研究背景肺癌为全球死亡率最高的恶性肿瘤。根据《全球癌症报告2014》最新数据显示,2012年罹患肺癌的病人有180万。随着医疗水平的上升,其治疗方法逐渐多样化,如手术、化疗、放疗、微创治疗等。在逐渐提高肺癌患者五年生存率的同时,如何合理的评估肺癌患者症状及制定症状管理方案也得到近年来临床工作者的重视。由于疾病、治疗、社会心理学因素等原因,多种症状会同时出现,因此多症状评估相比单一症状评估更能体现肿瘤患者症状的完整性,如Lin,S.等的研究显示疼痛、疲乏、睡眠不安、苦恼是影响手术后肺癌患者生活质量的最普遍、严重程度最高的4种症状。由于癌症多种症状间存在密切联系,Dodd, M. J.[2]等第一次提出症状群(Symptom Cluster)的概念,即3个或3个以上相关症状组成的集群,其将疼痛、疲乏、睡眠不安组成一个症状群,多元回归分析发现可解释功能状态评分(KPS评分)48.8%的变异。目前的症状管理方案主要是针对单个症状进行管理(如Jensen, W.[3]通过管理改善肺癌患者呼吸困难症状)或利用一种行为改善多种症状(如通过有氧运动改善肺癌居家患者焦虑、抑郁等症状[4])。通过对多症状进行综合行为干预方案是未来症状管理研究的方向。根据研究现状,本研究以症状群视角调查肺癌患者多症状变化情况,并从治疗、疾病、社会心理方向分析影响症状群变化的影响因素,为后期临床工作者预测肺癌患者多症状变化情况、依据变化原因事先制定方案、系统化症状管理方案提供依据。研究目的1.使用安德森症状评估量表(MDASI-C)及修订版肺癌模块探究肺癌患者治疗期间症状群组成、内部结构及随时间的变化情况；2.探究症状群变化的相关影响因素,为临床护理工作人员进行症状管理提供依据。对象和方法1.对象采用便利抽样法,在2015年3月至11月期间,对广东省3家三甲医院肿瘤科、胸外科、呼吸科217例肺癌患者进行调查。2.问卷量表采用中文版安德森症状评估量表(MDASI-C)、修订版肺癌症状模块及体能状况评分(ECOG)进行问卷调查。患者一般资料包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、工作状态、职业、家庭月收入、医疗负担情况、医疗保险种类及疾病相关信息。调查人员填写表包括细胞类型、肿瘤部位、分化程度、诊断时长、肿瘤分期、肿瘤转移数、曾做过和正在做的治疗等。3.调查方法采用前瞻性纵向研究设计进行为期3个月的调查。调查时间点为首次调查、1个月后、3个月后。首次调查对住院期间患者进行问卷调查,1个月、3个月后采用电话随访,内容为MDASI-C和修订版肺癌症状模块的25个条目,随访时间为15～20分钟。4.统计方法用描述性统计方法描述基本资料、症状发生率及症状严重程度,使用重复测量方差分析方法分析3次评估严重程度的差异性,使用Spearman相关性分析方法分析症状相关性,主成分分析进行提取症状群,使用方差最大法(Varimax)进行因子旋转,使用多元回归分析方法分析症状群变化的影响因素。结果1.患者信息首次评估患者217例,2次评估164例,样本量丢失53例,其中包括拒绝调查15例、失联31例、患者去世7例；3次评估142例,样本量丢失22例,包括拒绝调查6例、失联8例、患者去世8例。2.症状发生率及严重程度第1次评估发生率最高的三个症状为疲乏、睡眠不安、咳嗽,发生率最低的三个症状由低到高为呕吐、嗜睡、咳血；严重程度最高的症状为睡眠不安、疼痛、疲乏,严重程度最低的症状为咯血、嗜睡、呕吐。第2次评估发生率最高的症状为疲乏、体重下降、睡眠不安,发生率最低的症状为呕吐、咯血、恶心；严重程度最高的症状为疲乏、睡眠不安、苦恼,严重程度最低的症状为咯血、健忘、体重下降。第3次评估发生率最高的症状为疲乏、体重下降、食欲下降,发生率最低的为咯血、呕吐、健忘；严重程度最高的为疲乏、苦恼、疼痛,严重程度最低的为健忘、体重下降、气短。3.生活项目困扰发生率及严重程度3次评估困扰发生率最高的均为情绪,困扰发生率最低均为与他人关系。第1次评估困扰严重程度最高的为工作,最低的为与他人关系；第2次评估困扰严重程度最高的为工作,最低的为与他人关系；第3次评估困扰严重程度最高的为情绪,最低的为与他人关系。4.症状间相关性第1次评估存在高度相关的为咳嗽与咳痰；第2次评估存在高度相关的为疼痛与疲乏、食欲下降与疲乏、咳嗽与咳痰；第3次评估存在高度相关的为疼痛与疲乏、咳嗽与咳痰。5.症状群提取结果因子提取原则：①因子载荷率>0.4;②发生率大于15%;③因子个数大于1。第1评估时间点提取7个因子,方差贡献率为63.583%,依据原则筛选后剩余5个因子,包括疼痛疲乏相关症状群、肺癌特异症状群、气短相关症状群、化疗相关症状群、心理相关症状群；第2评估时间点提取7个因子,方差贡献率67.545%,筛选后剩余4个因子,为疼痛疲乏相关症状群、肺癌特异症状群、心理相关症状群、消化系统相关症状群；第3评估时间点提取6个因子,方差贡献率61.040%,筛选后剩余5个因子,为疼痛疲乏相关症状群、肺癌特异症状群、心理相关症状群、呼吸系统相关症状群、化疗相关症状群。3次评估相同症状群有疲乏相关症状群、肺癌特异症状群、化疗相关症状群、心理症状群,第1、3次评估另外包含呼吸系统症状群。6.症状群变化影响因素(1)第1次评估症状群影响因素疲乏相关症状群的影响因素为体能状态评分(ECOG)和生物免疫治疗,以上两项能解释疲乏相关症状群47.3%的变异；肺癌特异症状群的影响因素为抗炎等其他治疗、家庭月收入、医疗负担、支持治疗、分子靶向治疗、手术等,解释症状群严重程度36%的变异；气短相关症状群的影响因素是支持治疗、医疗保险种类、伴随疾病数、生物免疫治疗、肿瘤转移数,解释症状群严重程度50.3%的变异；化疗相关症状群的影响因素是ECOG评分、支持治疗、医疗保险种类,解释症状群严重程度34.6%的变异：心理症状群的影响因素是性别、ECOG评分、放疗、文化程度、家庭月收入,解释症状群35.5%的变异。(2)第2次评估症状群影响因素疲乏相关症状群的影响因素是ECOG评分、文化程度、生物免疫治疗、肿瘤转移数、医疗负担,解释症状群62.6%的变异；肺癌特异症状群的影响因素是家庭月收入、医疗负担、分化程度、手术、宗教信仰、放疗,解释症状群40.7%的变异；心理相关症状群的影响因素是治疗距现在时长、家庭月收入、肿瘤转移数、细胞类型,能解释症状群25.9%；化疗相关症状群的影响因素是手术、性别、ECOG评分,能解释症状群18.5%的变异。(3)第3次评估症状群影响因素疲乏相关症状群的影响因素肿瘤转移数、医疗保险种类,解释症状群严重程度36.3%的变异;心理症状群的影响因素是生物免疫治疗,解释症状群12.3%的变异；呼吸系统症状群：手术、婚姻状况、生物免疫治疗、伴随疾病数、肿瘤转移数、支持治疗、家庭收入,解释症状群53.7%的变异；治疗距现在时长、手术、分化程度、支持治疗、其他治疗、ECOG评分、家庭月收入、细胞类型,解释症状群53.4%的变异；肺癌特异症状群的影响因素有宗教信仰、化疗、家庭月收入、医疗负担、其他治疗、生物免疫治疗、化疗、性别,解释症状群59.9%的变异。结论1.疲乏为肺癌患者住院期间发生率最高严重程度最高的症状,并且随访的发生率增高。2.疼痛并未作为发生率和严重程度最高的症状,原因在于临床三阶梯止痛药的应用、疼痛随访的开展等。3.疲乏相关症状群、心理症状群、肺癌特异症状群、化疗相关症状群为随访期间患者相对稳定出现的症状群。4.疲乏相关症状群为肺癌患者的核心症状群,其严重程度直接影响其他症状群。5.3个月内手术对肺癌特异症状群的影响因素逐渐降低,3个月后对呼吸系统相关症状群有影响。6.放疗加重肺癌特异症状群的严重程度。7.肿瘤发生转移的患者,症状群严重程度加重的速率大于非肿瘤转移患者。