研究目的:结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis,TBM）是最致命的结核病形式,成人TBM患者的死亡率可达30%-60%,超过50%的幸存者遗留神经后遗症。出现神经系统并发症的TBM患者通常需要进入重症监护病房（Intensive Care Unit,ICU）治疗。然而,由于发展中国家重症医学资源的缺乏,患者接受重症监护的机会有限,针对这部分需要进入ICU治疗的重症结核性脑膜炎患者的相关研究很少。因此,我们分析了结核病流行地区专科医院ICU收治的TBM患者的临床特征,寻找可能与不良预后有关的因素。研究方法:本研究是一项单中心回顾性研究,研究对象为2008年1月至2018年4月山东省唯一的省级结核病专科医院——山东省胸科医院内科ICU连续收治的TBM患者,通过查阅电子病历收集患者的相关资料。符合2010年专家共识定义的TBM诊断标准的患者被纳入。主要研究终点为患者入住ICU 28天时的结局,次要研究终点是1年随访期间的总体死亡率。采用单因素logistic回归分析评估变量与主要研究终点之间的关系,与不良预后相关的变量（P＜0.10）纳入多因素分析模型。使用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic,ROC）曲线下面积来测试不同评分系统之间预测效果的区别,敏感性和特异性总和最大时定义为最佳分界点。采用Kaplan-Meier生存曲线来评估患者生存情况,应用log-rank检验来确定有无统计学差异。采用单因素Cox比例风险回归模型评估变量与1年死亡率之间的关系,单因素分析中与死亡率相关的变量（P＜0.10）纳入多变量模型。研究结果:1.成人TBM患者临床特征及预后影响因素分析山东省胸科医院ICU收治的151例疑似TBM患者中,符合入组标准的成人患者共80例,中位年龄为38.5（18～79）岁,其中男性45例（56%）。所有患者入住ICU时病情均处于MRC Ⅲ期。入住ICU前的中位时间为20天（时间范围3～365天）。意识改变（87%）、嗜睡（85%）、颈强直（83%）、发热（77%）和头痛（73%）为最常见的症状和体征。脑脊液化验结果表现为典型的细胞数增多（104（2～1268）/μ1）、蛋白水平升高（1462（299～3816）mg/L）及糖含量降低（2.32（0.33～12.60）mmol/L）。在进行脑脊液结核分枝杆菌培养的79例患者中,22例（28%）结核分枝杆菌培养阳性,其中包括1株多重耐药菌株和3株耐利福平菌株。在73例进行颅脑影像学检查的患者中,有45例（62%）存在脑积水,36例（49%）发现梗死灶。患者入住ICU时GCS、APACHE Ⅱ、SOFA评分中位数分别为3分、23分和7分。所有患者入住ICU后即开始接受包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺在内的一线抗结核治疗。其中4例患者因脑脊液培养发现对一线药物耐药而换用其他药物。所有患者在入住ICU后接受了类固醇激素治疗以减轻炎症,58例（73%）患者在ICU住院期间接受了有创性机械通气,11例（14%）患者接受了侧脑室引流。在患者入住ICU第28天对其进行GOS评分,39例（49%）患者的预后不良,其中包括29例（36%）死亡。单因素logistic回归分析显示只有易激惹、机械通气、APACHEⅡ和SOFA评分具有统计学意义。多因素logistic回归分析确定了三个与不良预后有关的独立危险因素:APACHE Ⅱ＞23、SOFA＞8以及需要有创机械通气。在1年的随访时间内,共有69例患者可获得结局信息,除入住ICU 28天内死亡的29例外,另有6例患者在随访期间死亡,均来自不良预后组,另有11例患者失访。采用Kaplan-Meier生存曲线估计的1年死亡率为46%。单变量Cox回归分析结果显示男性、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和机械通气与1年死亡率相关。多变量Cox回归分析确定了两个与1年死亡率呈正相关的因素:APACHE Ⅱ＞23和机械通气。在1年后存活的34例患者中,28例（82%）患者完全恢复（GOS评分5分）,在遗留神经功能后遗症（GOS评分4分）的6例患者中,遗留视力障碍者1例,肌力下降者5例。在ROC曲线分析中,三种评分的曲线下面积分别为:GCS 0.60、APACHE Ⅱ 0.81、SOFA 0.67。GCS的截点为4、APACHE Ⅱ的截点为23、SOFA的截点为8时,各评分预测能力最佳。APACHE Ⅱ评分≤ 23分和＞23分的患者Kaplan-Meier生存曲线差异具有统计学意义。患者按SOFA评分分组（≤ 8分和＞8分）时结果类似,而GCS ≤ 4分与＞4分的患者的生存曲线差异无统计学意义。将APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和机械通气纳入最终的预测模型时,模型预测效果较好,ROC曲线下面积为0.878（95%CI 0.805-0.950,P＜0.001）,同时具有良好的校准度（Hosmer-Lemeshow检验P=0.904）。在排除可能的TBM病例、对确诊的及很可能的TBM病例进行亚组分析后,最终的结果并未发生明显变化。2.儿童TBM患者临床特征及预后影响因素分析研究共纳入20例儿童TBM患者。患儿的中位年龄为5.5（1-16）岁,其中男性12例（60%）。所有患儿入住ICU时均处于MRC Ⅲ期。入住ICU前的症状持续时间中位数为20（7-150）天。所有患儿既往均无结核病史,其中5例（25%）患儿有明确的结核接触史。意识改变（95%）、嗜睡（85%）、恶心呕吐（80%）、发热（80%）和头痛（75%）是最常见的症状,颈强直（80%）为最常见的体征。脑脊液分析表现为典型的细胞数增多（124（2-578）个/μl）、蛋白水平升高（1313（217-2395）mg/L）及糖含量降低（1.45（0.30-4.50）mmol/L）。7例（35%）患儿脑脊液结核分枝杆菌培养阳性。脑脊液PCR阳性患儿亦为7例（35%）。患儿入住ICU时的GCS、APACHE Ⅱ及SOFA评分中位数分别为3分、21分和5分。患儿颅脑CT检查结果显示脑积水15例（79%）、脑梗死7例（37%）。13例患儿胸部CT表现为肺结核,其中3例为粟粒型肺结核。所有患儿中,10例（50%）在ICU住院期间接受了有创机械通气治疗,7例（35%）进行了脑室外引流。在入住ICU后28天,13例（65%）患儿预后不良,其中7例（35%）患儿死亡。单因素logistic回归分析结果显示只有女性和机械通气两个变量有统计学意义。在1年的随访时间内,共有18例患儿可获得结局信息,除入住ICU 28天内死亡的7例外,另有3例患儿在随访期间死亡,均来自预后不良组。Kaplan-Meier生存曲线分析确定的1年总死亡率为50%。多因素Cox回归分析确定了两个与1年死亡率呈正相关的因素:女性及需要机械通气。在1年后存活的8例患儿中,5例（62.5%）患儿完全恢复正常（GOS评分5分）,3例遗留神经后遗症的患儿中肌力下降1例（GOS评分4分）,植物人状态2例（GOS评分2分）。在ROC曲线分析中,各评分系统的曲线下面积为:GCS 0.72、APACHE Ⅱ 0.71、SOFA0.65。GCS、APACHE Ⅱ、SOFA的的截点分别为5分、19分、7分时,相应的预测能力最佳,但三者均无法同时拥有良好的特异性和敏感性。GCS评分≤5分与＞5分的患者的Kaplan-Meier生存曲线差异无统计学意义。以APACHE Ⅱ评分分组时（≤19分和＞19分）,结果相似。研究结论:1.在国内,入住ICU的TBM患者多为处于MRC Ⅲ期的重症病人,常用的临床预测因素不足以有效预测其结局。我们的研究表明,临床上广泛使用的APACHEⅡ评分和SOFA评分可用于预测入住ICU的成人TBM患者的短期结局,而APACHE Ⅱ评分也可用于预测这部分患者的长期结局。2.ICU收治的儿童TBM患者中,65%的患儿预后不良,与女性和进行有创机械通气独立相关,但需要进行更大样本量的前瞻性研究来证实。