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背景和目的
脊柱侧凸矫形术的原则是最大限度地矫正畸形和恢复功能,但手术造成的脊柱曲度改变可能会导致脊髓缺血、坏死甚至造成机体截瘫或死亡,研究证明术中若发现及时、治疗合理,脊髓功能可以完全恢复,术中脊髓功能监测变得尤为重要。
唤醒试验是通过脊柱手术中短时唤醒病人观察其自主运动来判断脊髓功能完整性的“金标准”。由于唤醒时间受很多不确定因素影响,可控性难以保证,唤醒时间延长会造成手术时间延长、术中出血量增加等。
本研究在监测麻醉深度和镇静水平的脑电双频指数(Bispectral index,BIS)及四个成串刺激(The train-of-four ratio,TOF)肌松监测仪的指导下,采用全凭静脉快通道麻醉方法和自创气管导管固定技术应用于脊柱侧凸矫形术,同时采用短效镇静药物依托咪酯替代中效的咪达唑仑麻醉诱导和唤醒试验后的快速入睡,对比观察唤醒时间及围诱导期、围唤醒期病人血流动力学的变化,探讨其对唤醒时间的影响；通过动物实验结合免疫组化技术动态观察测我国自主研发的新型抗胆碱药物盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响；探讨盐酸戊乙奎醚是否对损伤脊髓的修复有促进作用。全部研究由以下三部分组成。
第一部分快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间的影响
一、不同快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间的影响
目的:探讨短效镇静药依托咪酯替代咪达唑仑用于快通道麻醉对脊柱矫形术围麻醉诱导期和围唤醒期血流动力学的影响,及对术中唤醒时间和质量的影响,优化麻醉方案和唤醒技术。
方法：择期行脊柱侧凸后路矫形手术的患者60例,ASAI-Ⅱ级,年龄12-18岁。将患者随机分为两组,E组(依托咪酯组,n=30)和M组(咪达唑仑组,n=30)。两组在行异丙酚(效应室靶浓度3μg/ml)和瑞芬太尼(3 ng/ml)靶控输注的同时,E组静脉推注舒芬太尼0.7μg/ml、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg气管内插管机械通气；M组静脉推注舒芬太尼0.7μg/ml、咪达唑仑0.04mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、气管内插管机械通气。记录唤醒时间、唤醒质量及唤醒期间血流动力学变化。
结果：E组围诱导期血流动力学基本稳定,诱导后MAP稍下降(P>0.05),而M组诱导后MAP比诱导前明显下降(P<0.05),HR此诱导前增快(P<0.05)。M组唤醒时间为18.13±2.3min,明显长于E组(P<0.05),唤醒时BIS值差异无统计学意义。E组围唤醒期MAP的变化不大(P>0.05),T2时的HR有所增加(P<0.05)。M组重新入睡即刻MAP明显降低(P<0.05),HR有所增加(P<0.05)。60例病人唤醒试验均成功实施,差异无统计学意义。围唤醒期两组均能按指令配合。E组术中的血流动力学稳定,不良事件发生率明显低于M组(P<0.05)。
小结:依托咪酯全凭快通道静脉麻醉方法唤醒时间短,唤醒质量良好,对围术期血流动力学影响小,有利于脊柱侧凸矫形术中脊髓功能的保护。
二、BIS及TOF监测应用于快通道麻醉对唤醒时间的影响
目的:探讨BIS及TOF肌松监测技术指导快通道麻醉对脊柱侧凸矫正术中唤醒时间的影响。
方法：40例行脊柱侧凸矫正手术的患者随机分为两组,A组(联合监测组,n=20),B组(常规麻醉组,n=20)。观察BIS及TOF监测下的全凭静脉快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间和质量的影响。
结果：B组唤醒时间为12.3±3.3min,明显长于A组(P<0.05)。
小结:BIS镇静深度监测联合TOF肌松监测应用于需术中唤醒的脊柱侧凸矫形术唤醒时间短、唤醒质量好,有利于术中脊髓功能的监测。
三、术中唤醒与术中知晓的辨析
目的:探讨经历术中唤醒病人术后出现的外显记忆与术中知晓的临床表现及产生因为。
方法：在术后随访的大量工作中收集术中知晓病人和出现外显记忆的脊柱侧凸矫形术后病人各10例,进行以问卷和提问方式的不良反应的调查。
结果：术中知晓病人10例均为成人。10例(100％)抱怨强烈,其中1例(10％)出现恐手术及医院症。
术中唤醒外显记忆的10例均为成人,能模糊回忆起唤醒期间的指令和不适,但能够理解,没有抱怨。
小结:术中知晓和术中唤醒外显记忆有着本质性的区别,但均要尽量预防。
第二部分自创气管导管固定技术在脊柱侧凸矫形术及唤醒试验中的应用
目的:探讨自创气管导管固定技术在俯卧位脊柱侧凸矫形术麻醉中应用的可行性和效果。
方法：择期脊柱侧凸矫形术60(男23,女37)例,年龄14～18岁。体质量30～65kg。ASAⅠ～Ⅱ,心、肝、肾功能无异常。随机分为两组,导管固定组(A组,n=30)及常规方法组(B组,n=30)。A组当加强钢丝气管导管插管成功后,将导管放置于病人口正中,用食指推开舌体,用医用无菌绷带围绕气管导管进行填塞至门齿内侧,留出3-5cm长度的绷带于口外,调节气管导管深度至双肺呼吸音对称后填充套囊,用两条长15cm,宽1.2cm的医用胶布在导管上交叉固定于两侧腮部、下颌后,3L输液贴膜穿过气管导管后连同医用胶布一起固定于口部周围。B组常规固定导管。
结果：A组胶带干燥且固定良好,而B组浸湿并松动。A组导管固定后在口内笔直无弯曲,头位改变移动度8±3mm。B组在口内有弯曲,移动度26±4mm。
小结:经临床实践显示自创气管导管固定技术有效、安全且操作简单价廉,适于临床推广使用。
第三部分盐酸戊乙奎醚对大鼠急性脊髓损伤修复的影响
背景:近年来神经干细胞(neural stem cells,NSC)的发现为急性脊髓损伤(Acute Spinal Cord Injury,ASCI)神经功能的修复提供了新的思路。神经干细胞治疗主要有外源性神经干细胞移植和内源性神经干细胞自我修复。移植外源性神经干细胞一直面临着诸多难题,激活内源性神经干细胞的“补充治疗”策略成为近年研究热点。
目的:通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,探讨盐酸戊乙奎醚对损伤脊髓修复的影响。
方法：选用健康成年雄性SD大鼠90只分为3组,A组:长托宁治疗组(n=40),从造模后1h开始,经腹腔注射长托宁0.3mg/kg/d,直至取材；B组:单纯损伤组(n=40),单纯损伤组同法给予等量生理盐水；C组:正常对照组(n=10),不作任何处理。
单纯损伤组、盐酸戊乙奎醚治疗组大鼠采用改良 Allens重物坠落法在T10段制作急性脊髓损伤模型。从造模后1h开始,盐酸戊乙奎醚治疗组经腹腔注射盐酸戊乙奎醚0.3mg/kg/d,直至取材:单纯损伤组同法给予等量生理盐水；正常对照组不作任何处理。各组取材前24 h腹腔注射10％Brdu溶液(50 mg/kg/次)标记增殖干细胞。以损伤区为中心取大鼠脊髓5cm制成石蜡切片,H&E染色或尼氏染色观察神经元形态,Brdu、nestin免疫组化染色,计算阳性细胞数。
结果：正常对照组脊髓中央管周围及外膜可见少量Brdu阳性细胞。单纯损伤组造模后24 h即可见大量Brdu阳性细胞,1周达到高峰,2周后开始明显减少,4周时仅见少量Brdu阳性细胞。与单纯损伤组比较,24 h时盐酸戊乙奎醚治疗组Brdu阳性细胞无显著性差异,1周时Brdu阳性细胞数明显增多(P<0.05),至2周时仍处于较高水平,4周时仍有大量Brdu阳性细胞表达。
小结:通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,实验结果显示:盐酸戊乙奎醚促进了损伤脊髓神经干细胞的增殖,提示盐酸戊乙奎醚能够增强脊髓损伤后自体的修复功能。
1.以临床病例为观察对象,应用BIS及TOF肌松监测技术指导全凭静脉快通道麻醉用药,同时采用短效镇静药物依托咪酯替代中效的咪达唑仑麻醉诱导和唤醒试验后的快速入睡,对比观察唤醒时间及围诱导期、围唤醒期病人血流动力学的变化,结果显示唤醒时间缩短,唤醒质量提高,围诱导期及围唤醒期病人血流动力学稳定。
2.根据临床工作中发现的潜在危险,采用自创气管导管固定技术防止脊柱手术中体位改变和术中唤醒造成的气管导管脱出,提高麻醉安全性。
3.通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,探讨盐酸戊乙奎醚对损伤脊髓修复的影响,实验结果显示:盐酸戊乙奎醚促进了损伤脊髓神经干细胞的增殖,提示盐酸戊乙奎醚对急性脊髓损伤的修复有促进作用。
脊柱侧凸矫形术的原则是最大限度地矫正畸形和恢复功能,但手术造成的脊柱曲度改变可能会导致脊髓缺血、坏死甚至造成机体截瘫或死亡,研究证明术中若发现及时、治疗合理,脊髓功能可以完全恢复,术中脊髓功能监测变得尤为重要。
唤醒试验是通过脊柱手术中短时唤醒病人观察其自主运动来判断脊髓功能完整性的“金标准”。由于唤醒时间受很多不确定因素影响,可控性难以保证,唤醒时间延长会造成手术时间延长、术中出血量增加等。
本研究在监测麻醉深度和镇静水平的脑电双频指数(Bispectral index,BIS)及四个成串刺激(The train-of-four ratio,TOF)肌松监测仪的指导下,采用全凭静脉快通道麻醉方法和自创气管导管固定技术应用于脊柱侧凸矫形术,同时采用短效镇静药物依托咪酯替代中效的咪达唑仑麻醉诱导和唤醒试验后的快速入睡,对比观察唤醒时间及围诱导期、围唤醒期病人血流动力学的变化,探讨其对唤醒时间的影响；通过动物实验结合免疫组化技术动态观察测我国自主研发的新型抗胆碱药物盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响；探讨盐酸戊乙奎醚是否对损伤脊髓的修复有促进作用。全部研究由以下三部分组成。
第一部分快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间的影响
一、不同快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间的影响
目的:探讨短效镇静药依托咪酯替代咪达唑仑用于快通道麻醉对脊柱矫形术围麻醉诱导期和围唤醒期血流动力学的影响,及对术中唤醒时间和质量的影响,优化麻醉方案和唤醒技术。
方法：择期行脊柱侧凸后路矫形手术的患者60例,ASAI-Ⅱ级,年龄12-18岁。将患者随机分为两组,E组(依托咪酯组,n=30)和M组(咪达唑仑组,n=30)。两组在行异丙酚(效应室靶浓度3μg/ml)和瑞芬太尼(3 ng/ml)靶控输注的同时,E组静脉推注舒芬太尼0.7μg/ml、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg气管内插管机械通气；M组静脉推注舒芬太尼0.7μg/ml、咪达唑仑0.04mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg、气管内插管机械通气。记录唤醒时间、唤醒质量及唤醒期间血流动力学变化。
结果：E组围诱导期血流动力学基本稳定,诱导后MAP稍下降(P>0.05),而M组诱导后MAP比诱导前明显下降(P<0.05),HR此诱导前增快(P<0.05)。M组唤醒时间为18.13±2.3min,明显长于E组(P<0.05),唤醒时BIS值差异无统计学意义。E组围唤醒期MAP的变化不大(P>0.05),T2时的HR有所增加(P<0.05)。M组重新入睡即刻MAP明显降低(P<0.05),HR有所增加(P<0.05)。60例病人唤醒试验均成功实施,差异无统计学意义。围唤醒期两组均能按指令配合。E组术中的血流动力学稳定,不良事件发生率明显低于M组(P<0.05)。
小结:依托咪酯全凭快通道静脉麻醉方法唤醒时间短,唤醒质量良好,对围术期血流动力学影响小,有利于脊柱侧凸矫形术中脊髓功能的保护。
二、BIS及TOF监测应用于快通道麻醉对唤醒时间的影响
目的:探讨BIS及TOF肌松监测技术指导快通道麻醉对脊柱侧凸矫正术中唤醒时间的影响。
方法：40例行脊柱侧凸矫正手术的患者随机分为两组,A组(联合监测组,n=20),B组(常规麻醉组,n=20)。观察BIS及TOF监测下的全凭静脉快通道麻醉对脊柱矫形术中唤醒时间和质量的影响。
结果：B组唤醒时间为12.3±3.3min,明显长于A组(P<0.05)。
小结:BIS镇静深度监测联合TOF肌松监测应用于需术中唤醒的脊柱侧凸矫形术唤醒时间短、唤醒质量好,有利于术中脊髓功能的监测。
三、术中唤醒与术中知晓的辨析
目的:探讨经历术中唤醒病人术后出现的外显记忆与术中知晓的临床表现及产生因为。
方法：在术后随访的大量工作中收集术中知晓病人和出现外显记忆的脊柱侧凸矫形术后病人各10例,进行以问卷和提问方式的不良反应的调查。
结果：术中知晓病人10例均为成人。10例(100％)抱怨强烈,其中1例(10％)出现恐手术及医院症。
术中唤醒外显记忆的10例均为成人,能模糊回忆起唤醒期间的指令和不适,但能够理解,没有抱怨。
小结:术中知晓和术中唤醒外显记忆有着本质性的区别,但均要尽量预防。
第二部分自创气管导管固定技术在脊柱侧凸矫形术及唤醒试验中的应用
目的:探讨自创气管导管固定技术在俯卧位脊柱侧凸矫形术麻醉中应用的可行性和效果。
方法：择期脊柱侧凸矫形术60(男23,女37)例,年龄14～18岁。体质量30～65kg。ASAⅠ～Ⅱ,心、肝、肾功能无异常。随机分为两组,导管固定组(A组,n=30)及常规方法组(B组,n=30)。A组当加强钢丝气管导管插管成功后,将导管放置于病人口正中,用食指推开舌体,用医用无菌绷带围绕气管导管进行填塞至门齿内侧,留出3-5cm长度的绷带于口外,调节气管导管深度至双肺呼吸音对称后填充套囊,用两条长15cm,宽1.2cm的医用胶布在导管上交叉固定于两侧腮部、下颌后,3L输液贴膜穿过气管导管后连同医用胶布一起固定于口部周围。B组常规固定导管。
结果：A组胶带干燥且固定良好,而B组浸湿并松动。A组导管固定后在口内笔直无弯曲,头位改变移动度8±3mm。B组在口内有弯曲,移动度26±4mm。
小结:经临床实践显示自创气管导管固定技术有效、安全且操作简单价廉,适于临床推广使用。
第三部分盐酸戊乙奎醚对大鼠急性脊髓损伤修复的影响
背景:近年来神经干细胞(neural stem cells,NSC)的发现为急性脊髓损伤(Acute Spinal Cord Injury,ASCI)神经功能的修复提供了新的思路。神经干细胞治疗主要有外源性神经干细胞移植和内源性神经干细胞自我修复。移植外源性神经干细胞一直面临着诸多难题,激活内源性神经干细胞的“补充治疗”策略成为近年研究热点。
目的:通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,探讨盐酸戊乙奎醚对损伤脊髓修复的影响。
方法：选用健康成年雄性SD大鼠90只分为3组,A组:长托宁治疗组(n=40),从造模后1h开始,经腹腔注射长托宁0.3mg/kg/d,直至取材；B组:单纯损伤组(n=40),单纯损伤组同法给予等量生理盐水；C组:正常对照组(n=10),不作任何处理。
单纯损伤组、盐酸戊乙奎醚治疗组大鼠采用改良 Allens重物坠落法在T10段制作急性脊髓损伤模型。从造模后1h开始,盐酸戊乙奎醚治疗组经腹腔注射盐酸戊乙奎醚0.3mg/kg/d,直至取材:单纯损伤组同法给予等量生理盐水；正常对照组不作任何处理。各组取材前24 h腹腔注射10％Brdu溶液(50 mg/kg/次)标记增殖干细胞。以损伤区为中心取大鼠脊髓5cm制成石蜡切片,H&E染色或尼氏染色观察神经元形态,Brdu、nestin免疫组化染色,计算阳性细胞数。
结果：正常对照组脊髓中央管周围及外膜可见少量Brdu阳性细胞。单纯损伤组造模后24 h即可见大量Brdu阳性细胞,1周达到高峰,2周后开始明显减少,4周时仅见少量Brdu阳性细胞。与单纯损伤组比较,24 h时盐酸戊乙奎醚治疗组Brdu阳性细胞无显著性差异,1周时Brdu阳性细胞数明显增多(P<0.05),至2周时仍处于较高水平,4周时仍有大量Brdu阳性细胞表达。
小结:通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,实验结果显示:盐酸戊乙奎醚促进了损伤脊髓神经干细胞的增殖,提示盐酸戊乙奎醚能够增强脊髓损伤后自体的修复功能。
1.以临床病例为观察对象,应用BIS及TOF肌松监测技术指导全凭静脉快通道麻醉用药,同时采用短效镇静药物依托咪酯替代中效的咪达唑仑麻醉诱导和唤醒试验后的快速入睡,对比观察唤醒时间及围诱导期、围唤醒期病人血流动力学的变化,结果显示唤醒时间缩短,唤醒质量提高,围诱导期及围唤醒期病人血流动力学稳定。
2.根据临床工作中发现的潜在危险,采用自创气管导管固定技术防止脊柱手术中体位改变和术中唤醒造成的气管导管脱出,提高麻醉安全性。
3.通过动物实验结合免疫组化技术动态检测盐酸戊已奎醚对急性脊髓损伤后神经干细胞的发生及增殖表达的影响,探讨盐酸戊乙奎醚对损伤脊髓修复的影响,实验结果显示:盐酸戊乙奎醚促进了损伤脊髓神经干细胞的增殖,提示盐酸戊乙奎醚对急性脊髓损伤的修复有促进作用。