研究目的肺栓塞最终确诊依赖于影像学检查,多层螺旋CT肺血管成像(CTPA)因为无创、快速、空间和时间分辨率高而逐渐成为肺栓塞诊断的首要检查手段,然而其固有的缺陷,包括辐射损伤、碘过敏反应、肾脏损害和致癌风险等限制了其在临床中的应用。因此,本研究的目的是以256层螺旋CT肺动脉造影为诊断标准,评价3.0T三维动态MRPA (磁共振肺血管成像)LAVA (肝脏采集容积重建)技术对肺栓塞诊断的可行性。研究方法1入选标准前瞻性随机连续搜集住院患者32例(男21例,女11例,年龄30～74岁,平均年龄55岁),该群体由于突发性呼吸困难、咯血、胸闷气短、胸痛、胸腔积液、双下肢水肿等不同原因,临床经过胸片、超声、心电图及血气分析、D-二聚体化验等怀疑肺栓塞,且在我院接受CTPA和增强MRPA检查。2排除标准患者年龄小于18岁、孕妇、肾功能不全(肾小球滤过率<30 ml/min/1.73m2)、既往碘或钆剂过敏史、体内金属植入史、起搏器安装史、体内金属异物、呼吸困难、闭气时间短于15秒;过度肥胖(体质量指数BMI >24 kg/m2);病情危重,需要呼吸机支持等。3检查方法CTPA和MRPA要求在4小时内完成,检查间隔期间不要求禁用溶栓药物,平均时间间隔2小时(30分钟～4小时);患者先进行CTPA扫描,随后进入MR室进行MRPA检查。CTPA扫描技术:全部患者利用飞利浦公司128排螺旋CT完成检查,患者均取仰卧位,脚先进,双手上举,放于头部上方。扫描范围从主动脉弓上2厘米至膈顶,从头侧向足侧扫描,准直128×0.625 mm,扫描层厚0.9mm,无间隔容积扫描,球管旋转时间0.5 s,重建方法采用iDose 4。管电压80kV,自动管电流调制,矩阵512×512,视野350mm×350mm。用CT专用双筒高压注射器,A管内注入50ml非离子造影剂-优维显370, B管内注入同等量的生理盐水。20G套管针肘静脉穿刺,注射速度为5.0ml/s,应用对比剂自动跟踪触发技术行CTPA检查,常规平扫后,将感兴趣区选在上腔静脉,阈值设为100 Hu。肘静脉注射,左侧优先。对比剂注射完毕后立即开始注射0.9%氯化钠溶液,流速5.0 ml/s,注入总量50ml。增强达峰值时自动触发扫描采集数据,扫描时间约2.5s。MRPA扫描技术方法:所有检查均在3.0T双梯度磁共振设备上完成,切换率150T/M/S。患者检查时利用八通道相控阵腹部表面线圈,取仰卧位,脚先进,将双手置于头顶,以防止影响图像质量,肘前静脉注射,配以呼吸门控技术。扫描前先对患者详细说明检查过程,使其精神放松,便于配合,然后进行屏气训练,争取让患者能够每次呼吸幅度达到基本一致,然后开始扫描。先行横断T1WI和T2WI扫描。继之进行LAVA序列横断位增强扫描,TR/TE;3.3ms/1.5ms,翻转角 12°,NEX(激励次数):0.72, F0V(视野)350×350mm,矩阵288×224,层厚4mm,重叠2mm,无间隔容积扫描。MR成像范围采用主动脉弓上2cm至膈顶,保证覆盖肺动脉亚段。我们应用对比剂自动跟踪技术行MRPA检查,将感兴趣区(ROI)选在肺动脉干水平。将磁共振专用双筒高压注射器A管内注入15～20 ml马根维显造影后,以2.0 ml/s注射速度,经肘静脉注射。扫描时呼吸配合方法为:自由呼吸—呼气后闭气—自由呼吸—呼气后闭气扫描,在对比剂注射前先进行第一个动态扫描,作为减影用的蒙片,然后快速注入马根维显0.1mmol/kg,注射流率为2.0ml/s。对比剂注入结束后,立即注入20 ml生理盐水冲洗输液管,使对比剂完全进入血管内。MRPA扫描共3次,包括肺动脉期、主动脉期扫描,每期采集时间约11～13秒,最后一次行冠状位扫描。扫描时间间隔约5s。4图像分析扫描完成后将所有受检者CTPA、MRPA原始数据经过图像传输与储存系统(Picture Archiving and Communication Systems, PACS)传送储存到机器自带的AW4.3工作站,由两名经验丰富的胸部放射诊断医师进行图像后处理并分析图像。在该工作站上,可以自由调节肺窗、软组织窗及纵隔窗,以便对支气管、肺血管及血管充盈情况进行仔细辨别分析。首先对横断面图像进行快速阅览,包括肺动脉期和主动脉期图像,必要时可采用最大密度(信号)强度投影进行三维重建及多平面重建,获得任意所需平面的2D图像,该技术可从任意角度、任意方向进行观察,使靶血管显示得更加清楚,从而更准确的识别栓子。为了统计学的需要,我们将气管分支分为:右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺舌叶及左肺下叶共6个叶;右肺上叶分为尖段、后段及前段,右肺中叶分为内侧段及外侧段,右肺下叶分为背段、内、前、外、后基底段5个段;左肺上叶分为上叶尖后段及前段,右肺舌叶分为上舌段及下舌段,右肺下叶分为背段及内前、外、后基底段血栓计数方法如下:按照栓子所在血管部位分别计数,如果一个栓子位于血管分叉,将累及程度最大的血管标记为受累血管,如果一个栓子连续累计多个分支动脉,则计数为一个栓子。亚段肺动脉的栓子未纳入研究范围之内。肺栓塞的诊断标准为部分或完全性充盈缺损。5统计方法利用SPSS 16.0软件,进行chi-square卡方分析。以CTPA检查结果作为金标准,在患者个体及发病部位(段及以上肺动脉分支)水平上,对MRPA诊断肺栓塞的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别进行统计学分析,p<0.05认为差异有统计学意义。结果1 CTPA及MRPA完成情况总共32名临床可疑肺栓塞患者进行了CTPA检查,CTPA检查均成功完成,且图像质量好;MRPA检查中,一名老年女性患者由于造影剂渗漏,另外两名老年男性患者由于呼吸配合不佳而未纳入统计分析,最后29位患者顺利完成MRPA检查并纳入本研究。2 CTPA及MRPA发现栓子部位及数目29位可疑肺栓塞患者中,经CTPA检查确诊为阳性患者23例(占79%),发现栓子总数为63个,6例患者检查结果为阴性。在这23位肺栓塞患者中,MRPA诊断为阳性患者22例,发现栓子总数57个,发病部位分别位于:3个主肺动脉(23人共46个主肺动脉)、22个叶动脉(23人共138个叶动脉)、38个段动脉(23人共414个段动脉),而MRPA检查结果阴性者7人;CTPA检查阴性的6名患者,MRPA检查均为阴性。MRPA漏诊的1名假阴性患者,栓子单独位于下叶后基底段内。MRPA检查漏诊的栓子分别位于1个叶动脉和5个段动脉内。3栓子在肺内的分布特点右肺栓子的数量为36个,占57%;左肺栓子的数量为27个,占43%;双肺下叶血栓数目为29个,占总数的55.7%;双肺上叶栓子数目为19个,占总数的27.1%;中叶和舌叶栓子数目为12个,占总数的17.2%。即右肺多于左肺;下叶多于上叶及中(舌)叶。4以CTPA结果为金标准,MRPA诊断急性肺栓塞的灵敏度、特异性以及阴性预测值(1)以患者个体为统计对象,结果分别为95.7%、100%和85.7%。(2)以主肺动脉(即左右肺动脉)为统计对象,结果分别为100%、100%和100%。(3)以叶动脉(即叶+段)为统计对象,结果分别为95.4%、100%和99.3%。(4)以段动脉为统计对象,结果分别为86.8%、100%和98.9%。其阳性预测值为100%。结论和意义利用3.0T的MR扫描仪结合快速扫描技术-LAVA,进行3D动态增强肺动脉造影检查,对于急性肺栓塞诊断,是一种较理想的检查方法。以目前大家公认的256层螺旋CT肺动脉造影结果作为金标准,无论以患者个体还是以发病部位(叶、段或叶+段)的栓子为统计对象,其灵敏度以及特异性均比较高,而且检查时间较短,该方法作为CTPA的一种替代方法,有着广阔的应用前景。