研究背景前哨淋巴结是指第一个接受原发肿瘤引流的区域淋巴结,也是转移最早发生的地方,可以用于预测恶性肿瘤区域淋巴结的转移情况。前哨淋巴结导航手术(SNNS)最先被运用于乳腺癌及黑色素瘤的患者以评价淋巴结清扫范围,最近也被运用于胃肠道恶性肿瘤手术中。从1997年Saha首次报道前哨淋巴结导航技术运用于结直肠癌,2000年Miwa K首次报道前哨淋巴结导航技术运用于胃癌手术至今,已有不少相关研究的报道证实前哨淋巴结对胃肠癌区域淋巴结转移有预测作用,准确率介于58%-100%之间,结果令人鼓舞。胃肠癌手术中前哨淋巴结导航技术运用的早期经验认为,该项技术可能在手术方式及术后辅助治疗选择方面给我们带来新的启示。在手术方式选择方面,随着胃肠镜检查的普及,我国早期胃肠癌的检出率逐年升高,前哨淋巴结活检及其对区域淋巴结转移的预测能使我们更加准确的进行术前及术中的胃肠癌分期,让早期胃肠癌患者得到个体化的手术治疗,如粘膜下切除、局部切除或胃肠部分切除等,而不是千篇一律进行传统胃肠癌根治手术,从而在确保手术肿瘤学效果的同时,提高患者的术后生存质量。众所周知,区域淋巴结的转移情况对于胃肠癌患者术后的治疗具有重要的指导意义,然而目前国内常用病理检测方法仍为传统的苏木精伊红(HE)染色法,而此法对于检出淋巴结转移有较高的假阴性率,特别是在早期胃肠癌患者的区域淋巴结微转移检测时体现的尤为明显。然而对于所有清扫的区域淋巴结进行IHC或PCR检测不仅耗时而且费用昂贵,在临床上难以推广,因此将有限数目的前哨淋巴结进行仔细的IHC或PCR检测以预测区域淋巴结的转移情况在临床上是可行的,并且可以得到更加准确的术后病理分期而使医生能为患者制定更加准确的术后治疗方案。虽然胃肠癌前哨淋巴结导航手术可能为早期胃肠癌患者个体化治疗起到较大的指导作用,但其应用仍存在争议,并未在临床上广泛开展。究其原因主要因为胃肠周围存在多方向复杂的淋巴引流网络,且淋巴结跳跃转移发生率高,从而使部分患者中前哨淋巴结观测困难,难以准确定义前哨淋巴结。目前临床上前哨淋巴结示踪方法很多,常用的有两种：一种为单纯目测法,即术中于肿瘤周围粘膜或浆膜下注射染料后目测染色的淋巴管,将第一个染色的淋巴结定义为前哨淋巴结。此法方便易行,不需要特殊的仪器,但其缺点在于多数染料于淋巴管及淋巴结内代谢较快,加之约有1-4%的患者的前哨淋巴结在我们常规的淋巴结清扫范围之外,特别是胃肠系膜脂肪较多的患者中存在很多视觉的盲区,无法做到全面的观察而准确定义前哨淋巴结。单纯使用染料目测法进行前哨淋巴结示踪成功率不高,前哨淋巴导航的稳定性并不理想。为了弥补视觉上的误差,近年来大部分学者采用放射性核素探测及染料相结合的方法,术前一天于肿瘤周围粘膜下注射放射性核素,术中再注射染料,除观察染料最先染色的淋巴结外还运用γ探测器于术中将区域淋巴结逐个扫描,筛选出放射值高于本底10倍以上的淋巴结将其定义为前哨淋巴结。此法使得前哨淋巴结的定义更加准确,波动幅度较单纯目测法明显缩小,稳定性提高。但此法需要专门的术中γ探测仪,而且需铅板隔绝后逐区域探查,操作较为繁琐,明显延长了手术时间,这些因素限制了其在临床上的运用。最近,有学者采用单光子发射型计算机断层扫描与CT成像技术结合(SPECT/CT)的方法,三维呈现前哨淋巴结及其周围的解剖结构,进一步提高了术前前哨淋巴结定位的成功率及准确性,在乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、妇科肿瘤及头颈部肿瘤中的初步尝试取得了令人振奋的效果。本研究尝试将99mTc-SPECT/CT与纳米碳染料法结合,初步评价这一新方法示踪胃肠癌前哨淋巴结的技术可行性和临床价值。目的初步评价运用单光子发射型计算机断层扫描/同机CT融合技术(SPECT/CT)联合纳米炭混悬液注射法行早期胃肠癌前哨淋巴结示踪的临床运用价值。方法从2010年1月至2010年12月,共12例直肠癌患者及6例胃癌患者纳入本研究,所有患者临床分期为cT1-2N0M0。术前1天通过胃镜或肠镜于癌肿周围粘膜下注射1ml纳米炭混悬注射液与1ml 99m锝标记的硫胶体(99mTc-Sc)混合而成的示踪剂,注射后1、3、5小时分别行SPECT/CT扫描,明确前哨淋巴结数量并分析出前哨淋巴结区域。术后将术前SPECT/CT显示的前哨淋巴结区域中所有淋巴结进行放射性测量,取放射性计数值最高的一枚或几枚淋巴结确定为前哨淋巴结(数量已由术前SPECT/CT确定)。所有的前哨淋巴结及非前哨淋巴结行免疫组化病理检测。结果1、12例直肠癌患者前哨淋巴结示踪成功率为91.7%(11/12)。示踪成功的11例患者中每位患者至少有1枚前哨淋巴结(1-3枚)。10例患者的前哨淋巴结及其他区域淋巴结病理检测均未见癌转移,1例患者的前哨淋巴结及其他区域淋巴结均可见癌转移,前哨淋巴结对区域淋巴结转移情况的预测准确率达100%。2、6例胃癌患者前哨淋巴结示踪成功率为100%(6/6)。患者中每位患者至少有1枚前哨淋巴结(1-2枚)。6例患者前哨淋巴结及区域淋巴结CK免疫组化检测均为阴性,前哨淋巴结对区域淋巴结预测的准确率为100%。结论SPECT/CT联合纳米炭混悬注射液可以有效地确定早期胃肠癌患者前哨淋巴结的解剖位置及数目,准确预测区域淋巴结转移状况,值得进一步研究。