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目的研究慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)5期进行维持性血液透析(ma intenance hemodialysis,MHD)肾性贫血患者的中医证候,调查贫血达标情况及铁代谢状况,分析中医证候与贫血达标情况、功能性铁缺乏的关系,为中医辨证治疗MHD肾性贫血及功能性铁缺乏状态提供理论参考依据。方法本研究为横断面调查研究。采用流行病学调查方法,设计临床病例调查问卷,多中心调查北京市四家三甲医院血液净化中心的MHD肾性贫血患者,收集患者一般资料、中医四诊信息及血常规、铁代谢相关实验室检查。将数据录入EXCEL表中,确保录入信息无误,导入SPSS 22.0软件。在中医理论指导下,采用因子分析的方法,对中医四诊信息进行统计分析,提取公因子,归纳中医证候要素;采用聚类分析的方法,对公因子进行变量系统聚类,探索中医证候要素组合规律,归纳证型;统计血红蛋白(h emoglobin,Hb)达标率与铁代谢发生情况,采用卡方检验分析不同中医证候的Hb达标率与功能性铁缺乏发生率是否存在差异。以P<0.05为差异有统计学意义。结果(1)一般资料:临床研究共纳入286例MHD肾性贫血患者,其中男性175例(61.2%),女性111例(38.8%);年龄30～85岁,平均年龄(60.77±11.29)岁;60～70年龄段例数最多,有107例(37.4%)。透析龄0.55～29.53年,平均(5.80±4.07)年,透析时间在3个月～5年的最多,有144例(50.3%),其次为5～10年的有100例(35%),透析时间越长,例数越少。原发病情况,糖尿病肾病最多,为94例,高血压肾损害44例,慢性肾炎40例,多囊肾11例,其他97例。(2)血红蛋白达标情况:Hb达标患者共208例(72.7%),平均Hb浓度为(120.69±7.96)g/L,Hb 未达标患者共 78 例(27.3%),平均 Hb 浓度为(101.36±7.05)g/L,贫血治疗达标率为72.7%。透析时间在3个月～5年的144例患者中,女性有32例(59.3%)Hb达标,男性有68例(75.6%)Hb达标,男女两组Hb达标率比较,女性更低,差异有统计学意义(P<0.05)。(3)铁代谢情况:铁缺乏患者共有63例(22%),其中包括绝对性铁缺乏患者20例(7%),功能性铁缺乏患者43例(15%);转铁蛋白饱和度(Transferrin satur ation,TSAT)达标患者共223例(78%),TSAT达标率为78%;SF达标患者共138例(48.3%)血清铁蛋白(Serum ferritin,SF)达标率为48.3%,铁过载患者共32例(11.2%),铁过载发生率为11.2%。女性患者中有16.2%发生铁过载,男性有8%发生铁过载,女性患者铁过载发生率更高;透析时间在3个月～5年的144例患者中,女性有15例发生功能性铁缺乏,占27.8%,男性有12例发生功能性铁缺乏,占13.3%,女性高于男性,差异均有统计学意义(P<0.05)。43例功能性铁缺乏患者中,平均Hb浓度为(111.63±11.44)g/L,SF 为(504.95±337.79)ng/mL,TSAT 为(16.63±2.42)%,中性粒细胞百分比(Neutrophil percentage,N%)为(72.20±7.36)%;243例非功能性铁缺乏患者中,平均Hb为(116.12±11.49)g/L,SF为(426.78±384.56)ng/mL,TSAT 为(30.06±9.70)%,N%为(69.46±7.56)%,功能性铁缺乏组中 H b、TSAT更低,SF、N%更高,差异有统计学意义(P<0.05)。(4)因子分析结果:对调查结果中出现频率大于15%的症状、舌象进行因子分析,应用主成分分析法共提取12个公因子F1、F2、F3……F11、F12,每个公因子包含的症状及舌象按所占比重大小的顺序列出如下:F1:心悸,胸闷,少气懒言,头晕,神疲乏力;F2:苔腻,苔黄,腰膝酸软;F3:多梦,失眠,眼花,头晕,神疲乏力,健忘,口黏腻;F4:口苦,口黏腻,口干口渴,烦躁易怒;F5:恶心呕吐,纳呆;F6:舌红,腰膝酸软;F7:眼花,舌紫或有瘀斑瘀点,舌红;F8:眼睑浮肿;F9:苔白,腰膝酸软;F10:畏寒肢冷,耳鸣;F11:面色颧红,手足瘛纵,大便干结,健忘;F12:口唇青紫,面色黧黑。归纳提取公因子的中医证候要素:病位证素有肾、脾、肝、心、中焦,以肾、脾、肝为主,病性证素有气虚、阴虚、血虚、阳虚,以气虚、阴虚为主,病邪证素有湿、热、血瘀、风动,以湿、热为主。(5)聚类分析结果:对12个公因子的变量系统聚类,依据临床实际意义,可聚为4类,第一类包括F1、F4、F7,可归纳为心脾气虚,肝阴虚,兼血虚、湿热、血瘀;第二类包括F10、F11、F12,可归纳为脾肾两虚,肝肾阴虚,兼血瘀、风动;第三类包括F2、F3、F8、F9,可归纳为脾肾气虚,肾阴虚,兼血虚、湿热;第四类包括F5、F6,可归纳为肾虚兼中焦湿热。基于公因子得分,得出每例患者的聚类类型即证型归属。各类证型的分布规律为:第三类最多有109例(38.1%),其次是第一类62例(21.7%)、第二类 59 例(20.6%)、第四类 56 例(19.6%)。(6)基于聚类证型,分析证型与Hb达标及功能性铁缺乏发生率的关系,结果Hb达标率由高到低的证型排序是:第二类>第四类>第三类>第一类。即第一类Hb达标率最低,证型为心脾气虚,肝阴虚,兼血虚、湿热、血瘀,其次是第三类脾肾气虚,肾阴虚,兼血虚、湿热。功能性铁缺乏发生率由高到低的证型排序是:第一类>第二类>第三类>第四类。第一类证型发生率最高,为心脾气虚,肝阴虚,兼血虚、湿热、血瘀,其次是第二类,为脾肾两虚,肝肾阴虚,兼血瘀、风动。与第一类证型相比,第三类和第四类证型的功能性铁缺乏发生率更低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论(1)在进入血液透析的早期阶段,不同性别Hb达标率及功能性铁缺乏发生率不同,女性患者的Hb达标率更低,功能性铁缺乏发生率更高。性别与铁过载相关,女性患者铁过载发生率更高;功能性铁缺乏较非功能性铁缺乏患者的Hb更低,铁储备更高,铁利用更低,炎症指标更高。(2)MHD肾性贫血患者的病位证素包括肾、脾、肝、心、中焦,以肾、脾、肝为主,病性证素有气虚、阴虚、血虚、阳虚,以气虚、阴虚为主,病邪证素有湿、热、血瘀、风动,以湿、热为主。中医证型最多的是脾肾气虚,肾阴虚,兼血虚、湿热,其次为心脾气虚,肝阴虚,兼血虚、湿热、血瘀>脾肾两虚,肝肾阴虚,兼血瘀、风动>肾虚兼中焦湿热。(3)Hb达标率最低的证型是心脾气虚、肝肾阴虚、脾肾气虚,兼血虚、湿热、血瘀,以脾肾二脏为主,本虚以气血不足及阴虚为主,湿热血瘀是主要的标实证候;功能性铁缺乏发生率最高的证型是心脾气虚,肝肾阴虚,脾肾两虚,兼血虚、湿热、血瘀、风动。肝阴虚可能与功能性铁缺乏相关。