广佛接壤地区社区女性甲状腺结节的临床特征及相关危险因素研究

来源 :广州医科大学 | 被引量 : 1次 | 上传用户:Ratawo
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1背景甲状腺结节[1-5](Thyroid nodule,TN)并非是一种独立疾病,而是甲状腺的一种局部组织病理表现形式,是由甲状腺组织内细胞异常增生所致的局限性肿块。TN具有多种表现形式,按肿块的质地分为实性、囊性或囊实性结节;按结节数量分为单发结节和多发结节;按性质分为良性结节和恶性结节(也称甲状腺癌(thyroid cancer,TC))。近年来,得益于社会经济的发展、人群健康意识提高和超声检查技术的进步,全球TN的检出率大幅提高,由原来触诊获得的3%-7%增加到超声检查获得的20%-76%,其中5%-15%的TN为恶性结节,且TC呈现年轻化的趋势[6]。TN特别是TC患病率呈整体上升趋势,但在地区分布上存在较大差异。2018年国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)发布的全球癌症统计报告显示[7],2018年全球男女合计TC发病56.7万例,粗发病率为7.4/10万,位居所有癌症发病的第九位,死亡病例为4.1万例。女性TC发病为43.6万例,粗发病率为11.5/10万,位居所有癌症发病的第五位。2014年报道的土耳其黑海西部地区TN患病率为56.6%[8],美国有研究报道[9],从1975年至2009年期间,TC的患病率增加了近3倍(4.9/10万~14.3/10万),且女性(6.5~21.4/10万)是男性的3倍多(3.1~6.9/10万)。2005-2014年我国TC发病率呈逐年上升趋势(4.30~12.29/10万),年度变化百分比为11%,且城市高于农村,女性(6.68~18.72/10万)高于男性(1.98~6.05/10万),但农村、男性发病率增长速度逐渐增大[10]。2016年北京[11]报道的TN患病率为49.0%,且女性患病率显著高于男性。可见,TN和TC危害日益严重,严重威胁着人们的健康,不同地区人群TN的患病率存在较大差异,且女性人群危害更大。目前TN的具体致病机制尚未阐明,但已明确它是由多种致病因素共同作用的结果,这可能部分解释不同地区TN患病率差异较大的原因。甲状腺是人体内分泌系统非常重要的腺体组织,是最大的内分泌腺,主要通过激素调控人体生长和生理功能。越来越多的研究表明,与TN的发生发展具有密切关系的激素为促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone,TSH)。TSH是由腺垂体分泌的激素,具有调节甲状腺细胞生长和分化,合成和分泌甲状腺激素(Thyroid hormone,TH)的重要生理功能。血清TSH的水平变化,可在一定程度上反映甲状腺功能状态[12]。TSH长期处于高水平时,可促进甲状腺细胞增生,导致TN甚至TC的发生。有研究发现[13,14],血清TSH升高与TC风险的增高密切相关,有望发挥预测因子的作用。碘是人体必需微量元素,主要存储于甲状腺组织中,是合成TH必不可少的原料。碘在甲状腺组织中有着重要的生理功能,当碘和TH缺乏时,TSH分泌代偿性增多,促进甲状腺细胞生长。提示,碘缺乏时,可能通过TSH影响甲状腺疾病的发生。我国几十年来实行全民食盐加碘运动,使大部分居民处于超碘水平,甲状腺疾病谱发生了改变。一般认为碘营养水平与甲状腺疾病呈“U”字型曲线关系,即碘摄入过低或过高,均可增加甲状腺疾病的风险[15,16]。但碘的摄入与TN的关系尚未明确,目前尚缺乏统一结论。田燕等研究认为[17],碘缺乏可使TN的患病率和及其体积增加,但杜丹等发现[18],碘摄入量的大小对TN患病率的影响无统计学差异。随着生活水平的提高,人们的饮食结构和生活方式发生了显著的变化,肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征(metabolic syndrome,MS)的患病率显著提高,这与TN有相同的流行趋势。MS与TN是否相关呢?目前,已有学者研究了两者的关系。Ayturk等发现[19],MS组的TN患病率显著高于非MS,两者具有相关关系。韩国的一项研究也发现[20],MS患者有更高的TN患病率,且MS组分的数量与TN呈正相关,组分越多,TN患病率越高。目前,关于睡眠模式对TN影响的报道较少,两者间的关系尚未明确。睡眠模式主要包括入睡时间推迟、昼夜节律紊乱和睡眠剥夺等形式,它们主要通过内分泌激素(TSH、胰岛素生长因子、生长激素和褪黑素等)的异常调节而发挥作用。有研究发现[21],延迟晚上上床睡眠时间,可提高TSH的分泌峰值,血清TSH水平显著提高。Luo等研究发现[22],睡眠时长不足,增高甲状腺癌患病风险,可能的原因是睡眠剥夺导致TSH水平升高和免疫应答受损,从而导致患癌风险增高。女性较男性有较高的TN(TC)发生率,可能与其生殖生育因素相关,如月经、绝经、妊娠和流产等,但尚无统一结论。法国的一项病例对照研究显示[23],月经初潮年龄较小和怀孕次数增加,与TC相关,可能是它的危险因素。但美国的一项队列研究发现[24],月经周期较长、月经初潮在年龄14岁以上,能增加TC的风险。许蕾蕾等研究发现[25],育龄期延长、绝经期延迟、怀孕和流产次数的增加有更高的TN检出率。有研究表明[26],孕期及生育期妇女有更高的TN患病率。此外,长期暴露于雌激素环境,可能增加甲状腺癌发生的风险,但TC的发生并不能归咎于单独的高雌激素水平[27]。目前关于TN的发生发展与女性发育和生殖因素方面的研究仍然有限,需进一步深入研究。里水镇位于广东省佛山市南海区(著名的“广东四小虎”之一)东北部,毗邻广州市,是佛山市与广州市链接的重要枢纽,其辖区面积为148.28平方公里,总人口435998人(2017年),辖区共有20个社区,组成16个村委会。里水镇经济实力强劲,位列全国综合实力千强镇第9名(2018年度),且先后获得国家卫生镇、全国文明村镇、国际安全社区等称号。该地居民生活水平较高,与广州差距不大,同时还保留着农业生产,工作压力相对较小,幸福指数较高,具有较好的先进社区代表性。本研究选择里水镇作为研究点,探索新经济形态下的先进社区TN的流行病学特点及其防控措施。目前,TN的致病机制尚未阐明,且其发病率日益增高,造成较大的社会经济和健康负担,面临的防控任务依然严峻。虽然TN影响因素的研究越来越多,但尚无统一明确的结论,不同地区TN的发病特点和危险因素差异较大,提示TN是多种因素共同作用的结果,不同地区有各自的特点。因此,探索研究TN的危险因素具有重要意义,探明不同地区TN的流行病学特征,有助于TN的精准防控。目前TN的人群研究多集中于医院体检人群和住院人群,社区人群的研究甚少,广东地区更罕见。探明社区TN的流行病学特点,具有重要的意义,可有助于指导地方制定有针对性的TN防治工作策略和措施,也可为TN病因研究积累基础数据。里水镇是中国先进村镇的代表,是研究新经济时代下的疾病谱特征的较好样本。此外,女性人群为TN的易感人群,相对男性有更高的患病率,应是关注的重点人群。同时为响应国家现行的“关爱妇女”政策,探索研究妇女TN患病情况和相关危险因素,可为保障妇女健康提供基础数据支撑。本研究拟分两部分对TN进行研究,第一部分主要分析广佛接壤区女性手术住院TN患者的结节特征与相关危险因素,第二部分着重调查分析社区健康人群妇女TN患病情况及其相关危险因素,以期了解社区女性TN的分布特征,为指导和制定社区TN的防控策略、措施提供数据支撑,进而为其他地区社区TN防控提供参考。2研究目的近年来,TN及TC发病率迅速上升,已成为常见的内分泌疾病,造成较大的疾病负担。女性人群是高危人群,相较男性有更高的患病率,危害更重。本研究拟通过收集广佛接壤地区基于社区女性TN患者的临床资料,以及根据甲状腺内分泌及调节因素设计社区女性TN流行病学病因调查相结合,探索社区女性TN的病因或相关危险因素,为制定有针对性的符合实际的社区女性TN防控措施提供数据与理论支撑,以期降低妇女TN患病率,提高一、二级预防效率,切实提高女性健康水平,保护妇女健康权益。同时,为有针对性地指导优化社区TN防治的卫生资源配置提供科学依据和参考。3研究方法本研究由两部分组成:第一部分,收集2018年1月至2019年12月期间某三级医院病案室和电子病历系统记录在册的广佛接壤区里水镇女性住院患者基本信息及详细病历资料,包括年龄、职业、文化程度、居住地、病理类型及生化检查结果等。将数据汇总整理,采用SPSS 20.0软件对TN患者各项指标进行回顾性描述统计分析。以TN患者为病例组,同时按照年龄、居住地和民族进行频数匹配,在医院内选择同期住院的里水镇女性非TN患者作为对照,进行病例对照研究。采用条件Logistic回归模型分析TN的临床特点和发病影响因素。第二部分进行社区流行病学调查,采用分层随机整群抽样方法,选取广佛接壤区里水镇的20个村居委的妇女为调查对象进行现场调查和甲状腺检查。用自制调查问卷进行问卷调查,以获取调查对象的一般人口学特征(年龄、文化程度、职业等)、生活方式(吸烟、饮酒、口味)、睡眠模式(入睡时点、睡眠时长)、月经及生殖情况(月经初潮年龄、绝经情况、怀孕次数、流产次数)以及疾病患病史等资料。同时采用触诊和高频超声检查对调查对象进行甲状腺检查,明确TN的患病情况。应用EpiData3.0软件编制数据库,对问卷进行双人双录入,excel 2007对数据进行整理,SPSS 20.0统计软件进行统计分析。整个研究过程中的各个阶段均实施了的严格质量控制措施,最大程度上确保研究数据真实可靠。本文的应用的统计方法主要包括:方差分析、卡方检验、Spearman相关分析和Logistic回归模型分析;检验水准α=0.05。4研究结果第一部分临床资料分析结果:4.1本研究共纳入社区女性TN住院患者104例进行分析,平均入院年龄为48.41±11.97岁,其中TC患者13例,恶性结节构成比为12.5%。进行年龄分层后,40-49岁组恶性结节构成比最高,为17.1%。差异无统计学意义。4.2 TN的临床病理特征分类以结节性甲状腺肿为主,占比70.19%,其次为乳头状甲状腺癌(10.58%),滤泡状甲状腺癌最低(1.92%)。TN的合并症状以合并增生和出血为主,分别为19.23%和18.27%。4.3临床良恶性TN患者的超声特征比较:结节回声信号类型分布存在差异,其中恶性结节组低回声信号者构成比为76.92%,而良性结节组仅为29.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。结节内血流信号分布也不同,恶性结节组结节内血流丰富者占比最高,为76.92%,而良性结节组占比仅为14.29%,两组差异显著(P<0.05)。logistic回归分析结果显示,结节内血流信号丰富是TN的危险因素(OR=14.540,95%CI:3.734~56.617,P<0.05)。4.4临床病例对照研究结果显示,文化程度、职业、甲状腺疾病史,血TSH、血肌酐和血红细胞含量在TN组和非TN组的分布上存在统计学差异(P<0.05)。二元logistic回归分析结果提示,文化程度、有甲状腺疾病史、血肌酐和血红细胞异常是TN的影响因素,其中回归分析结果显示中学文化程度TN患病风险是小学文化程度的2.95倍。第二部分社区调查结果:4.5社区调查中共有1597名调查对象进入研究,年龄为20-76岁,平均年龄为42.38±10.51岁,年龄多集中于30-39岁(38.63%)。文化程度以初中为主(38.95%),主要职业是农民者占多数(34.25%)。共检出甲状腺结节患者125例,检出率7.9%。甲状腺结节患者年龄范围为23-76岁,平均年龄为49.63±12.13岁。4.6人群甲状腺结节超声特征分析,甲状腺结节大小在年龄(?2=12.229)、文化程度(?2=15.940)、是否患有慢性炎症(?2=10.241)的分布上存在显著差异(P<0.05)。但以55岁为界将年龄分两层比较时,结节大小差异无统计学意义。4.7甲状腺结节检出率具有随着年龄的增加而增长,增高趋势有统计学意义(?2=105.640,P<0.001)。文化程度不同,TN检出率不同,其中小学/文盲文化程度检出率最高,差异有统计学意义(?2=35.000,P<0.001)。从事的职业不同,TN检出率不同,其中农民检出率最高,不同职业TN检出率存在显著差异(?2=13.952,P=0.007)。4.8饮食习惯不同,TN的检出率不同,其中口味适中者检出率最低,差异有统计学意义(?2=17.339,P<0.001)。4.9睡眠模式不同,TN检出率不同,是否晚上最佳睡眠时长(?2=13.387,P<0.01)、晚上入睡时间(?2=13.469,P=0.009),晚上睡眠时长(?2=16.813,P=0.002)检出率存在显著差异,其中非最佳睡眠时长、晚上入睡时间<9点、晚上睡眠时长>10小时,有更高的结节检出率。4.10生殖生育因素中是否绝经(?2=68.194,P<0.001),怀孕次数(?2=10.089,P=0.039)的TN检出率存在显著差异。疾病史中有无代谢综合征(?2=50.668,P<0.001)的TN检出率存在显著差异。4.11 Spearman相关分析结果显示,TN检出率与年龄(R=0.198,P<0.001)、文化程度(R=-0.092,P<0.001)、口味(R=0.059,P=0.019)、是否绝经(R=0.207,P<0.001)、怀孕次数(R=0.064,P=0.010)和有无代谢综合征(R=0.178,P<0.001)等因素存在弱相关关系,且与文化程度呈负相关关系。4.12二元logistic回归分析结果提示,年龄(相对于20-29岁组,60-75岁组OR=46.919,P<0.001)、口味(相对于口味适中组,口味偏淡组OR=3.316,P=0.002)、怀孕次数(相对于未怀孕者,怀孕3次者OR值最大,为0.225,P=0.006)和有无代谢综合征(OR=4.247,P<0.001)均有统计学意义。5研究结论5.1广佛接壤区社区女性TN住院患者中TC构成比为12.5%,提示TN有较高的恶性化风险。恶性TN的病理特征主要以乳头状甲状腺癌为主,良性结节主要以甲状腺肿为主;TC中检出低回声信号和结节内血流丰富的超声征像率更高,而结节内血流丰富信号是TC的危险因素。可为筛查防治工作中提供理论支持。5.2临床资料病例对照研究结果提示,文化程度、职业、甲状腺疾病史、血TSH、血肌酐和血红细胞是TN的影响因素,其中中学文化程度是危险因素。提示开展进一步相关研究的必要性。5.3广佛接壤区社区健康女性TN总检出率为7.9%,40岁以上人群的检出率明显增高,且随年龄的增加而增高趋势。应把40岁以上妇女作为TN防控的重点人群,加强TC筛查防治工作。5.4生活方式(口味)、月经及生育史(怀孕次数)、睡眠模式(迟睡、睡眠时长)和疾病史(代谢综合征)是TN的影响因素,其中年龄、口味偏淡、怀孕3次及以上和有代谢综合征是TN的危险因素。应该加强相应高危人群的监控和防治宣教,以利于TN的一、二级预防。
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