原发性肝癌是世界上第四位最常见和第三位最易导致死亡的恶性肿瘤。在我国，肝细胞癌每年新发病例超过35万，占全球肝癌新增病例的50%。我国每年因肝癌导致死亡的病例约有32万人，占全球肝癌死亡病例的51%，是癌症导致死亡的第2位原因。对于原发性肝癌患者，首选手术治疗，但大部分患者因病灶多发、肿瘤体积巨大占据2个以上肝脏分区、肝功能分级为Child-Pugh B级及以下、临近重要血管或不愿接受肝切除等无法手术。据相关资料统计，我国原发性肝癌患者中，仅有20%适合手术治疗。此时，介入治疗就成为重要的选择。但在临床实践中，TACE也面临着难题，主要是肝癌患者大多数肝功能损害严重，免疫功能低下，如何更好的保护肝癌患者的免疫功能和肝功能，提高肝癌介入治疗的疗效是目前亟待解决的一个课题。目前，临床中TACE治疗肝癌面临着难题是，原发性肝癌患者常有不同程度免疫功能低下，以细胞免疫功能低下为主，并且随肝癌发展，机体免疫功能损害加重。其主要原因为癌细胞分泌大量免疫抑制因子抑制免疫细胞的活性，且对患者T细胞增殖、IL-2的诱生及其反应性均显示明显的抑制作用。导致IL-2的产生减少、活性降低，所以肝癌患者免疫功能日渐低下，处于恶性循环状态。在这种情况下对患者实施治疗无疑是“雪上加霜”，会大大降低治疗的效果，造成弊大于利的后果。本研究正是基于对TACE治疗肝癌的理论基础及优点，肝癌患者的免疫特点及IL-2的免疫学特性协同抗肿瘤的综合考虑，在TACE同时联合应用IL-2实施经动脉免疫化疗栓塞（Transcatheter arterial immunechemoembolization, TAICE），治疗中晚期肝癌。判断TAICE较TACE能否改善肝癌患者的细胞免疫功能，提高机体的免疫力，提高机体抗肿瘤能力，为原发性肝癌寻找新的治疗方法。通过对肝癌术后患者进行随访，从循证医学的角度探讨TACE及TAICE对肝癌患者预后的影响，指导临床治疗。第一部分TAICE与TACE治疗中晚期肝癌的前瞻性随机对照研究目的：应用TACE与TAICE两种方法对原发性肝癌患者进行治疗，观察两种治疗方法对肝癌患者术后不良反应(肝区疼痛，胃肠道反应，发热)；KPS（Karnofsky performance status）评分；血细胞计数(RBC,WBC,PLT),肝功（AST,ALT,r-GT），甲胎蛋白(AFP)，免疫球蛋白（IgA,IgM,IgG）,补体C3、C4，T细胞亚群（cd3+,cd4+,cd8+比例及cd4+/cd8+比值）；肿瘤影像学等指标的影响。研究TAICE能否更好的改善肝癌患者术后的免疫状态，提高患者介入术后的生存质量。方法：1病例选择：依据中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过的“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”，对2008年1月-2008年12月承德附近地区来我院就诊的肝癌患者进行筛选,全部病例均经临床症状、体征，AFP(甲胎蛋白)，影像学检查（B超，CT或MRI及DSA）确诊为肝癌,且已失去外科手术指征，未接受过局部治疗或系统治疗，治疗前后均有影像学指标（CT、MRI或DSA）测量肿瘤大小，选择符合标准的患者178例。其中男、女分别为150例、28例，年龄在31—80岁之间，平均年龄57.1岁；178例患者中有43例白蛋白≤35g/L；31例患者合并少量腹水；18例有门静脉癌栓；肿瘤最大直径＞10cm者有73例（单个肿瘤或多个肿瘤直径之和）；至少具有1个可测量的病灶，肝功能Child-Pugh评分A级或B级，巴塞罗那（BCLC）肝癌分期标准B期或C期，白细胞计数≥3.0×109/L，血小板计数≥80×109/L，血红蛋白≥80g/L，预计生存期大于3个月，均经我院伦理委员会批准并签署知情同意书。2分组方法：采用完全随机分组的方法，将全部患者分成二组，对照组90例，实施TACE；实验组88例，实施TAICE。两组全部临床特征如年龄、性别、肿瘤大小等及各项实验观察指标术前经检验差异无统计学意义(P＞0.05,见表1、2)。3观察指标及收集方法：⑴观察指标：术后不良反应(肝区疼痛、胃肠道反应、发热)；KPS（Karnofsky performance status）评分；血细胞计数(RBC、WBC、PLT)，肝功能（AST、ALT、r-GT），甲胎蛋白(AFP)，免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG），补体C3、C4，T细胞亚群（包括cd3+、cd4+、cd8+比例及cd4+/cd8+比值）；肝脏CT等。⑵收集方法：KPS评分及术后不良反应为主观指标，由专职人员采用标准量表收集；血液学指标由检验科、中心实验室专人完成；肝脏CT由影像科专人完成。术前检测记录所有指标，完成治疗后，术后不同时间点重复检测记录，以观察变化。4实施治疗：全部病例于我院介入中心实施治疗。1%利多卡因局麻后采用Seldinger技术经股动脉穿刺将5F导管插入肝总动脉或肝固有动脉。造影明确肿瘤部位，范围，数量，供血血管，有无动静脉瘘等，在导丝导引下尽可能将导管插入肿瘤供血血管(超选)，经导管注入化疗药。对照组用药为丝裂霉素10mg，羟基喜树碱25mg，替加氟1000mg；实验组在对照组治疗基础上经动脉再灌注IL-2300万单位。而后用表阿霉素50-60mg与超液化碘油混合栓塞肿瘤靶血管。结束治疗后所有患者给予升血，保肝，预防感染，水化等治疗。5数据处理：采用SPSS17.O软件，计量资料采用x±s表示，处理方法术前用独立样本t检验（Independent sample t test），术后比较用重复测量设计的方差分析（Analysis of variance for repeated measurement data），计数资料术前用构成比（%），术后用率（%）表示，处理方法均用卡方检验（Chi-square test)，检验水准P=0.05。用SPSS17.O软件绘图。结果：1术后不良反应：术后48小时内肝区疼痛、胃肠道反应，实验组和对照组发生率无统计学意义（P>0.05）。发热反应实验组略多于对照组。经检验，差异有统计学意义（P<0.05）。2KPS评分变化：术后28天实验组平均分高于对照组。经检验，差异有统计学意义（P<0.05）。3甲胎蛋白变化：实验组甲胎蛋白下降或转阴率高于对照组。经检验，差别有统计学意义（P<0.05）。4血常规：各指标（RBC、WBC、PLT）术后7天、14天实验组与对照组组间未发现有统计学意义（P>0.05）。5肝功能：实验组与对照组主要肝功指标(AST、ALT、rGT)均值于术后开始升高，然后呈逐渐下降趋势，术后7～14天左右恢复至术前水平，术后28天复查较术前均有改善，两组变化趋势相似，三个指标实验组、对照组组间比较未发现有统计学差异（P>0.05）。6T细胞亚群：实验组与对照组CD+3、CD+4比例及CD++4/CD8比值术后14天、28天均有改善，实验组上升趋势高于对照组，经检验差异均有显著性（P<0.05）。7体液免疫指标：IgA、IgG、IgM、C3、C4实验组与对照组组间、组内14天、28天比较均未发现差别有统计学意义（P>0.05）。8肿瘤的影像学改变：术后1个月行肝脏CT检查或下次介入治疗前行肝动脉造影，可见肿瘤体积缩小，供应动脉变细，肿瘤染色变淡，血管减少，或者肿瘤中心坏死，侧枝循环形成。所有病例术后肿瘤有不同程度的缩小，实验组88例，其中PR26例，SD53例，PD9例，有效率89.77%,对照组90例，PR16例，SD48例，PD26例,有效率71.43%，实验组有效率高于对照组,差别有统计学意义(P<0.05)。结论：1TAICE能改善肝癌患者的细胞免疫功能，提高机体的免疫力，提高机体抗肿瘤能力。2无论TAICE、TACE均对患者造成一过性肝损害，且随时间呈规律性变化，这在临床中根据变化适时适度的给予患者保肝治疗有一定指导意义。3TAICE对比TACE没有明显增加术后副反应。对于中晚期肝癌患者，采用TAICE法对比单独应用TACE疗效确切，能更好的改善患者的免疫功能，提高病人近期生活质量，无明显不良反应，是一项有价值、值得推广的肝癌治疗方法。第二部分TACE与TAICE对肝癌患者预后的影响及临床分析目的：通过对前期入组病例进行术后随访，比较TAICE与TACE的临床疗效，探究TAICE能否更好的抑制肿瘤转移、复发，提高患者介入术后的生存率。方法：对前期入组病例进行术后随访，对照观察两种治疗方法对患者术后肿瘤影像学、生存率及肝内外转移复发情况，绘制生存曲线。1影像学指标：近期疗效根据各目标病灶最大直径测量值之和的变化情况，按目前国际通用的实体瘤评价标准（Response Evaluation Criteria inSolid Tumors,RECIST）进行评价，分为CR（完全缓解）：所有目标病灶全部消失；PR（部分缓解）：病灶长径总缩小≥30%；SD（稳定）：病灶长径无明显变化，既未达PR也未达PD；PD（进展）：病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶。以CR+PR+SD例数为有效，计算有效率。2生存率：分别对实验组组与对照组患者进行随访，统计两组术后12个月、36个月、60个月生存率并进行比较。3复发转移情况：分别统计实验组与对照组患者术后12个月、36个月、60个月肿瘤转移复发情况。结果：1随访结果：全部患者均采用TACE或TAICE治疗，存活状态及死亡时间通过调查病例或电话回访获得。生存时间计算：首次治疗日至死亡日（或最后随访截止日）。死亡130例，失访21例，随访率84.7%。中位生存时间：实验组28个月，对照组14个月。2影像学指标：所有患者术后均行CT检查，实验组与对照组有效率（CR+PR+SD）分别为93.2%和67.8%，χ2=18.178，P=0.000（差异有统计学意义，见表3）。实验组与对照组术前测量肿瘤最大直径未见明显差异（P>0.05）。分别收集两组患者术后最后一次影像学指标，实验组为（8.28土3.166）cm，对照组为（8.02土2.876）cm，两组相比，差异具有统计学意义（t=3.226，P=0.001，见表4-5）。3生存率对比分析：实验组患者12个月、36个月、60个月生存率为84.1%（74人）、37.5%（33人）、21.6%（19人），对照组患者12个月、36个月、60个月生存率为55.7%（49人）、18.2%（16人）、9.1%（8人），两组生存率对比，差异有统计学意义（P<0.05，见表6，图1）。4肿瘤复发转移情况：肝癌术后复发转移分为肝癌内转移和肝外转移，以前者多见。统计实验组与对照组术后复发转移情况，肝内转移分别为39.8%和53.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后肝外转移以肺、骨、脑多见，经统计，差异均无统计学意义（P>0.05，见表7）。结论：TAICE较TACE不仅可以改善肝癌患者的细胞免疫功能，提高机体的免疫力，提高机体抗肿瘤能力，而且可以显著抑制肿瘤生长、控制肿瘤转移与复发，减轻患者痛苦，延长生命，提高肝癌患者的生存率。因此，我们认为TAICE是一项有价值、值得推广的较合理的治疗方法。至于两种方法对两组患者术后肿瘤体积变化及肿瘤复发转移情况的影响所表现出的“无差异”，考虑可能与入组病例数较少有关，并非绝对真实，有待进一步观察。