研究背景自我伤害,又称故意自我伤害或自伤,通常被定义为不论动机和意图程度的故意自我毒害与自我损害。在此定义下,自杀未遂与类自杀也属于自伤的范围。本文将有明确自杀意图的自伤者定义为自杀未遂。自杀或自杀行为的定义一般是指其自发完成的、故意的行动后果,行为者本人完全了解或期望这一行动的致死性后果。据2018年世界卫生组织公布的数据显示,2016年全球自杀率为10.6/10万人,其中男性自杀率为13.5/10万人,女性自杀率为7.7/10万人。与全球大部分地区不同,2016年中国粗自杀率为9.7/10万人,其中男性自杀率为9.1/10万人,女性自杀率为10.3/10万人,呈现出男性自杀率小于女性的特点。自杀在中国与全球具有相同的年龄分布特征,呈现出老年人自杀率较高的特点。中国农村的自杀率仍然高于城市,是自杀预防的重点区域。而对于自伤而言,由于其定义方法与数据获取途径的不同,加之很多自伤的案例因为不去医院就诊而不能被记录,自伤在人群中的发生率没有统一的数据。世界卫生组织估计自杀未遂的发生率(约200/10万人)约为自杀的20倍。自伤的文献综述显示欧洲人群与美国人群一生中自伤的发生率大约为3%-5%。世界卫生组织于2004年在10个国家开展的随机抽样调查显示自伤的发生率为0.4%-4.2%。大量研究证明,年龄与性别分布在自伤与自杀中有所不同。世界范围来看,女性是自伤的相关因素而男性是自杀的相关因素。自伤多发生在青少年与中年人而自杀多发生在老年人。同时,自伤与自杀也共享许多相关因素,如负性生活事件、精神障碍、遗传因素等。截至目前,全世界有两种方式获得自伤者的信息,一是来源于医院或其他医疗机构的诊疗记录;二是通过对自伤者的流行病学调查研究。在中国,目前尚无专门的系统来统一管理自伤者。针对自伤和自杀未遂者的研究主要是以流行病学调查为基础的横断面研究与病例对照研究,且研究人群主要集中于青少年。目前仍缺乏较为大型的关于自伤者的队列研究,尤其在大陆地区。自伤极易发生多次,且自伤后自杀死亡的风险是一般人群的30-130倍。自伤后重复行为与自杀死亡率在地域、性别与年龄之间相差很大。相比西方国家,亚洲地区呈现出较低的自伤重复行为发生率与类似的自杀死亡率;以往研究所呈现的自伤后重复行为发生率并不一致,但男性自伤后自杀死亡的发生率要高于女性;类似地,以往研究对于不同年龄段自伤后重复行为发生率的研究结果也不一致,但比较公认的结论是伴随着年龄的增长自伤后自杀死亡率逐渐增高。与自伤和自杀的相关因素类似,自伤后重复行为与自伤后自杀死亡的相关因素也主要集中于性别、年龄、精神疾病、躯体疾病与较差的社会经济状况。没有统一的证据证明性别与自伤后重复行为有关,但男性是自伤后自杀死亡的重要相关因素的结论比较统一。较为年轻的人群是自伤后重复行为的相关因素,老年人自伤后自杀死亡的风险最高。很多因素如精神障碍、躯体疾病、社会经济学因素等与自伤后重复行为和自杀死亡的关系均无统一的研究结论。除了关于自伤后重复行为和自杀死亡的研究,也有许多报道将研究重点放在自伤后的其他原因死亡上。总体来看,自伤后的其他原因死亡率大约为年均1%-2%,高于自伤后的自杀死亡率。自伤后的其他原因死亡的标准化死亡比大约为4-10,低于自杀死亡。自伤后因其他原因死亡的相关因素包括男性、中老年人等。研究目的针对上述的文献综述、研究现状、存在的问题以及资料的易得性,本课题采用挪威国家自伤者登记资料与中国山东省农村自杀未遂人群的随访队列资料,探讨自伤者的重复行为、自杀死亡、其他死因及全死因的发生率及重要相关因素。并用meta分析的思想,进一步汇总挪威、山东与其他已发表文献的相关因素的结果,旨在对自伤人群的结局情况做细致的了解与分析。主要研究目的有三:1、运用挪威国家登记资料,探讨自伤后重复行为的发生率,分析自伤后重复行为是否发生及发生次数的相关因素。2、运用中国山东省农村自杀未遂者的长期随访队列资料,分析自杀未遂者自杀死亡、其他死因及全死因的发生率及相关因素。3、结合挪威登记资料、中国农村数据与其他已发表文献的数据,对自伤后重复行为及自杀死亡的相关因素进行meta分析,汇总得出相应结局的相关因素。研究方法挪威的数据来自于挪威多个国家登记资料系统,这些登记系统通过出生或移民时发给所有挪威人的唯一个人身份证号联系起来。本研究以所有10岁以上的挪威居民为研究对象。研究的时间段为2008年1月1日至2013年12月31日,期间被记录在挪威患者登记数据库中所有在医院和相关服务机构接受紧急躯体治疗的自伤患者被纳入研究。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并由此获得相应时间段内的自伤重复行为的累积发病率。Hurdle模型将二元模型与零截断计数模型相结合,能同时探讨是否发生与发生次数的相关因素。本研究的Hurdle模型包括两部分:二分类部分可分析与是否发生重复行为相关的因素(重复者与非重复者);计数部分可分析与自伤重复次数相关的因素。中国农村自杀未遂者的前瞻性队列研究主要采用问卷调查的方式进行调查。问卷主要包括基本信息、负性生活事件量表、自杀行为问卷与精神疾病诊断工具的标准化量表。我们采取现场调查与死因筛查相结合的方式来获取结局情况。采用发病密度对自杀未遂者的自杀死亡、其他死因以及全死因的发生率进行描述。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,并由此获得相应时间段内的累积发病率。采用Cox比例风险回归模型筛查自杀未遂者全死因的相关因素。采用竞争风险模型筛查自杀未遂者自杀死亡与其他死因的相关因素。最后,我们利用最近20年的纵向队列研究(2000年至2019年)和本课题前两部分相关的数据,对自伤后重复行为及自杀死亡的相关因素进行meta分析,以获得目前较为一致的关于自伤后重复行为及自杀死亡的相关因素的研究结果。研究结果运用挪威国家登记资料研究获得自伤在1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年和5年内的累计重复率分别为3.7%、6.8%、10.0%、14.0%、18.4%、21.4%和25.0%。女性的自伤人数和重复率高于男性。中年人(20-64岁)自伤人数和重复率较高,而老年人(65岁及以上)自伤人数和重复率都最低。年龄小、女性、精神障碍共患、一代移民、单身都与重复自伤的发生和发生次数有关。仅用自我毒害作为自伤方法,离婚、丧偶、分居等婚姻状况和中等年收入与重复自伤的是否发生有关。山东省农村随访队列通过对自杀未遂者接近10年的随访,发现自杀未遂者自杀死亡的发病密度为2.30(95%CI:1.47-3.61)每千人年,其他原因死亡的发病密度为3.76(95%CI:2.64-5.34)每千人年,自杀未遂后全死因的发病密度为6.06(95%CI:4.59-8.00)每千人年。自杀死亡在自杀未遂后1年、2年、3年、5年及10年内的累积发病率分别为0.27%、0.63%、0.91%、1.56%及1.83%。其他原因死亡在自杀未遂后1年、2年、3年、5年及10年内的累积发病率分别为0、0.09%、0.82%、1.38%及4.43%。全死因在自杀未遂后1年、2年、3年、5年及10年内的累积发病率分别为0.27%、0.73%、1.72%、2.94%及6.25%。自杀未遂者自杀死亡的相关因素主要有年龄、自杀未遂史与精神障碍。其他死因的相关因素主要包括年龄与男性。全死因的相关因素有年龄、男性、躯体疾病与精神障碍。利用meta分析将本课题第一部分、第二部分与83篇纵向研究进行了结果的汇总,阐述了重复自伤及自伤后自杀死亡的相关因素。女性,单身、离异、分居或丧偶等婚姻状况及失业状态为自伤后重复行为发生的相关因素。在临床因素方面,精神障碍的诊断与治疗、躯体疾病以及自伤史都能显著增加自伤后重复行为的风险。相比青少年及低年龄段的成年人而言,老年人群是自伤后重复行为发生的保护因素;男性、中老年人群、精神障碍的诊断与治疗、躯体疾病和自杀前重复自伤行为都能显著增加自伤后自杀死亡的风险。低教育水平是自伤后自杀死亡的保护因素。主要结论1、挪威重复自伤行为的发生率在短期内较高。有接近七分之一与四分之一的自伤者分别在1年和5年内再次发生自伤行为。且呈现女性高于男性、老年人群低于其他年龄组人群的特征。2、中国农村自杀未遂者在自杀未遂后短期时间内自杀死亡发生率较高,而其他死因在自杀未遂后较长的时间内发生率较高。3、低年龄人群、女性、较差的社会经济学状态及共患精神障碍等因素与重复自伤的发生次数增加有关。此外,与本地挪威人相比,一代移民多次重复自伤的风险较低。4、女性、低年龄人群、较差的社会经济状况、精神障碍的诊断与治疗、躯体疾病以及自伤史为自伤后重复行为是否发生的相关因素。5、男性、高年龄人群、精神障碍的诊断与治疗、躯体疾病及重复自伤行为都能显著增加自伤后自杀死亡的风险。低教育水平是自伤后自杀死亡的保护因素。6、自伤后其他死因与全死因共有的相关因素是男性与老年人。此外,躯体疾病与精神障碍也能增加自伤后全死因的风险。研究意义本研究主要针对自伤者的重复行为与主要死亡结局进行研究,探讨重复行为、自杀死亡及其他死因的发生率和相关因素。通过对挪威国家登记资料和中国农村的随访资料关于自伤者的分析,有助于自伤患者随后自伤行为或者自杀的有效预防和干预治疗。本论文利用不同分析方法获得了来自不同社会背景的研究证据,也将为自伤领域及其后续结局的研究提供坚实的理论知识。创新点1、本研究是基于国家登记资料的自伤人群队列研究,系统评估了自伤后重复行为是否发生与发生次数的发生率及相关因素,并发现了与本地挪威人相比,一代移民多次重复自伤的风险较低,此结果目前尚未见报道。2、本研究是比较全面的纳入多种因素进行自杀未遂后自杀死亡、其他死因及全死因发生率及相关因素探讨的队列研究。同时,本研究也是对中国大陆自杀未遂者进行较大时间跨度随访的队列研究(最长随访案例可达10年以上),获得了许多长期随访的相关结果,结论说服力强。3、本研究利用竞争风险模型对自杀未遂人群的自杀死亡与其他原因死亡的发生率及危险因素进行了探索并获得了相应的结果,目前尚无针对自杀未遂人群各类死因的竞争风险的研究。