背景:颈椎病的发病率有上升及年轻化的趋势。颈型颈椎病的临床症状是以颈部不适为主,头部、后枕部、肩背部也伴有一定程度的不适。颈型颈椎病病位相对局限,症状相对较轻,有时甚至呈一过性。医生和患者容易忽视,不予治疗。但有学者认为颈型颈椎病是其他类型颈椎病的前驱类型,给予重视,有效的治疗能预防其发展为其他类型的颈椎病,因此探求有效的针灸治疗方案具有重要的现实意义。颈椎病发病的其中一个重要原因是颈椎相关肌肉发生损伤后产生痉挛。颈肌的痉挛导致颈椎或与颈椎相邻的组织,相对位置发生改变,失去生理上的稳定性。主要病位在肌肉。阿是穴具有“体表投射”的特异性,它是病理特征局部炎症反应和神经体表投射的综合结果。苍龟探穴法是首载于《金针赋》中的一种复式针刺手法,是飞经接气法的其中一种。其特点“一退三进,钻剔四方”能够大面积地给予病灶足够的刺激量。利于针感多方向传达,起到疏通经络的作用,可以改善局部的血液循环和代谢,使气血运行通畅;另一方面,苍龟探穴具有透穴针刺手法针刺少的特点。有学者认为苍龟探穴针法能提高患处血管通透性,改善局部组织的供氧、供血环境,促进受损组织的新陈代谢,改变其病理状态,达到止痛和恢复颈椎功能的作用。目的:在系统总结了中西医对颈型颈椎病的认识和研究进展的基础上,通过对符合纳入标准的颈型颈椎病患者进行随机对照研究,观察使用苍龟探穴手法针刺阿是穴配合常规针刺对颈型颈椎病的临床疗效,并分析相关作用机理和临床优势。方法:本研究通过等效性检验估算出样本量为每组35例。从2015年11月到2018年2月期间,在博爱医院-香港浸会大学中医教研中心(油尖旺)、博爱医院-香港浸会大学中医教研中心(何文田)及香港某注册中医私人门诊招募了75例符合纳入标准的颈型颈椎病患者。采用Doll’s临床病例随机表,使用受试者首次治疗日期与求诊人号码末两个数字相加,再取其和的最后两个n数字查表;凡十位数与个位数相交为T者安排在苍龟探穴组作为观察组;同理计算相交者为C者安排在常规手法组作为观察组。将70例颈型颈椎病患者按1:1的比例分配。苍龟探穴组(观察组)与常规手法组(对照组)取穴均参考新世纪全国高等中医院校规划教材《针灸治疗学》[2007]制定。取天柱(双)、大椎(双)、颈4-6夹脊穴(双)、后溪(双)为主穴和阿是穴为主穴。中医分型辨证属风寒痹瘀阻型的加风门(双)、膈俞(双)、合谷(双)以疏风散寒祛瘀;属肝肾亏虚型的加肝俞(双)、肾俞(双)、足三里(双)以补益气血。患者取俯坐位,舒服为度。以触按查找不多于5个阿是穴后各穴位常规消毒。使用直径0.3mm一次性管针。天柱穴直刺或斜刺15mm-20mm;大椎穴斜刺12mm-25mm;颈夹脊穴稍向内斜刺20mm-25mm;后溪穴直刺15mm-25mm。各穴位(包括阿是穴)针刺得气后,对照组施以平补平泻手法,留针30分钟。观察组在各穴位针刺得气后,在阿是穴上使用苍龟探穴手法,以局部针感向周围扩散或出现局部肌肉跳动为度,其他经穴使用平补平泻手法,留针30分钟。两组均隔2天治疗1次,以6次为一个疗程。操作时先直刺进针入地部,得气后,将针从地部退到天部位置,再利用两个手指将针扳倒,以斜刺的角度,分天、地、人三个层次缓慢地刺至地部,针尖到达每个层次后,稍稍向左右拨动针尖,到达地部得气后,又退至天部。如此类推,以针感向周围扩散,或出现局部肌肉跳动为度。观察指标包括评估疼痛程度和颈椎功能两大方面。评估疼痛使用的疼痛数字评分法(Numerical Rating Scale,NRS)、简版McGrill疼痛问卷-2(Short Form McGrill Questionnaire-2,SF-MPQ-2)、颈痛量表(Northwick Park Neck Pain Questionnaire,NPQ)。评估颈椎功能的使用颈椎功能障碍指数(Neck Disability Index,NDI)和颈椎活动度(Range Of Motion,ROM)积分。以上观察指标,在第1次治疗前、第1次治疗后、第6次治疗后、结束后2周进行评估。在完成6次治疗后进行临床疗效评估,计算总有效率。计量资料以均数±标准偏差(X±S)表示,计数数据采用X~2检验,两组间均数比较采用独立样本t检验,治疗前后的比较采用配对样本t检验,等级数据采用秩和检验。使用SPSS18.0统计软件包进行统计学分析。结果:1、样本均衡性本研究采用随机对照试验方法进行临床试验,共收合格患者75例,观察组入组38例,脱落3例,剔除0例;对照组入组37例,脱落2例,剔除0例。统计两组患者在性别、工作类型、年龄、病程、NRS评分、SF-MPQ-2评分、NPQ评分、NDI评分及ROM积分等方面资料后,组间差异无统计学意义,证明具有可比性(p≥0.05),两组均衡性好。2、治疗结果NRS评分方面:在首次治疗后,观察组治疗前后的差异具统计学意义。与对照组比较,评分差值具统计学意义。在6次治疗后观察组和对照组都可以有效降低NRS评分(p<0.05);与对照组比较,观察组的评分差值更大,组间差异具有统计学意义。直到治疗结束后2周观察组两组的NRS评分维持比治疗前低,两组间的差异,没有统计学意义。SF-MPQ-2评分方面:在首次治疗后,观察组治疗前后的差异具统计学意义。与对照组比较,评分差值具统计学意义。在6次治疗后和治疗结束后2周,观察组和对照组都可以有效降低评分(p<0.05);与对照组比较,观察组的评分差值更大,组间差异具有统计学意义。NPQ评分方面:首次治疗后虽然观察组和对照组的NPQ评分数值略有降低,但两组治疗前后的差异没有统计学上意义。在6次治疗后与治疗结束后2周,两组都可以有效降低NPQ评分(p<0.05);与对照组比较,观察组的评分差值更大,组间差异均具有统计学意义。NDI评分方面:在首次治疗后,观察组治疗前后的差异具统计学意义。与对照组比较,评分差值没有统计学意义。在6次治疗后和治疗结束后2周,观察组和对照组都可以有效降低评分(p<0.05);与对照组比较,观察组的评分差值更大,组间差异均具有统计学意义。ROM积分方面:在首次治疗后,观察组治疗前后的差异具统计学意义,差异具统计学意义;与对照组比较,组间差异具统计学意义。在6次治疗后和治疗结束后2周,两组可有效地提升ROM积分(p<0.05);与对照组比较,观察组的积分差值更大,组间差异存在统计学意义。临床疗效方面,在完成6次治疗后,观察组治愈2例,显效23例,有效9例,无效1例,总有效率97.14%。对照组治愈1例,显效18例,有效14例,无效2例,总有效率94.9%。经秩和试验检测,观察组与对照组间疗效没有统计学上差异,两种治疗疗效相若。在本研究中曾出现的不良反应有:局部血肿、晕针、针处疼痛三种。卡方试验的结果表明观察组的针刺不良反应出现比率与对照组相若。结论:在阿是穴上使用苍龟探穴手法较于使用常规针刺法可以更有效地治疗颈型颈椎病。体现在其能有效地减低反映疼痛程度的NRS,SF-MPQ-2评分,NPQ评分,并改善反映颈椎功能的NDI评分和ROM积分。与常规手法相比,疗效更早出现,维持时间更长。综上所述,苍龟探穴法针刺阿是穴治疗颈型颈椎病,在减轻疼痛和改善颈椎功能方面能产生即时的效果,疗效优于常规针刺手法,直至治疗停止后2周,仍能维持较好的疗效。本研究尚有以下不足之处:由于受试者都是从香港地区招募,本研究具有地区局限性,数据结果未必与其他相近的研究一致。受样本量较小和资源所局限,本研究未能作出流行病学分析,总结香港地区颈型颈椎病的发病、辨证分型等特色。分析出数据结果未必具有强烈说服性。疼痛是一种主观的自我感受,单纯分数上的改变未必能反应受试者的状况变化,颈痛量表为受试者提供了一个最小临床重要差异(MCID),能展现出不同严重程度患者的临床改善状况。虽然首次治疗后颈痛量表的整体评分与治疗前没有统计学上差异,在病历记录中可观察得到不少受试者报告睡眠质量有所改善,晚间出现的不适有所减轻。由于研究时间、人力物力、资源受限,本研究未能就这方面作出分析。鉴于颈椎病症状的复杂性,观察指标缺乏一个“金标准”。与颈痛相关的研究中,现行常见量表如颈痛量表(NPQ)、McGrill疼痛问卷、颈椎障碍指数(NDI)等常常混合使用。纽卡素大学通过因素分析法(factor analysis)分析包括等颈椎病常用的量表。结果显示量表之间的涉及分析的因子不同。就算在同一人群,使用不同的量表,理论上可以出现不同的结果。然而目前尚没有研究实行在同一人群同时使用这些量表作比较。展望可以就本研究收集的数据进行量表间的后续比较。针对颈型颈椎病以颈部肌肉的粘连和痉挛为主的病理基础。现代发展出的使用小针刀或刃针疗法来治疗颈型颈椎病以松解粘连。受香港地区的中医规管条例约束,特殊针具如小针刀的使用处于灰色地带。本研究使用常规的毫针行苍龟探穴手法,不需使用特殊针具就可以达到类似针刀的效果,展望苍龟探穴手法可以在香港发挥优势,弥补针具方面的不足。