传统观念认为,任何外科疾症的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机,但严重创伤病人惊人的病死率,逐渐使人们认识到死亡的原因并非手术失败,而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的低体温、凝血功能障碍及酸中毒三联症,又称作为“致死三联征”。严重创伤由于存在必须手术处理的外科情况,损伤控制性外科(damage control surgery,DCS)应运而生,它改变了严重创伤病人一定要在首次手术进行确定性手术的概念,更注重创伤后的临时生命救护和控制病理生理改变,其包括简单快速手术,又称损伤控制性剖腹术(damage control laparotomy,DCL),术后复苏和再次确定性手术,对严重创伤实施阶段性的治疗能避免严重创伤情况下“致死三联征”协同作用导致的生理上不可逆的损伤。DCL(也称为快速手术)包括:(1)快速控制出血,如临时血管分流、腹腔填塞等;(2)快速控制穿孔的空腔脏器内容物泄露导致的腹腔污染,如破损肠管的残端丝线结扎、闭合器闭合等;(3)实施临时关闭腹腔。其迅速、简单地完成手术,避免确定性手术对机体造成的更大损伤,有利于抗休克、复苏及后送,能更有效、更成功率的完成确定性手术。　　 虽然DCL的主要任务是快速控制出血,快速控制腹腔污染不是DCS的主要步骤,但其必不可少。既往临床回顾性研究大都集中于腹腔出血填塞和腹腔高压临时开腹,对肠管等空腔脏器的快速夹闭控制污染研究甚少,亦鲜有相关的动物实验研究,其实施大都依赖于个人的经验。没有合适的实验模型是导致其相关研究发展缓慢的一个重要原因。本研究首先建立严重腹部创伤致多发肠管损伤合并“致死三联征”的模型,研究快速控制肠穿孔导致的腹腔污染与传统一期手术相比有何优缺点,并探讨损伤控制处理后再次行确定性手术的最佳时间。　　 第一部分、严重腹部创伤致多发肠损伤合并“致死三联征”模型的建立　　 目的:既往的创伤实验模型多数是控制性出血或者非控制型出血合并软组织的损伤或者骨系统的损伤,未能达到“致死三联征”,也没有腹腔污染、腹膜炎或脓毒症。为了适合腹部严重创伤的损伤控制研究,本实验旨在建立多发肠管损伤合并“致死三联征”的严重腹部创伤实验模型,以便用于下一步的实验研究。　　 方法:6只雌性本地杂种猪,麻醉后,行颈内动静脉置管供监测血流动力学和输液使用。腹部小切口行胃造口、膀胱造瘘后,侧卧后以实验用模拟枪于腹部枪击1次,枪击位置为耻骨联合上20cm,距腹正中线10cm。枪击后立即经颈动脉放血,20min内放血约为总血量50％(35ml/kg)。40min后模拟4h院前阶段,以生理盐水行允许性低血压复苏,维持收缩压(SBP)＞80mmHg或平均动脉压(MAP)＞60mmHg。SBP＞80mmHg或MAP＞60mmHg时不予补液或放血。院前阶段完毕时,严重腹部创伤合并“致死三联征”模型建立完成。接着可以模拟院内阶段(输血、气管插管、复温)及不同的外科干预(传统手术或DCS)。检测指标:血流动力学参数、动脉血气、凝血参数及血常规。心肌、肺、小肠、肝H&E病理检查。　　 结果:枪击后多发肠管损伤、穿孔(8-10处,每只动物相似)导致腹腔污染;肠系膜损伤(1-2处,每只动物相似)导致局部肠管缺血、腹腔出血(＜150ml);无结肠及肠系膜大血管的损伤。至模型建立完成时(院前复苏结束时)有1只动物死亡,死亡率为16.7％;其余动物生命体征尚稳定,但均自发明显的低体温(33.3±0.5℃):创伤失血后血流动力学出现典型的休克表现;院前复苏后均有明显的低体温、酸中毒、凝血障碍;病理检查提示心肌、肺、小肠、肝均有明显损伤。　　 结论:本模型成功模拟“创伤失血性休克、院前复苏阶段、院内阶段”三个阶段,并成功引入“致死三联征”,并且伴有腹腔污染,极具临床相关性。此模型稳定性好,可复制性高,存活动物可以进行下一步实验干预(如一期手术或损伤控制处理等)。　　 第二部分、比较损伤控制手术和传统手术对全身炎症反应以及早期死亡率的影响　　 目的:比较严重腹部创伤后行损伤控制手术与传统一期手术对血流动力学、凝血、酸中毒、全身炎症反应、各器官的氧化应激损伤及早期死亡率的影响。　　 方法:雌性本地杂种猪,麻醉后建立多发肠管损伤合并“致死三联征”的严重腹部创伤实验模型(同第一部分)。接着随机分为2组:传统手术组(CS)或损伤控制组(DCS)(n=6)。院内阶段均采用气管插管后呼吸机辅助呼吸、复温;回输自体血及适量晶体完全复苏。同时行剖腹探查,肠系膜缝扎止血、切除或修补损伤肠管,传统手术组行肠管残端端端吻合,单层24针,冲洗腹腔、7号线双层关闭腹腔;损伤控制组行肠管残端血管钳夹闭、丝线结扎,冲洗腹腔、临时关闭腹腔。记录手术时间、输液量、失血量、小时尿量。术后观察至6h,6h后处死动物取各脏器行相关检查。检测指标:血流动力学参数、动脉血气、凝血酶原时间(PT)、部分促凝血酶原激酶时间(PTT)、外周血心肌磷酸肌酸激酶(CK)、肝谷草转氨酶(AST)。心肌、肺、小肠、肝肿瘤坏死因子(TNF)-α水平、核因子(NF)-κB活性测定以及H&E染色、髓过氧化物酶(MPO)免疫组化染色病理检查。另外2组(n=10)行创伤后24h生存分析。　　 结果:损伤控制手术较传统手术手术时间短(1.1±0.2hvs2.4±0.3h)、输液量少(3204±254mlvs3756±313ml)。两组间失血量、MAP及AST变化无明显差别。DCS组较CS组有较高的体温、中心静脉压和小时尿量、较低的心率以及较轻的酸中毒和凝血障碍。DCS组外周血心肌酶CK的升高、各脏器中性粒细胞浸润(MPO)程度、NF-κB活性、TNF-α吨水平以及病理损伤亦较CS组更低。尽管生存分析两组间无显著性差别(p=0.160),24h损伤控制手术组较传统手术组有较小的死亡率(20％vs50％)。　　 结论:损伤控制组较传统手术能缩短手术时间、减少输液量、更快的纠正“酸中毒、凝血障碍、低体温”、避免进一步加重休克复苏后的再灌注损伤和炎症反应、维护多脏器功能,从而提高早期生存率。　　 第三部分、损伤控制处理后行确定性手术时间的研究　　 目的:比较损伤控制手术(破损肠管快速夹闭、临时关腹)处理后不同时间对凝血、酸中毒、全身感染情况、各脏器炎症反应及肠粘膜屏障功能的影响。进而探讨行确定性手术的合理时间。　　 方法:雌性本地杂种猪,麻醉后建立多发肠管损伤合并“致死三联征”的严重腹部创伤实验模型,后采用损伤控制处理(同第二部分)。接着随机分为4组:DCS6h、DCS12h、DCS24h、DCS48h组(n=6),分别于损伤控制性剖腹术术后6h、12h、24h、48h后采血后处死动物取各脏器病理检查。检测指标:动脉血乳酸、血常规、凝血四项;外周血TNF-α、内毒素、细菌培养;末端回肠H&E、透射电镜(TEM)病理以及对荧光异硫氰酸酯葡聚糖(FD-4)通透性;末端回肠组织TNF-α水平、NF-κB活性。　　 结果:动脉乳酸术后12h明显下降,与24h、48h无显著性差别。凝血参数PT、PTT在术后12h、24h逐步趋于正常,48h再次延长。术后白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数逐步升高,24h达最高,48h反而下降,出现白细胞、粒细胞缺失、淋巴细胞减少、中性粒细胞比例低下。外周血内毒素、细菌培养阳性率随时间逐步升高,而TNF-α水平以12h为最低、48h最高。动物在各个时间点处死后大体观察提示肠管夹闭后逐步出现近端肠管的扩张,在48h甚至出现闭合肠袢的缺血和颜色灰暗。H&E及TEM病理检查均提示末端回肠损伤程度以12h最轻,48h最重。末端回肠组织NF-κB活性随时间逐渐增高,而TNF-α浓度以及对FD-4通透性亦以12h为最低,48h最高。　　 结论:动物一般状况、血乳酸、凝血异常在术后12h基本逐步恢复:24h后逐步出现肠屏障功能障碍、内毒素血症、过度炎症反应、免疫抑制以及凝血障碍。此模型下肠管夹闭后二次确定性手术应该在24h之前完成,最佳时间在12h,避免延误至48h。　　 第四部分、损伤控制处理对小肠吻合口愈合及长期生存率的影响　　 目的:比较损伤控制手术(破损肠管快速夹闭、临时关腹)处理后不同时间后行确定性肠吻合与传统一期肠吻合相比对小肠吻合口愈合及长期死亡率的影响。进一步验证确定性手术时间的选择。　　 方法:雌性本地杂种猪,麻醉后建立多发肠管损伤合并“致死三联征”的严重腹部创伤实验模型(同第一部分)。院内阶段均采用气管插管后呼吸机辅助呼吸、复温;回输自体血及适量晶体完全复苏。同时行剖腹探查,肠系膜缝扎止血、切除或修补损伤肠管,接着随机分为5组(n=10):传统手术组(CS)、DCS6h、DCS12h、DCS24h、DCS48h组,相应的行一期手术或于损伤控制手术术后6h、12h、24h、48h后开腹行二次确定性肠吻合。术后每日采血,第lO天处死取肠吻合。检测指标:血常规、外周血TNF-α、CK、AST。测定在体吻合口破裂压、吻合口周组织羟脯氨酸含量,统计吻合口愈合率:行吻合口H&E、Masson染色病理检查以及扫描电镜检查。另外观察创伤后10d生存率。　　 结果:外周血TNF-α以DCS12h组为最低,DCS48h组为最高,其余组无显著性差别。除DCS48h组外,WBC术后轻度下降,但仍维持在较高的水平;DCS48组术后3d白细胞水平仍低下,术后5天明显升高并高于其他组;而以DCS12h组术后5天后WBC最低。CK和AST术后3d基本恢复正常,各组间无明显差别。活体内吻合口破裂压、吻合口羟脯氨酸含量、吻合口愈合率以DCS12h组最高,DCS48h组最低。吻合口病理H&E染色提示DCS12h组愈合最好,DCS48h组最差。Masson染色见吻合口周围有大量的胶原纤维波浪样排列,没有特定的方向性,无胶原结节形成。阳性染色光密度分析提示DCS12h组较其他组有更多的胶原纤维形成,而以DCS48h组胶原纤维形成最少。吻合口扫描电镜提示吻合口表面大量蛋白聚糖大分子及胶原纤维聚集,以DCS12h组纤维聚集最多,蛋白聚糖大分子最少;DCS48h组纤维聚集最少,表面亦有大量脓苔的聚集。尽管生存分析提示仅DCS12h、DCS24h两组与DCS48h组间有显著差别(40％,40％vs80％)(p＜0.05),其余组间无明显差别,DCS12h和DCS24h组较CS、DCS6h组亦有较小的死亡率(40％,40％vs60％,60％)。　　 结论:实验表明12h、24h后行再次肠吻合确定性手术较其他组降低术后炎症反应,有助于提高10d生存率;48h后行再次肠吻合确定性手术加剧了术后炎症反应,降低了10d生存率。12h后行肠吻合确定性手术能有效的提高小肠吻合的愈合率、愈合程度;6h和24h后行肠吻合确定性手术较传统手术组不能有效地提高小肠吻合的愈合率、愈合程度;48h后行肠吻合确定性手术,肠吻合的愈合情况较对照组反而更差。因此,此模型下损伤控制处理后二次确定性肠吻合手术应该在24h之前完成,最佳时间在12h,避免延误至48h。