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目的:脂质异常是慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)进展的危险因素。利用中医"既病防变"的思想,对CKD4期不同证候及证候演变过程中的脂质代谢物分析,以探索证候演变过程中出现的特异性脂质,分析其影响肾小球滤过率下降的原因,并为中医分型辨证以及证候演变提供客观的物质基础。方法:本研究所有CKD4期数据和标本来源于广东省中医院承办的国家中医药行业科技专项《CKD4期中医优化诊疗方案的多中心、随机对照临床试验》(HERBAAL研究)所建立的CKD 4期临床数据库和生物标本库;健康的社区人群标本来自2014年广州市芳村区沥窖社区调查建立的生物标本库。在CKD4期患者数据库中共存在两种辨证类型:脾肾气虚、湿浊瘀阻证(A证)和脾肾气虚、湿浊瘀阻证兼湿热证(B证),按照数据库资料显示所有患者的辨证信息,共存在两种辨证分型,即由脾肾气虚、湿浊瘀阻证(A证)和脾肾气虚、湿浊瘀阻证兼湿热证(B证);故证候演变仅存在两种类型:A→B型和B→A型。根据数据库信息,选取证候演变发生的最小时段(3个月),根据纳入本研究的病例对应的编号在数据库中调取年龄、性别、及用药情况,并且调取证候演变前(T1时间点)后(T2时间点)的血脂、肾小球滤过率(eGFR值)数据;以分析证候演变前后eGFR值和血脂的变化,且通过患者用药信息分析中西药用药分布是否存在差异,以排除用药因素。从第一部分结果看出A→B型证候演变时即伴随湿热兼证出现时eGFR是下降的,但是临床血脂并未发生明显异常,故第二部分选取A→B型中eGFR变化较大的病例26例,调取其在证候演变前后T1、T2时间点所对应的共52个血清标本,以及健康对照血清标本26个,采用高效液相色谱-质谱法(High Performance Liquid Chromatography,HPLC-MS),分析A→B证演变过程的脂质标志物,从而探索在湿热兼证出现时的潜在脂质标志物,并结合其代谢途径分析此脂质标志物影响CKD进展的潜在机制。结果:1.两种证候演变类型中仅A→B型前后的eGFR值比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2.两种证候演变类型的研究对象的中西药用药构成比无差异(P>0.05),且同一证候演变类型下eGFR上升和下降的患者其中西药用药构成比亦无差异(P>0.05)。3.纳入的CKD4期研究对象的血脂在证候演变前后均未异常升高。4.CKD4期患者有44种脂质标志物,其中有29种脂质标志物较健康人群血清含量升高:1 种胆固醇酯CE(14:1);9 种鞘脂Cer(38:0;3)、Cer(38:1;3)、Cer(40:1;3)、Cer(40:2;3)、CerCil(32:1;2)、CerCil(32:2;2)、CerCil(34:2;2)、CerCil(42:1;2)及SM(42:2:2);5种磷脂中1种磷脂酸PA(22:1+NH4)和4种卵磷脂PC(34:3)、PC(36:3)、PC(38:4)、PC(40:4);7 种溶血性磷脂中 3 种溶血性磷脂酸 LPA(20:1+NH4)、LPA(22:1+NH4)、LPA(22:2+NH4),3 种溶血性多卵磷脂 LPC(16:0)、LPC(16:1)、LPC(20:3)和 1 种溶血性脑磷脂 LPE(22:4);7 种甘油二酯 DAG(34:1+NH4)、DAG(34:2+NH4)、DAG(36:1+NH4)、DAG(36:2+NH4)、DAG(36:3+NH4)、DAG(36:4+NH4)、DAG(32:0+NH4)。15种脂质标志物较健康人群血清含量降低:3种胆固醇酯CE(18:1)、CE(18:2)、CE(20:4);3 种鞘脂 Hex2Cer(28:0;2)、HexCer(34:0;3)、HexCer(40:2;3);5 种磷脂中2种卵磷脂PC(32:1)、PC(36:5),1种磷脂酰磷脂酸PA(36:2+NH4),2种脑磷脂 PE(32:6)、PE(40:6);2 种甘油二酯 DAG(40:9+NH4)、DAG(46:4+NH4);2 种溶血性磷脂 LPC(20:5)、LPC(18:3)。5.脾肾气虚、湿浊瘀阻型CKD4期患者所特有的脂质标志物有12种,其中10种较健康人群血清含量升高(P<0.05):5种溶血性磷脂中2种溶血性磷脂酸LPA(20:1+NH4)、LPA(22:1+NH4),2 种溶血性卵磷脂 LPC(16:1)、LPC(20:3),1 种溶血性脑磷脂 LPE(22:4);4 种卵磷脂 PC(34:3)、PC(36:3)、PC(38:4)、PC(40:4);1种鞘脂SM(42:2:2)。较健康人群血清含量降低(P<0.05)的仅有2种胆固醇酯CE(18:1)、CE(18:2)。并分析脂质标志物中仅CE(20:4+NH4)与eGFR值变化相关。6.脾肾气虚、湿浊瘀阻兼湿热型CKD4期患者所特有的脂质标志物有6种,其中5种较健康人群血清含量降低(P<0.05):2种溶血性卵磷脂LPC(20:5)、LPC(18:3),2种卵磷脂PC(32:1)、PC(36:5)和1种脑磷脂PE(40:6);而仅1种DAG(32:0+NH4)血清含量高于健康人群(P<0.05)。并分析脂质标志物中LPC(18:3)和CerCil(32:1;2)与eGFR值变化相关。7.A→B证演变的过程中特异性脂质标志物有10种,仅有2种脂质含量升高(P<0.05),即 CE(18:1+NH4)、CE(18:2+NH4);有 8 种脂质含量发生降低(P<0.05),其中 3 种鞘脂 CerPE(44:2;2)、SM(40:2;3)、SM(42:1;2),1 种卵磷脂 PC(34:3),4种溶血性磷脂 LPA(22:1+NH4)、LPC(16:1)、LPC(20:3)、LPE(22:4)。8.对照KEGG数据库中代谢通路,发现主要涉及磷脂代谢、鞘脂代谢、脂肪消化和吸收代谢通路,其中存在于磷脂代谢途径上有PC、PE、PA、DAG、Lyso,存在于鞘脂代谢途径上有Cer,存在于脂肪消化和吸收代谢途径上有Lyso、DAG、CE。结论:1.脾肾气虚、湿浊瘀阻证到脾肾气虚、湿浊瘀阻兼湿热证的演变伴随肾小球滤过率的下降,但是临床血脂未出现异常升高。2.CKD4期两种证候潜在脂质标志物主要是溶血性磷脂、磷脂和鞘脂,而伴随湿热兼证出现的证候演变过程中的潜在脂质标志主要是溶血性磷脂和鞘脂。3.伴随湿热兼证出现的特异性脂质可能通过影响动脉粥样硬化、系膜细胞增生和基质增多、肾间质纤维化、细胞凋亡等来影响CKD进展的。4.临床湿热兼证的出现应予以重视和治疗,故清热利湿法的应用可能是有湿热兼证CKD患者延缓肾脏病进展的重要方法。