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研究目的:评估替格瑞洛在接受直接经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)的急性ST段抬高型心肌梗死患者(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)抗血小板治疗的临床疗效及安全性。评估氯吡格雷低反应性患者,服用替格瑞洛抗血小板治疗的有效性及安全性。研究方法:收集2016年8月至2017年9月在天津市泰达国际心血管病医院急诊就诊且符合入选标准的急性ST段抬高型心肌梗死并行直接经皮冠状动脉介入治疗的324例患者,按随机化分组法分为替格瑞洛1组(116例)和氯吡格雷1组(208例),用药前监测血小板聚集率,入组者在直接PCI术前均给予阿司匹林300mg负荷剂量,继以100mg,1/日。替格瑞洛2组口服替格瑞洛180mg负荷剂量,维持剂量为90mg/次,2/日,氯吡格雷组口服氯吡格雷300mg负荷剂量,维持剂量为75mg,1/日,两组持续服药至少1年。利用光比浊法测定血小板聚集率,根据治疗后第5天血小板聚集率结果进而将氯吡格雷组分为非血小板高反应性组156例和血小板高反应性组52例。血小板高反应性组患者改服替格瑞洛(180mg负荷剂量,继以90mg/次,2/日),并将此部分患者一并归为替格瑞洛2组,即替格瑞洛2组168例。非血小板高反应组继续服用氯吡格雷维持剂量记为氯吡格雷2组。入选患者根据病情给药且均行急诊PCI。随访至少6个月,分析替格瑞洛2组和氯吡格雷2组两组用药后1个月、3个月、6个月血小板聚集率、不良心血管事件和药物不良反应发生情况,并分析用药前后肝肾功能和心脏射血功能变化;分析血小板高反应性组换药前后血小板聚集率变化。应用Logistic回归模型对STEMI患者直接PCI术后发生心血管事件的多因素分析,绘制受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve,ROC),计算曲线下面积。应用Kaplan–Meier法(log-rank检验)比较两组无事件生存率并绘制生存曲线。研究结果:1.替格瑞洛2组168例,男110例,女58例,年龄48-79岁,平均55.71±8.23岁;氯吡格雷2组156例,男106例,女50例,年龄50-80岁,平均56.23±7.94岁。2.血小板聚集率检查结果:替格瑞洛和氯吡格雷均有降低血小板聚集作用,替格瑞洛组药效优于氯吡格雷组,且替格瑞洛在血小板高反应性组中有较明显的抗血小板聚集作用(64.52±10.32 vs 25.42±7.85,P=0.000);3.相关生化指标检测结果(1)替格瑞洛2组及氯吡格雷2组两组用药前后肝功能无明显改变(P>0.05);(2)两组用药后1个月、3个月肌酐及尿酸与用药前比较均升高,替格瑞洛2组肌酐及尿酸水平高于氯吡格雷2组(P<0.05),随访6个月时无显著差异(P>0.05);(3)两组用药后CK-MB水平均较用药前明显较低,且替格瑞洛2组比氯吡格雷2组降低明显(P<0.05);4.超声心动图检查结果比较随访1个月时,替格瑞洛2组与氯吡格雷2组射血分数无显著差异;3个月、6个月时替格瑞洛比氯吡格雷对心脏射血功能远期预后好(P<0.01)。5.MACE事件比较结果替格瑞洛2组患者的总MACE事件低于氯吡格雷2组(p=0.000),随访3个月、6个月替格瑞洛2组的再发心绞痛发生率较氯吡格雷2组明显降低(2.38%vs7.69%)/(1.19%vs 6.41%),(p=0.000),而支架内血栓、心源性死亡、非致死性心肌梗、靶血管血运重建、心功能不全两组比较无统计学差异。7.药物不良反应比较(1)出血事件:氯吡格雷2组明显高于替格瑞洛2组(P<0.05);(2)呼吸困难:替格瑞洛2组明显高于氯吡格雷2组(P<0.05)。8.Logistic回归分析显示:SETMI患者发生MACE事件的危险因素为年龄、脂代谢紊乱、血小板聚集率、复杂病变、LVEF(<50%),所建立的回归方程为MACE=1.620*年龄+0.037*脂代谢紊乱病史+0.775*血小板聚集率+1.124*复杂病变+1.259*LVEF(<50%)。9.血小板聚集率水平预测MACE事件的ROC曲线下面积为0.810,95%可信区间(confidence interval,CI)为0.759~0.860,敏感性和特异性分别为92.5%和62.5%。10.应用Kaplan–Meier法(log-rank检验)比较两组无MACE事件生存率并绘制生存曲线。结果显示替格瑞洛2组中位生存时间为5.851(5.735-5.968),氯吡格雷组中位生存时间为5.654(5.378-5.750),组间差异有统计学意义(P=0)。研究结论:1.在接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者中,替格瑞洛与氯吡格雷均能降低患者血小板聚集,替格瑞洛抗血小板作用显著优于氯吡格雷,且替格瑞洛对氯吡格雷低反应性患者的抗血小板治疗更有效。2.替格瑞洛和氯吡格雷均能增加患者出血、呼吸困难风险,但不良反应较轻微,多发生在用药初期。替格瑞洛引起的不良反应可通过停药后立刻消失,安全性较高,而氯吡格雷引起的不良反应需在停药一段时间后症状方可消失。3.在接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者中,术后有效、合理的个体化的抗血小板治疗方案能显著降低MACE事件发生率,且替格瑞洛更能有效的预防患者发生MACE事件。