研究背景系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种临床表现为多系统损害的慢性系统性自身免疫病,以血清中存在大量不同的自身抗体、病情缓解和急性发作交替为特点。本病在我国的患病率为1/1000,西方国家报道的SLE患病率为1/2000,.以女性多见,尤其是20-40岁的育龄期女性。糖皮质激素和免疫抑制剂是治疗SLE的主要药物,糖皮质激素可以使85%左右的患者获得缓解；在糖皮质激素的基础上加用环磷酰胺进行免疫抑制治疗进一步提高了SLE的缓解率；硫唑嘌呤、环孢素A等免疫抑制剂联合糖皮质激素也提高了SLE的治疗效果。但仍有部分SLE经激素、环磷酰胺和其他免疫抑制剂等治疗难以取得理想疗效而成为难治性或重症系统性红斑狼疮。难治性SLE是指经过大剂量糖皮质激素(>1mg·kg-1·d-1)或/和≥1种细胞毒药物诱导治疗后,在临床和实验室指标上,病情仍持续不缓解甚至恶化者；重症SLE是指SLEDAI≥15分至少BILAG(英伦三岛狼疮评估小组指数)一个系统达到A级,且重要脏器功能受损或可危及生命者。血浆置换、免疫吸附及干细胞移植等治疗方法相继用于难治性和重症SLE,使难治性和重症SLE近期疗效有了显著提高。2005年,李明等报道用血浆置换联合DNA免疫吸附血液灌流治疗难治性系统性红斑狼疮患者22例,22例都取得较好疗效。Pavletic等报道用自体造血干细胞移植治疗难治性SLE,总有效率为65%。Traynor AE等报道用自体造血干细胞移植难治性SLE,其有效率高达100%。国内也有用造血干细胞移植治疗难治性SLE的相关报道。血浆置换、免疫吸附及干细胞移植治疗难治性系统性红斑狼疮尽管近期的疗效明显,但远期疗效尚无报道,需长期随访,而且这些治疗方法存在治疗费用高、风险高等不足之处。SLE发病并非单一因素引起,可能与遗传、环境、性激素等多种因素有关。目前认为具有遗传背景的个体在环境、性激素及感染等因素的共同作用或参与下,引起机体免疫功能异常、诱导T、B细胞活化、特别是B细胞的活化产生了大量的自身抗体、并形成免疫复合物在各组织的沉积,导致系统性红斑狼疮的发生和进展。目前认为B淋巴细胞过度活化导致致病性自身抗体的产生,可能是SLE发病机制的中心环节。Wouters等研究了正常人和SLE患者及盘状红斑狼疮患者体内B淋巴细胞的数量和功能发现,SLE患者体内B淋巴细胞的数量明显比正常人和盘状红斑狼疮患者高,B淋巴细胞的寿命也比正常人和盘状红斑狼疮患者明显延长。Bhat和Radhakrishnan研究证实B淋巴细胞主要通过以下3种途径发挥重要作用：①成熟B细胞受自身抗原刺激后分化成浆细胞,从而分泌大量的自身抗体,导致脏器损伤；②抗原呈递作用：B细胞通过主要组织相容性复合物分子Ⅱ将抗原呈递给T细胞,T细胞受抗原刺激后发生一系列的级联反应,最终导致同源性T细胞活化、释放细胞因子及招募更多的B细胞参与,从而产生大量的自身抗体引起组织损伤；③释放细胞因子,尤其是白细胞介素(IL)。6,IL-10,干扰素-α等在SLE患者中均高表达。因此,异常B淋巴细胞克隆在SLE的发病机制中占有重要地位,针对B细胞的靶向治疗,特异性去除SLE患者体内B淋巴细胞成为治疗难治性SLE的一个新的方法。CD20是成熟B细胞特异性抗原,分布于B淋巴细胞表面,影响B细胞激活、识别、及细胞周期从G1期到S期的进展。抗CD20的单克隆抗体(利妥昔单抗)已经用于治疗弥漫大B淋巴瘤,并已取得明显疗效,提高了淋巴瘤的治疗效果。有一些研究表明抗CD20单克隆抗体可以使难治性自体免疫性溶血性贫血患者和难治性免疫性血小板减少性紫癜患者取得较好疗效。近年来,国外也用抗CD20单克隆抗体治疗难治性SLE的报道。2006年SmithKG等报道用抗CD20单克隆抗体(375mg/m2,1次/周,共4周,复发者2g2周,环磷酰胺500mg1次,未用糖皮质激素)治疗11例难治性SLE患者,平均随访24个月,结果：11例4周内均出现B细胞消耗,BILAG、血沉、尿蛋白均下降,11例均缓解。2007年Gunnarsson等报道用抗CD20单抗(375mg/m2, d2, d9、d16、 d23)、环磷酰胺(0.5g/m2,d1、d23)+糖皮质激素治疗7例女性增生性狼疮性肾炎患者,结果7例SLEDAI均下降,6例糖皮质激素用量减少,肌酐、抗dsDNA、 anti-C1q均下降,补体C3、C4上升,肾脏组织病理学改善。国内也有用抗CD20单克隆抗体治疗SLE的文献报道。但对难治性SLE,用抗CD20单抗去B细胞治疗,其效果如何目前研究不多。基于以上原因,我们进行了这一方面的临床研究：用抗CD20单抗治疗难治性系统性红斑狼疮患者。目的我们此项研究的目的在于观察抗CD20单抗对难治性系统性红斑狼疮的疗效及安全性。研究方法选取近三年在我院住院的经传统治疗方案未能缓解的严重或难治性系统性红斑狼疮患者,符合1997年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准[LN(狼疮性肾炎)诊断标准为：在此基础上,有持续性蛋白尿>0.5g/d或多次尿蛋白≥3+,或/和细胞管型尿(可为红细胞,血红蛋白.颗粒或混合性管型)],共入组4例患者,年龄在14-36岁,男女比例为1：3,其中2例合并狼疮性肾炎,1例合并免疫性血小板减少性紫癜。并采用BILAG和系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评分进行临床评估。所有患者均满足难治性或重症SLE标准,并经本人或合法代理人签署书面知情同意书。用抗CD20单抗(利妥昔单抗,即美罗华)500mg,间隔大约2周后再次使用一次利妥昔单抗,共使用1-4次,与此同时根据病情逐渐减少糖皮质激素剂量。比较抗CD20单抗使用前和使用后的1、3、6个月时系统性红斑狼疮患者临床症状及血清免疫学指标、CD20+B淋巴细胞的变化,并采用BILAG和系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)评分系统进行临床评估。临床完全缓解(CR)定义为：BILAG所有系统均≤C。临床部分缓解(PR)定义为：BILAG治疗前后比较至少有1个系统等级下降1级,其他系统无病情进展且分级≤B。临床无缓解(NR)定义：不满足上述完全缓解或部分缓解标准,死亡或退出病例归为临床无缓解。SLE合并LN(狼疮性肾炎)患者疗效判定标准：完全缓解：24小时尿蛋白小于0.3g,尿沉渣正常,血白蛋白正常,血肌酐不超过基线值的15%；部分缓解：尿蛋白较治疗前减少,24小时尿蛋白定量0.3-2.9g,血白蛋白上升到30g/L以上,肾功能维持不变；无效：24小时尿蛋白定量不变或大于3g,血白蛋白低于30g/L,血肌酐增高≥50μmoI/L,或肌酐较基线值升高15%以上,或因药物副作用终止治疗者。同时观察4例患者经利妥昔治疗后所发生的不良反应,如发热、寒战、乏力、头痛、皮疹、喉头水肿、低血压、感觉异常、恶心、呕吐、心力衰竭、骨髓抑制、肝功能衰竭等。结果1.安全性及并发症4例患者在治疗过程中耐受性良好,均未出现发热、寒战、乏力、头痛、皮疹、喉头水肿、低血压、感觉异常、恶心、呕吐等常见不良反应,亦未出现心力衰竭、骨髓抑制、肝功能衰竭等严重不良反应。2.临床症状4例患者在B细胞清除治疗过程中均无不适,血压及心率正常。4例患者治疗后约2周关节和／或肌肉疼痛症状均明显缓解；1例存在雷诺现象患者症状基本缓解,表现为出现次数减少及程度减轻；2例面部红斑患者治疗后1个月红斑症状逐渐改善；2例合并LN患者的浮肿症状明显减轻；1例伴有紫癜的患者紫癜消失,且不伴有其他部位出血征象。4例患者在给药后第1个月病情明显改善,部分患者3-6个月阶段病情可进一步改善,随访超过1年的3例患者均病情持续缓解。(见表1)同时,糖皮质激素(以泼尼松量计算)平均用量也得以大幅度减少：从基线的71.25mg,到治疗后6个月平均用量为1.25,统计学意义明显(P=0.000)。且随访至今,4例患者中除其中1例SLE患者仍口服醋酸泼尼松5mg外,其余3例已全部停药,病情无反复。3.尿蛋白改变2例SLE合并LN患者24小时尿蛋白定量均有明显下降、血清白蛋白均上升明显,24小时尿蛋白定量治疗前分别为5329mg、11662mg,治疗1个月后分别下降至1568mg、1236mg,并随时间推移尿蛋白进一步减少,随访近2年,2例患者尿蛋白定量分别为506mg、106mg;血清白蛋白治疗前分别为19.3g/l、20.5g/l,治疗1个月后分别上升至26.6g/l、31.6g/l,2年后分别为35.6g/l、45.5g/l,治疗前后差异非常显著,而且,这两例患者完全脱离激素和免疫抑制剂。4.ANA情况4例患者治疗前抗核抗体(ANA)均为阳性,用抗CD20单抗行B淋巴细胞清除治疗后2例患者ANA转为阴性,其阴转率为50%。5.补体变化4例患者血清补体C3均较前升高(平均值从0.615g/l上升至1个月后、3个月后分别为0.9125g/l、0.893g/l),1个月后、3个月后与治疗前比较均有统计学意义(P值分别为0.02、0.039),6个月后的结果(均值为0.91g/1)与治疗前比较无显著性差异(P=0.067),但随访至今(平均数为1.033g/1)与治疗前比较仍有统计学意义(P=0.034)。4例患者的补体C4结果在治疗后均有明显升高,且1个月后、3个月后、6个月后及至今均有统计学意义(P值分别为0.001、0.002、0.014、0.00)。6.血象变化情况1例SLE合并免疫性血小板减少性紫癜患者治疗前血小板计数为2×109/l,抗CD20单克隆抗体治疗1个月后血小板计数上升至135×109/L,其余3例患者外周血象在治疗前后变化不大。7. SLEDAI和BILAG评分变化用药前后BILAG和SLEDAI积分比较整体下降明显(P<0.05)。治疗前4例患者BILAG评分均值为17分,治疗1个月后BILAG评分均值下降至10分,与治疗前比较有统计学意义(P=0.042)；3个月后,BILAG评分均值下降至6.75分,与治疗前比较无统计学意义(P=0.058)；6个月后,BILAG评分均值下降至4.25分,与治疗前比较有统计学意义(P=0.021)；随访至今其均值为3.25分,与治疗前比较仍有统计学意义(P=0.017)。经抗CD20单克隆抗体治疗,1个月后4例患者SLEDAI评分下降(均值从17.5分下降至7分),与治疗前比较有统计学意义(P=0.008)；3个月后,SLEDAI评分(均值降至5.25分)与治疗前比较有统计学意义(P=0.004)；6个月后,SLEDAI评分(均值降至3.5分)与治疗前比较有统计学意义(P=0.003)；随访至今(均值为1.75分)与治疗前比较仍有统计学意义(P=0.007)。以上结果进一步提示,抗CD20单克隆抗体对本研究入组的4例难治性重症SLE总体疗效较好。以SLEDAI为例分析抗CD20单克隆抗体起效时间,4例患者入组时积分分别为：20、19、15、16分,用药1个月后分别降为10、7、4、7分,第3个月时的积分分别降为8、6、2、5分,提示抗CD20单克隆抗体给药后病情明显改善多发生在第1个月。8.外周血B淋巴细胞变化：4例患者中有2例进行了外周血淋巴细胞的检测,治疗前CD19+B细胞计数分别为0.24×109个/L、0.685×109个/L,抗CD20单抗治疗后2周分别降为0.0175×109个/L、0.025×109个/L,均较应用前明显下降,B淋巴细胞下降与症状控制情况一致。另外2例患者因经济原因未同意接受B淋巴细胞的检测。9.随访4例患者应用RTX治疗后均超过2个月,最长近2年,均未出现过敏、感染等不良反应,除其中1例SLE患者仍口服醋酸泼尼松5mg外,其余3例已全部停药,病情无反复。结论1.抗CD20单抗治疗难治性和／或重症系统性红斑狼疮的有效治疗方法,它可以减少激素用量、减少狼疮性肾炎患者的蛋白尿,此方法值得临床进一步推广。2.抗CD20单抗治疗难治性和／或重症系统性红斑狼疮是安全的。3.本研究因样本量较少,尚需继续进一步扩大样本研究。