研究背景与目的术后疼痛以急性疼痛为主,对术后急性疼痛的恰当管理不仅能提高患者对医生的满意度,而且对患者的预后具有重要意义。相反,控制不当的术后急性疼痛可能发展为慢性疼痛,影响术后呼吸系统、循环系统等多脏器功能的恢复,给围手术期治疗带来困难。术后疼痛的发生机制,一方面是由于外科手术过程产生对组织细胞的伤害性刺激,导致损伤组织释放大量炎性致痛物质,引发组织水肿等炎性反应,另一方面一系列的伤害性刺激导致神经细胞敏感性增高,对疼痛刺激的反应强度增加,引起痛阈的下降。病人静脉自控镇痛术(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)是目前使用最为广泛的方法之一,但单纯的静脉自控镇痛对于部分剧烈疼痛的患者的管理仍不足够。这时多模式的术后镇痛以及围术期神经阻滞是个不错的选择。其中椎旁神经阻滞(paravertebral block, PVB)因能为胸部、腹部及盆腔手术患者提供良好的镇痛,在临床工作中得到广泛的研究及应用,比如胸段椎旁神经阻滞(TPVB),可用于包括乳腺手术、心脏手术、胸科手术等的胸部手术及上腹部手术的围术期麻醉镇痛,除此之外,还可用于慢性胸壁疼痛、脊神经根炎性疼痛以及癌痛的治疗。有研究表明围术期运用胸椎旁神经阻滞可降低术后急性疼痛发生率同时也可减少术后一年内慢性疼痛的发生。胸椎旁间隙由脊柱和胸膜壁层之间的疏松结缔组织构成,通过椎间孔与硬膜外间隙相通。在某一椎旁间隙注入的局麻药很容易扩散至相邻的椎旁间隙,产生多个节段的麻醉范围。脊神经根经椎间孔出来在椎旁间隙内走行于胸椎横突的前下方,其前方为胸膜和肺脏,因此椎体横突是进行PVB的重要解剖标志。多个回顾性研究发现：胸椎旁神经阻滞可提供与硬膜外阻滞相当的镇痛疗效,而且相比之下可维持更好的氧合通气指标,并降低低血压、尿潴留等相关并发症的发生率。实施胸椎旁神经阻滞传统的方法仍以人体的解剖标志进行穿刺定位,运用阻力消失法或压力监测定位法判断穿刺针是否到位,成功率较低,且易损伤神经、血管,引起严重的并发症。近年来,随着超声技术的迅猛发展,借助超声技术实施神经阻滞已成为临床应用的热点,与其他影像技术相比,超声具有无X射线暴露、轻便、快捷、准确等优点。要获得良好的神经超声图像,一方面,应使用高频率超声探头。高频探头的分辨率高但穿透性差,低频探头的穿透性好但分辨率低,需要根据神经阻滞的部位和患者的体型选择不同频率(5-14 MHz)的探头,大部分神经阻滞一般选用5-10MHz的探头就能取得良好的分辨率和穿透性。另一方面,要求神经纤维的解剖位置相对表浅。使用传统方法实施PVB存在气胸、全脊麻、局麻药中毒、神经损伤等并发症,且研究表明对于解剖标志不清或变异的病人神经阻滞失败率可高达20%。超声技术的可视化、实时化能在很大程度上降低并发症的发生率,提高穿刺的成功率。PVB的临床应用范围广泛,尤其是关于PVB在胸部各类手术中的应用的研究较多。近期多项研究结果均显示,PVB与硬膜外阻滞的围术期镇痛效果基本相当,而且血流动力学更为稳定,与PCIA相比镇痛效果更好。然而,PVB在后腹腔镜肾脏手术中的应用研究却很少,这类手术患者往往伴随着手术切口带来的剧烈的术后疼痛,加上CO2气腹牵拉腹肌及膈肌引起疼痛,以及CO2吸收后的高碳酸血症间接引起儿茶酚胺等神经内分泌激素释放增加,增强应急反应。近来,有文章指出PVB为开放性肾切除手术患者提供安全有效的围术期术后镇痛,但尚未作随机对照实验,亦未出现在后腹腔镜手术中应用的研究。本研究通过与安慰剂对照,比较围术期阿片类药物用量、VAS疼痛评分、应急反应、血流动力学指标及不良事件发生率,结合术者及患者的镇痛满意度评分,评估椎旁神经阻滞用于单侧后腹腔镜肾脏手术术中及术后的镇痛效果,研究复合麻醉对于此类手术术中应急反应的影响。[资料和方法]1.研究对象入选标准、排除标准和剔除标准病例入选标准：①患者年龄18-75岁。②18<BMI<28kg/m2。③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。④无严重视觉、听觉障碍,能阅读文字。排除标准：①有严重心、肝、肺、肾功能不全疾患,术后需进ICU继续治疗者。②凝血功能异常。③有麻醉药物过敏史。④有长期饮酒、慢性疼痛或长期服用精神类药物病史。⑤穿刺部位有瘢痕、感染、肿瘤。⑥有恶性高热病史或家族史。⑦不能配合随访或依从性差者。⑧孕妇及哺乳期妇女。剔除标准：已入组病例但符合以下条件之一者,应予剔除：①误诊②符合排除标准③患者严重违反试验方案而影响研究的观察④丢失或无法获得重要的数据⑤研究者判定继续这项研究对患者的健康不利⑥受试者可以以任何理由退出。2.研究对象及分组选择本院2014年6月至2015年10月择期行后腹腔镜肾脏手术患者60例(ASAI-II级)进行研究。其中男性32例,女性28例,年龄25-75岁,体重指数19-28 kg/m2。随机化分组方法：使用SPSS 13.0统计软件产生随机数,然后按1：1：1的比例(每组20例)随机分为罗哌卡因阻滞复合全麻组(A组)、罗哌卡因+吗啡阻滞复合全麻组(B组)及安慰剂对照组(C组)。三组患者术后均采用相同方案的静脉自控镇痛(PCIA)。3.设盲及揭盲设盲：双盲设计,所有用于神经阻滞的药物均为无色无味的透明液体,受试者及观察者均未告知分组情况,消除了来自受试者和观察者的主观偏见。揭盲：拟进行两次揭盲,数据锁定后由保存盲底的工作人员进行第一次揭盲,此次揭盲列出每个受试者所属的处理组别(如A组、B组或C组)而并不标明哪一个为试验组或安慰剂组,当统计分析结束后,写出统计分析结果后进行第二次揭盲,揭盲分别标明A、B、C组中哪一组为罗哌卡因阻滞复合全麻组,哪一组为罗哌卡因+吗啡阻滞复合全麻组或安慰剂对照组。4.方法所有患者术前禁食水8小时,均未给予术前用药,入手术室后常规建立外周静脉通道,输注复方氯化钠溶液,以8ml/kg/h速度滴注补充禁食水所致的体液丢失。连接多功能心电监护仪监测心率(HR)、无创血压(BP)、心电图(ECG)及脉氧饱和度(SPO2)。在1%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管术,监测连续有创动脉压,并连接Vigileo持续心排量监护仪。三组患者均采用全身麻醉,全麻诱导前在超声引导下实施患侧椎旁间隙穿刺。先确定穿刺部位的胸椎棘突(T9及T11双穿刺点),消毒后以1%利多卡因充分局部浸润麻醉。用10厘米长7号腰椎穿刺针从超声探头外侧端进针,沿椎板外侧缘进针刺破横突间韧带进入胸椎旁间隙,将针尖置入预期位置后,回抽无血或脑脊液,即可缓慢注射药液,注射15-20min后确认平面,确定阻滞效果。阻滞完成后20min开始全麻诱导：静脉注射丙泊酚1.5-2.5mg/kg、芬太尼2-4ug/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导,待患者睫毛反射消失后进行面罩给氧辅助呼吸,3-5min后行气管插管,接麻醉机行机械通气,术中根据需要调节潮气量,吸呼比,呼吸频率,维持ETC02于35-45 mmHg左右。术中以七氟烷吸入,及瑞芬太尼静脉持续泵注维持麻醉深度,按需间断静注罗库溴铵维持肌松。手术结束立即停止吸入七氟烷及停止泵注瑞芬太尼,并调大氧流量,连接静脉自控镇痛泵。待自主呼吸恢复后,均给予阿托品及新斯的明拮抗肌松药的残余作用,VT>6 ml/kg后拔除气管导管。5.观察指标记录术中瑞芬太尼总使用量以及术后1h、6h、12h、24h和48h吗啡累积用量。术中记录患者入手术室后静息时(TO)、椎旁给药15min后(T1)、手术开始后15min(T2)、30min(T3)、1h(T4)及手术结束时(T5)的SBP、MAP、HR、PETCO2、 CI、CO及SVV值；记录术中血管活性药物使用量及次数；术后1h、6h、12h、24h、48h监测MAP、HR、SPO2。分别于切皮前30min及切皮后30min从桡动脉抽取动脉血lml行血气分析监测,测定血糖及乳酸值。根据视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)进行疼痛评估,要求患者完全清醒,分别在安静时和咳嗽时评分,在术后1h、6h、12h、24h、48h进行。0分：无痛；1～2分：偶有轻微疼痛；3～4分：常有轻微疼痛；5～6分：偶有明显疼痛但可忍受；7～8分：经常有明显疼痛但仍可忍受；9～10分：疼痛难忍,需注射止痛药物。VAS>5分时按自控镇痛泵bolus一次。记录在PACU停留的时间、镇痛持续时间以及术后住院时间。由手术医生及患者进行镇痛满意度评分,为0～10分,0分为不满意,10分为非常满意。记录三组患者不良事件发生率。6.统计分析应用SPSS13.0统计软件处理数据。数据以均数±标准差(x±s)表示,计量资料组间比较分别采用完全随机设计资料的方差分析(One-Way ANOVA),配伍组设计资料的方差分析(Two-Way ANOVA),拉丁方设计资料的方差分析(There-Way ANOVA)和t检验,多重比较采用LSD(方差齐)或Dunnett’s T3(方差不齐),率的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。[结果]1.一般情况比较：三组年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.术中瑞芬太尼用量比较：三组术中瑞芬太尼用量有统计学差异(P<0.05)。与C组(1310.0±240.39ug)相比,A组(441.5±204.77ug)和B组(344.0±191.46ug)均明显减少(P<0.001),而A组和B组间的差异无统计学意义(P=0.154)。术后吗啡累积用量比较：在术后1h、6h、12h、24h及48h的吗啡累积量,与C组(0.85±0.81mg,3.60±1.19mg,5.80±1.48mg,7.10±1.29mg,7.25±1.55mg)相比,A组(0.10±0.45mg,0.65±0.49mg,2.00±0.86mg,3.40±1.67mg,3.50±1.67mg)和B组(0.00±0.00mg,0.25±0.44mg,0.60±0.88mg,1.00±1.17mg,1.00±1.17mg)均明显减少(P<0.001),而A组高于B组,尤其是术后12h、24h及48h差异更为明显(P<0.001)。3.术中血流动力学指标比较：与C组相比,A组和B组术中的SBP、MAP及HR在T2、T3、T4、T5等时间点差异有统计学意义(P<0.05),而PETCO2、 CI、CO及SVV等指标无统计学差异(P>0.05)。在血管活性药物使用方面,A组阿托品共使用3次(合计0.9mg),麻黄碱共使用4次(合计24mg)；B组阿托品共使用2次(合计0.6mg),麻黄碱共使用3次(合计18mg)；C组阿托品共使用3次(合计0.9mg),麻黄碱共使用3次(合计18mg),三组间无统计学差异(P>0.05)。术后血流动力学指标比较：三组间的MAP差异有统计学意义(F=18.065,P<0.001),术后1h、6h、12h、24h及48h间的差异无统计学意义(F=2.144,P=0.075)。三组间的HR差异无统计学意义(F=2.203,P=0.112),但术后不同时间点的差异有统计学意义(F=3.041,P=0.018),尤其是术后12及24h的心率较其他时间点快。三组术后不同时间点的SPO2差异无统计学意义(P>0.05)。4.切皮前后30min乳酸及血糖值比较：切皮前后三组间的乳酸值无统计学差异(组间F=0.053,P=0.948)。但三组间的血糖值在切皮前后有统计学差异(F=3.109,P=0.048),切皮后高于切皮前。5.术后VAS评分：在术后1h、6h、12h、24h及48h,三组间VAS评分无论在安静状态,还是在咳嗽状态下差异均有统计学意义(P<0.001)。在安静状态下,与C组(4.20±1.67,4.85±0.99,5.20±1.06,0.90±0.85,0.65±0.93)相比,A组(0.10±0.31,0.65±0.67,1.80±1.01,1.00±0.79,0.40±0.68)和B组(0.00±0.00,0.35±0.59,1.75±0.97,0.75±0.72,0.30±0.57)均明显减少：在咳嗽状态下,与C组(5.65±1.93,6.75±1.37,7.30±1.03,3.35±1.23,1.50±1.61)相比,A组(0.18±0.79,2.65±1.42,4.45±1.28,3.10±0.97,1.30±1.26)和B组(0.10±0.31,1.25±1.52,3.70±1.34,2.50±1.57,1.25±1.25)也明显减少。6.其他观察指标比较：三组间在PACU停留时间及术后住院时间上有统计学差异(P<0.05),C组明显多于A组和B组,A组和B组间差异无统计学意义(P>0.05)；B组的镇痛持续时间明显长于A组,差异具有统计学意义(t=-5.056,P<0.001)。在镇痛满意度评分方面,三组间患者评分存在统计学差异(P<0.05),且A组和B组的评分均高于C组,而A、B两组间差异无有统计学意义(P=0.573)；三组间术者评分无统计学差异(P=0.343)。7.不良事件比较：阻滞不全、损伤血管、气胸、全脊麻、局麻药中毒、神经损伤等并发症以及术后恶心、呕吐、寒战、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒、皮疹等不良反应的发生率,三组之间无统计学差异(P>0.05)。[结论]1.椎旁神经阻滞复合全身麻醉,可有效减少围术期镇痛药物用量,使围术期血流动力学更为稳定。2.椎旁神经阻滞复合全身麻醉,可缓解术中应急反应,降低术后疼痛,有利于术后恢复。因此,超声引导下椎旁神经阻滞复合全身麻醉,可作为后腹腔镜肾脏手术麻醉安全有效的方案。