世界范围内,肺癌的发病率和死亡率逐年上升,已经成为肿瘤相关死亡的主要原因;在我国,肺癌死亡率从上世纪70年代的7.17/10万,上升到21世纪初的26.7/10万,已经成为威胁人民生命健康的重大疾病。在原发性肺癌中,约80-90%为非小细胞肺癌。肺癌的治疗主要采用手术、放疗、化疗、分子靶向等综合治疗,正如其他一些恶性肿瘤一样,手术仍然是目前有可能治愈肺癌的手段之一,但是,这样治愈肺癌的基础治疗手段仅仅适用于早期病人,即使IA病例,其根治术后5年生存率也只有67%左右,而且大约40%的病人会出现术后复发。进展期肺癌治疗以放化疗为主,中位生存时间约8-10个月,5年总体生存率低于15%。化疗作为全身性治疗手段,具有不可替代的作用,但在临床实践中也面临着许多困扰和挑战。伴随着一系列大型、Ⅲ期临床研究结果的公布,NSCLC术后辅助化疗的价值得以肯定。目前达成的基本共识是:根治术后患者、铂类为基础的辅助化疗能够提高生存率,而早期患者获益较少。也就是说,依据循证医学的结果选择辅助化疗是合理的,但仅仅依据病理类型及临床分期等显然具有局限性。目前我们尚没有发现可靠的分子生物学指标,能够预测哪一类患者可以从辅助化疗中获益。铂类为基础联合新药的化疗是局部晚期及进展期NSCLC的一线治疗方案,为我们广泛接受,第三代抗癌药明显提高了化疗疗效,但一线方案的有效率仅30%-40%,目前相关评价指标尚缺乏预测一线化疗疗效及预后情况的能力。恶性肿瘤的发展受复杂的生物系统的调控,取决于基因异常,肿瘤细胞、间质细胞以及宿主炎症细胞之间的相互关系。在肿瘤发生,发展过程中,改变的炎症反应和免疫反应起着关键的作用,越来越多的资料表明:依据肿瘤微环境差异,肿瘤相关的免疫反应更多地是促进肿瘤的生长,进展和免疫抑制作用,远远超过了有效的抗肿瘤反应。迄今为止,TNM分期系统仍然是最强有力地预测NSCLC生存的指标,分子生物学方面,不同的因子均涉及NSCLC的发生及发展,因此,它们有可能作为预测预后及治疗反应的标志物。基于上述原因,全面了解NSCLC患者的局部免疫状态,与预后的关系,筛选出复发转移高风险人群及化疗受益人群,有可能提高化疗疗效。个别因子影响NSCLC预后的报道较多,但是较大规模地、系统性地研究免疫相关因子对于NSCLC预后及辅助化疗疗效的较少,对于IV期NSCLC预后及化疗疗效预测除本研究之外,国内外未见报道。第一部分非小细胞肺癌根治性切除术后患者的临床病理特点和预后相关因素分析材料与方法1.收集2004年1月至2007年1月间收治的129例根治性手术的NSCLC病例,其临床病理资料完整,随访结果明确。2.回顾性分析129例患者临床病理特征与总生存(OS),无疾病生存时间(DFS)的关系;3.回顾性分析92例术后接受辅助化疗患者的临床病例特征与OS及DFS的关系。4.统计学处理:采用SPSS l2.0软件包,分类变量的比较用Pearson’sχ2检验;有序变量之间的相关性检验用Spearman等级相关分析,生存分析选用Kaplan-Meier方法,单因素显著性检验采用Log-rank方法,多因素生存分析采用COX风险比例模型,各项指标均以P<0.05具有统计学意义。结果1.全组中位随访时间36个月(6-109个月)。至研究随访终止时间2013年3月31日,129例患者中82例(占63.6%)死亡,47例(36.4%)存活,中位OS为34.0个月,中位DFS为17.0个月。单因素分析显示:年龄、性别、是否吸烟及是否接受辅助化疗与DFS、OS均无关(P>0.05)。腺癌、p T分期、p N分期及TNM分期早的患者,DFS、OS均较好(P<0.01)。多因素分析显示:病理类型(P=0.006),p T分期(P=0.000),p N分期(P=0.018)是影响OS独立预后因素;而病理类型(P=0.002),p T分期(P=0.006)是影响DFS的独立预后因素。2.92例接受术后辅助化疗,其中有61例(占该组66.3%)死亡,31例(占该组33.7%)仍存活,中位OS为34.0个月,中位DFS为17.0个月。单因素分析显示:年龄、是否吸烟与DFS、OS均无相关(P>0.05)。p T分期、p N分期及TNM分期早的患者,DFS、OS均较好(P<0.01),不同病理类型OS不同,组间存在差异(P<0.05);多因素分析显示:病理类型(P=0.032),p T分期(P=0.006)是影响OS的独立预后因素,而p T分期(P=0.006),p N分期(P=0.018),TNM分期(P=0.005)是影响DFS的独立预后因素。第二部分肿瘤微环境免疫分子表达对NSCLC根治性切除术后预后的意义材料和方法1.选取129例非小细胞肺癌根治术后的组织标本,临床病理特征如前面所述,应用免疫组化法检测肿瘤组织标本中CD3、CD4、CD8、IL-2、IL-6、TGF-β1、TNF-α、APRIL、COX-2、Survivin等表达情况。2.分析各项指标的表达情况与临床病理特征及与DFS,OS的关系;同样的方法分析接受术后辅助化疗患者上述相关免疫指标的表达情况,其临床病例特征与生存的关系。3.统计学处理:以中位数作为划分标准,评分>中位数的作为高表达组,评分≤中位数作为低表达组。采用SPSS l2.0软件包,相关性分析采用卡方检验,生存分析选用Kaplan-Meier方法,单因素显著性检验采用Log-rank方法,多因素生存分析采用COX风险比例模型,各项指标均以P<0.05具有统计学意义。结果1.术后标本中CD3高表达(P=0.002)、CD4低表达(P=0.000),CD8低表达(P=0.000)、IL-2高表达(P=0.000)者OS较长;CD8低表达(P=0.002)、TNF-α低表达(P=0.035)者DFS较长。多因素分析显示CD3(P=0.000)、CD4(P=0.019)和CD8(P=0.000)的表达强度是影响NSCLC根治切除术后OS的独立预后因素,而CD8的表达强度(P=0.011)是影响NSCLC术后DFS的独立预后因素。2.92例接受术后辅助化疗,CD3高表达(P=0.017),CD4低表达(P=0.003),CD8低表达(P=0.022),IL-2高表达(P=0.002),Survivin低表达(P=0.045)患者OS较长;而CD8低表达(P=0.011)、Survivin低表达(P=0.05)患者DFS较长。多因素分析显示,CD3(P=0.002)、CD8(P=0.009)和Survivin(P=0.030)的表达强度是影响OS的独立预后因素,而CD8表达强度(P=0.002)和Survivin表达强度(P=0.036)是影响DFS的独立预后因素。第三部分Ⅳ期NSCLC T淋巴细胞和IL-2表达及一线化疗疗效及生存分析材料和方法1.收集我院2004年1月~2007年3月间收治的Ⅳ期NSCLC病例,共169例,均经细胞学和/或病理组织学检查确诊,所有病例均具有详细的临床病理资料和随访资料。2.针对活检标本进行分析,免疫组化方法检测肿瘤浸润淋巴细胞(TIL,Tumor-infiltrating lymphocytes)和白介素-2(Interleukin-2)表达情况。3.回顾性分析TIL和IL-2表达与临床病理特征、一线化疗近期疗效及OS的关系。4.统计学处理:采用SPSS l2.0软件包,TIL和IL-2与临床病理学特征间的关系采用相关性分析Spearman’s检验,变量间的比较采用卡方检验或Fisher’s精确卡方检验,生存分析选用Kaplan-Meier方法,单因素显著性检验采用Log-rank方法,多因素生存分析采用COX风险比例模型,各项指标均以P<0.05具有统计学意义。结果1.CD4低表达(P=0.006)、CD8低表达(P=0.001)一线化疗临床获益率高于高表达组,而IL-2低表达(P=0.030)临床获益率低于高表达组。2.单因素分析显示:女性(P=0.012),c T分期早(P=0.000)及c N分期早(P=0.004),及转移脏器个数少(P=0.000)者OS长,COX分析显示c T分期(P=0.006)及性别(P=0.002)是影响OS的独立预后因素。3.在免疫相关分子表达上,CD4低表达(P=0.000)及IL-2高表达(P=0.001)者OS较好,而多因素分析显示CD4表达(P=0.001)及IL-2表达(P=0.031)是影响OS的独立预后因素。结论1.病理类型,p T分期,p N分期是影响术后患者OS的独立预后因素;而病理类型和p T分期是影响术后辅助化疗OS的独立预后因素。2.NSCLC行根治性切除术后患者,肿瘤局部组织中CD3、CD4和CD8的表达强度是影响OS的独立预后因素,而在接受辅助化疗患者中,CD3、CD8和Survivin的表达强度是影响OS的独立预后因素。3.Ⅳ期NSCLC患者,c T分期及性别是影响OS的独立预后因素。采用一线化疗时,CD4及CD8低表达者临床获益率高于高表达组,而IL-2低表达者临床获益率低于高表达组;生存分析显示,IL-2表达及CD4表达是影响OS的独立预后因素。4.除传统的TNM分期外,NSCLC肿瘤微环境免疫状态与预后密切相关。通过检测肿瘤组织局部免疫相关分子,可以预测预后情况,Ⅳ期患者可能预测一线化疗反应情况。