社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是威胁人类健康的主要疾病之一,仅美国一年就有200万～300万人发病,其中住院病人病死率高达14%。因此许多发达国家均进行了大量病原流行病学调查,在所获资料的基础上制定CAP诊治指南,并根据病原及耐药变迁情况不断修改和完善,指导了CAP的诊治,改善了预后,并减少了抗感染药物的不合理使用。根据国外资料,当前肺炎链球菌仍为CAP的最主要病原,但肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等非典型病原的作用亦日益受到重视,且近年来肺炎链球菌的耐药性发生了重要变迁。然而国内并无系统的全面的包括典型和非典型CAP病原的调查资料,也缺乏对病原耐药性现状的监测资料。仅有对下呼吸道感染病原菌的一些零星研究中,亦常以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为多见,与国外文献报道的CAP最常见病原为肺炎链球菌,其次为流感嗜血杆菌或肺炎支原体有明显差异。此外,虽然国内耐药监测资料不多,但亦可见近年来从各种来源的标本中分离的肺炎链球菌对青霉素和红霉素的敏感性以及流感嗜血杆菌的产酶率与国外有不同之处。国内在1998年制定了CAP诊治指南(草案),距今已有5年,因此,根据近年来国内CAP病原分布及其耐药性变迁,提供修改和完善CAP诊治方案的依据是提高CAP诊治水平的关键。基于上述背景提出本课题。本研究将同时应用多种病原检测方法,首次在国内全面系统地对社区获得性肺炎患者进行包括典型和非典型病原在内的病原学调查;同时按照国际规范(GCP)对国外推荐的抗感染治疗方案(新大环内酯类单用与β内酰胺类单用/联合大环内酯类)进行科学、可靠的临床评价,以期为进一步完善CAP诊治指南提供科学的依据,并在我国指南的推广应用后改观CAP的预后,减缓病原耐药性的发展。课题研究共分以下两部分:上海地区社区获得性肺炎的病原学调查对上海地区CAP的病原,包括细菌及非典型病原分布进行调查,并测定病原菌对常用抗菌药的敏感性。社区获得性肺炎抗感染治疗方案评价对目前在国外常用的两种治疗方案的有效性和安全性进行评价,即对新大环内酯类抗生素(阿奇霉素)单用与β内酰胺类抗生素(头孢呋辛)单用或联合沿用大环内酯类抗生素(红霉素)治疗CAP的方案进行临床评价第一部分 上海地区社区获得性肺炎的病原学调查 <WP=5> 2001年10月至2003年9月,对上海地区≥2岁,免疫功能正常的社区获得性肺炎患者进行病原学调查,记录人口统计学资料与病史资料,同时留取痰标本进行细菌培养与鉴定,以琼脂对倍稀释法测定这些临床分离株对十多种抗菌药物的体外敏感性;留取痰/咽拭子标本,血标本与尿标本,采用聚合酶链反应方法、血清学方法和尿抗原测定法检测非典型病原体。共入选389例患者,病原检测阳性者207例,阳性率为53.2%。其中单纯细菌培养阳性者84例(21.6%),单纯非典型病原体检测阳性93例(23.9%),细菌和非典型病原体混合感染30例(7.7%)。病原菌的检出率为嗜血杆菌属20.6%,克雷伯菌属3.9%,肺炎链球菌3.1%,葡萄球菌属1.8%,卡他莫拉菌等其他革兰阴性杆菌2.6%;非典型病原包括肺炎支原体24.2%,肺炎衣原体8.2%和嗜肺军团菌2.1%。混合感染中以嗜血杆菌属与肺炎支原体的混合感染最为多见(2.8%)。嗜血杆菌属感染多见于15～44岁年龄组(34.3%),肺炎支原体感染多见于5-14岁儿童组(47.9%)。嗜血杆菌属细菌产酶率为7.8%,对氨苄西林、阿奇霉素等所测抗菌药物均呈现敏感,未发现不产酶但耐氨苄西林/舒巴坦的菌株。12株肺炎链球菌中9株为青霉素敏感株,3株为青霉素中介株,对阿奇霉素、红霉素和克林霉素的敏感率约为50%,对头孢曲松、左氧氟沙星、加替沙星和万古霉素则全部呈现敏感。单纯细菌性肺炎者中咳痰、呼吸困难及血白细胞总数增高者较单纯非典型病原体肺炎者显著为多,其余临床表现和实验室检查两者相仿。上述结果显示嗜血杆菌属细菌仍是CAP的主要病原菌之一,占20.6%,其次为克雷伯菌属和肺炎链球菌。非典型病原亦占重要地位,占30.6%,部分病原的分布与年龄有关。流感嗜血杆菌等嗜血杆菌属以非产酶株为多,占90%以上,氨苄西林、头孢菌素类对该类菌仍具良好抗菌作用,然而约10%菌株对氟喹诺酮类耐药。肺炎链球菌分离株数不多,但也可看出青霉素不敏感菌株尚少,但其对大环内酯类耐药明显,对新氟喹诺酮类呈现敏感。第二部分 社区获得性肺炎抗感染治疗方案评价对目前在国外常用的两种治疗方案进行评价,即对新大环内酯类抗生素(阿奇霉素)单用与β内酰胺类抗生素(头孢呋辛)单用或联合沿用大环内酯类抗生素(琥乙红霉素)治疗CAP的疗效和安全性进行随机对照观察。两组的给药方案分别为阿奇霉素注射剂 500mg qd 静脉滴注,投药3～5天后,改口服片剂500mg qd,总疗程8～10天;头孢呋辛 1.5g bid 静脉滴注,3～5天后改口服片剂500mg bid,总疗程8～10天,或联合琥乙红霉素片剂500mg bid口服,琥乙红霉素疗程为14天。阿奇霉素组和头孢呋辛单用/联合琥乙红霉素组临床可评价病例分别为62例和64例。治疗结束时临床有效率分别为87.1%(54/62)和85.9%(55/64),临床痊愈率分别为<WP=6>35.5%(22/62)和29.7%(19/64)。因部分患者未完成所有随访,治疗结束后7~9天临床有效率分别为88.3%(53/60)和91.8%