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自1888年德国外科医生Langenbuch成功完成世界首例择期肝脏切除术以来,肝脏外科取得了飞速发展。特别是20世纪50年代后肝脏解剖出现了Hjortsjo分段法、Healey动脉/胆管分段法、Couinaud门静脉/肝静脉分段法等十几种肝脏解剖分段法后肝脏外科更是一日千里。进入21世纪,精准肝切除成为一种全新的肝脏外科理论和技术体系,对本来就相对复杂的肝脏解剖提出了更加详细精准的要求。且原来以肝内Glisson鞘各组成部分为基础的分段方法存在诸多争议,即使是应用最为广泛的lealey动脉/胆管分段法和Couinaud门静脉/肝静脉分段法在认识上至今都尚未得到完全的统一,同时随着研究肝脏解剖的技术(例如影像学、虚拟数字化技术等)的不断发展,对肝脏分叶、分段解剖及其应用的认识仍在不断更新,发现原有的肝脏解剖分段法亦存在着诸多矛盾。肝内Glisson鞘作为一个由鞘膜所包裹的总体,在临床实施外科手术时很少将其内部肝门静脉、动脉、胆管三个组成部分单独处理。日本Takasaki K教授改变传统观念,将肝脏大体解剖以Glisson鞘二级分支为基础分为左、中、右大致均等的三部分(各占30%)和尾状叶,并由此提出了"Glisson蒂横断式肝切除术”的理论和技术,使肝脏区域性血流控制和解剖性病灶切除技术水平得到了很大的提升。然而,Takasaki K的"Glisson蒂横断式肝切除术”技术理论体系对肝脏解剖的认识也停留在了二级Glisson鞘,并未对进一步深入研究,使临床实施以Glisson鞘为基础的精准"Glisson蒂横断式肝切除术”缺乏解剖学的理论基础。本研究拟回顾既往的肝脏分段法,深入的了解各种分段法的特点,从解剖学角度观察肝内Glisson鞘的三级分支结构、分布规律及走形特点,同时结合肝脏的比较解剖、胚胎解剖及影像解剖学,为实施“精准Glisson蒂横断式肝切除术”提供肝脏解剖学依据。材料和方法1、标本获取与制作随机选用肉眼观察无病变经10%福尔马林固定的成人尸体肝脏标本20例(标本来自昆明医科大学人体解剖教研室),性别不拘。使用雕刻刀通过人工雕琢的方法,分别从脏面和膈面镂空肝脏,去除肝内Glisson系统四级以上分支,充分显示肝脏肝内Glisson系统。使用马利牌颜料,通过水笔将不同颜色的颜料涂染在不同的解剖区域,将Couniaud八段的Ⅱ、Ⅵ段Glisson系统染成紫色,Ⅲ、Ⅶ段Glisson系统染成白色,Ⅳ段染成绿色,右前叶Glisson系统染成红色,右后Glisson系统主干染成黑色,第一肝门区域染成黄色,肝静脉染成蓝色。2、测量用游标卡尺、不锈钢尺、圆规、量角器等测量20例尸肝标本肝内Glisson系统的各项指标：肝内各Glisson系统的走行形式、空间解剖位置、三级分支的数目及分布范围。3、统计学分析所得数据均采用SPSS13.0软件进行处理,计量资料结果以“均数±标准差(x士S)”表示。4、理论阐述、论证与实践根据肝内Glisson系统的形态学观察结果,同时结合肝脏胚胎发育与动物比较解剖学的知识,从实体解剖、胚胎解剖、比较解剖的角度论证肝脏分为左、中、右三叶的合理性及阐述肝脏实际是一以中叶Glisson主干为轴心的对称性器官。根据肝内Glisson系统的解剖学观察结果,行Kelly钳钳夹法下的精准Glisson蒂横断式肝切除术。结果(1)肝右前叶Glisson系统的解剖学研究结果：G右总(the Glisson pedicle of right trunk, GRT)分出G右后(the Glisson pedicle of right posterior, GRP)与G右前(the Glisson pedicle of right anterior, GRA)的二支型占95%,GRT分出GRA与G6、G7的三支型占5%。GRT长(2.36±0.56)cm,GRA长(2.61±0.72)cm。GRA根部距肝脏面的深度(1.99±0.43)cm,GRA末端距膈面的深度(4.84±1.95) cm, GRA主干与MHV主干的最短距离(1.61±0.90)cm,GRA主干与RHV主干的最短距离(1.89±0.80) cm, GRA主干与MHV主干的夹角(74.4±16.8)。,GRA主干与RHV主干的夹角(73.1±19.6)。。右前叶Glisson系统的主干末端呈Couinauld型占20%,竜崇正型占65%,复合型占15%；三级分支数目呈2-6支不等。(2)肝右后叶Glisson系统的解剖学研究结果：右后支Glisson鞘存在共干和无共干的分别占95%与5%,GRP /GRA的夹角为81.4±13.8。；30%的右后支Glisson鞘呈Y型或V型,Y型中G6/G7的夹角为71。±3.92。；70%右后支Glisson鞘主干呈C型,辐射状三级分支数目为3-8支不等。(3)肝内Glisson系统解剖的对称性研究结果：G左(The left Glisson system, GL)与G主(Glisson pedicle trunk, GT)的夹角为76.7±17.36。,G右(Theright Glisson system,GR)与G主的夹角为81.4±13.8。；GL主干的长度为3.1±0.76cm, G中 (The middle Glisson system, GM)主干的长度为2.61.±0.72cm,GR主干的长度为1..5±0.50cm；左叶Glisson系统主干呈弓状走行,辐射状三级分支数目为2-8支不等；中叶Glisson系统主干为Glisson系统主干的延续,三级分支数目为2-6支不等；30%的右叶Glisson系统主干呈Y型或V型；70%右叶Glisson系统主干里C型,辐射状三级分支数目为3-8支不等。(4)根据肝内Glisson系统的解剖学观察结果,成功实施Kelly钳钳夹法下精准Glisson蒂横断式肝切除术19例,术中无肝蒂Glisson鞘内管道损伤。手术时间平均4.6(3.2-6.5)h,术中平均失血量440(150-800)ml。术中、术后未出现严重手术并发症和死亡病例,均痊愈出院。结论(1)肝脏左叶、右前叶、右后叶Glisson系统走形存在着明显的个体差异,其三级分支分布情况不完全符合Couinaud八段的描述。在实施肝切除术之前应详细了解其肝内Glisson系统的解剖特点,设计合理的手本方案,有助于降低手术风险,减少术后并发症。(2)以肝内Glisson系统的3大二级分支将肝脏分为左、中、右三叶,从形态学、胚胎发育和比较解剖学的角度来说不仅是合理的,同时也论证了肝脏实际是一以中叶Glisson主干为轴心的对称性器官。(3)根据肝内Glisson系统的解剖学观察结果,基于肝脏解剖学新的认识,实施Kelly钳钳夹法下的精准Glisson蒂横断式肝切除术的,其操作精细、精准、经济、简单、快速、安全、便于实施,在缺少CUSA等先进设备条件的基层医院,值得普遍推广应用。因此,肝内外解剖结构复杂,理解肝脏的解剖结构,特别是Glisson系统的走形及分布规律是肝脏外科手术能否实施的基础。