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研究背景:由于超声(Ultrasound,US)技术临床的广泛应用以及加速康复外科理念(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)的临床指导,外周神经阻滞(Peripheral nerve block,PNB)被广泛地运用到患者术中麻醉管理以及术后镇痛,与此同时,相关的并发症越来越多,特别是局麻药全身毒性反应(Local Anesthetic Systemic Toxicity,LAST)。麻醉医师应当对LAST的发生随时保持警惕。LAST临床症状与血浆局麻药浓度成正相关,随着血药浓度的增加相继出现初期症状,例如金属味、听觉变化、口周麻木等;继而中枢神经兴奋,惊厥发生,全身抽搐;最后心血管抑制,出现呼吸心跳骤停。既往研究报道,与外周神经刺激器(Peripheral Nerve Stimulator;PNS)相比,US引导PNB可减少LAST发生率;其机制与避免局麻药(Local Anesthetics,LAs)血管内注射、延缓LAs的吸收、减少LAs的用量有关。但这些研究主要集中在表浅的神经,对于深部神经阻滞,例如腰丛和坐骨神经阻滞,US引导的安全性是否优于PNS仍不确定。本研究旨在探讨US引导下的深部神经阻滞与PNS引导相比,对LAST发生率的影响,旨在为临床麻醉中深部神经阻滞引导方式选择提供临床依据。既往研究主要将惊厥发作或心脏骤停作为LAST纳入标准;本研究将初期症状和轻微的中枢神经系统毒性症状亦纳入LAST统计之中并进行对照研究,虽然可能显著增加LAST的发生率,但从预防角度更具有临床意义。研究目的:本研究通过对比研究单用US引导、单用PNS引导以及联合使用US和PNS引导下实施腰丛神经阻滞(Lumbar Plexus Blocks,LPBs)和坐骨神经阻滞(Sciatic Nerve Blocks,SNBs)的LAST发生率,并找出与LAST相关的危险因素,旨在寻找深部神经阻滞麻醉中最佳引导定位方式,为临床麻醉管理提供一定的依据。研究方法:本研究已经通过本院伦理委员会审核并在中国临床试验注册中心注册。选择本院2016年6月~2018年6月因下肢手术需行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的关节科住院患者作为研究对象,分别在PNS定位下(N组)、US定位下(U组)以及US联合PNS定位下(M组)实施腰丛-坐骨神经阻滞。LAs由0.4%罗哌卡因和0.4%利多卡因混合组成;LAs的总量由所需罗哌卡因的剂量决定(3mg/kg),腰丛神经和坐骨神经各注射一半;当罗哌卡因计算总量超过200mg时,腰丛神经和坐骨神经各注射25ml。该配方在本院、华西医院等多家大型三甲医院长期应用。主要观察指标为LAST发生率;次要指标包括麻醉穿刺时间、穿刺次数、穿刺深度;感觉和运动阻滞起效时间、感觉和运动阻滞恢复时间。根据LAST的危险因素,术前记录了患者的合并症,包括糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、是否感染乙肝病毒(Hepatitis B Virus,HBV)。结果:顺利完成300例研究;其中共发生18例LAST,发生率为6%;其中大部分LAST表现为初期症状或轻微的CNS症状,1例患者发生强直-痉挛性惊厥(发生率为3/1000),无呼吸、心脏骤停等严重LAST发生。18例中,N组4例、U组12例、M组2例。通过组间的多重比较,U组(12%)的LAST发生率明显高于N组(4%)(P=0.037)和M组(2%)(P=0.006)。18例LAST患者中有16名是女性;另外同时52例HBV感染患者,发生7例LAST;HBV感染与女性的比值比(Odds Ratio,OR)分别为3.352(95%CI,1.233~9.108,P=0.013)和9.488(95%CI,2.142~42.093,P=0.0004)。LBPs:穿刺时间U组(72±26.8)s、N组(68±30.1)s、M组(91±42.9)s,与单独使用PNS或US定位相比,US联合使用PNS延长麻醉操作时间(P<0.05)。穿刺次数U组(2.4±0.85)次、N组(2.3±0.97)次、M组(2.9±1.21)次,与单独使用PNS或US定位相比,US联合使用PNS增加进针次数(P<0.05)。SNBs:穿刺时间U组(63±17.7)s、N组(63±27.2)s、M组(81.9±39.1)s,与单独使用PNS或US定位相比,US联合使用PNS延长麻醉操作时间(P<0.05);穿刺次数U组(2.2±0.63)次、N组(2.1±0.96)次、M组(2.6±1.1)次,与单独使用PNS或US定位相比,US联合使用PNS增加进针次数(P<0.05)。LPBs运动阻滞起效时间N组(9.5±3.55)min明显短于U组(11.30±4.94)min和M组(11.10±4.38)min(P<0.05)。SNBs中与U组、M组相比,N组患者感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间明显缩短;同时,N组的感觉阻滞恢复时间和运动阻滞恢复时间明显长于U组和M组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对于深部神经阻滞例如腰丛、坐骨神经阻滞,US引导反而较神经刺激器有更高的LAST发生率,联合使用PNS可以有效降低其LAST的发生。推测其可能与US探头压迫以及基础疾病例如HBV携带者等有关,对临床上此类患者的深部神经阻滞麻醉强烈建议US联合神经刺激器引导。