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多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)是育龄期妇女最常见的一种妇科内分泌疾病,是引起不孕的主要原因之一。PCOS患者常常表现为排卵障碍,有自主排卵的PCOS患者妊娠率也较正常妇女低下,在促排卵助孕治疗时出现了高排卵率与低妊娠率并存的现象,可能是由于子宫内膜容受性下降所致。PCOS不孕症患者,多次促排卵治疗失败后,最终往往借助于体外受精一胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer, IVF)解决生育问题。此时,子宫内膜容受性直接决定了良好的胚胎到达宫腔后是否能够成功种植,因此子宫内膜容受性已经引起众多学者的关注。传统的雌孕激素受体对着床期子宫内膜的影响一直是研究的热点。近年来,核仁管状系统( nucleolar channel system,NCS)作为评价子宫内膜容受性的形态学指标已经引起学者们的注意。G蛋白偶联受体(G protein-Coupled Receptor 30,GPR30)是一种新型雌激素受体,其在子宫内膜方面的研究刚刚起步,与子宫内膜容受性关系的研究尚未开展。本文以PCOS患者植入窗期的子宫内膜为研究对象,从形态学、超声学、分子生物学和内分泌学四个方面对子宫内膜容受性进行论述,探索PCOS患者妊娠率较正常育龄期妇女低下的原因,为PCOS不孕症患者的助孕治疗提供理论依据。本研究分两部分对PCOS患者植入窗期子宫内膜容受性进行探讨。第一部分为:核仁管状系统在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析;第二部分:GPR30、ERα、ERβ和PR在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析。第一部分核仁管状系统在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析目的透射电子显微镜下观察有自主排卵的PCOS患者植入窗期子宫内膜NCS的超微结构、表达和分布情况,分析其影响因素。方法采用病例-对照研究的方法,选取15名典型PCOS患者为病例组,15名因男性因素或输卵管因素就诊的妇女为对照组。应用阴道B超于月经第8～10d开始动态监测卵泡发育,于排卵后第7d(黄体中期,植入窗期)行子宫内膜活检。HE染色后观察子宫内膜的一般组织学形态;透射电子显微镜(Transmission Electron Microscope,TEM)下观察子宫内膜上皮细胞内NCS的形态和表达分布情况;阴道超声监测排卵当日的子宫内膜分型和厚度;化学免疫发光法检测内膜活检当天的血清孕酮(Progesterone, P)浓度。探讨NCS表达情况与孕激素、子宫内膜厚度和分型之间的关系,分析PCOS患者子宫内膜容受性的形态学和超声学指标的变化。结果1病例组和对照组一般情况比较病例组15例和对照组15例妇女,两组间年龄(29.93±2.99 vs 30.47±3.66)和体重指数(body mass index, BMI)( 23.33±1.49 vs 22.99±0.93)比较,差异无统计学意义(P> 0.05) ;病例组LH/FSH ( Luteinizing hormone/Follicle stimulating hormone ,促黄体生成素/促卵泡生成素) (2.56±0.77 vs 0.78±0.23)和雄激素(Testrone,T)(96.28±40.10 vs 51.26±12.44)比较,差异有统计学意义(前者P<0.01,后者P<0.05),符合PCOS患者的临床和实验室特征。2子宫内膜组织的光镜检查结果常规HE染色,光镜下观察:对照组子宫内膜腺体丰富、粗大、弯曲,腺上皮成单层高柱状,排列有序,腺腔变宽,胞质丰富,细胞核位于细胞基部,核卵圆形,有核上空泡,核上区胞质染成粉红色。腺腔内充满了嗜酸性的糖原颗粒。间质疏松,血管丰富。对照组15例子宫内膜组织学分期,有11例(73.33%)处于分泌中期,分泌早期3例和增殖期1例(后两者共26.67%)。病例组与对照组相比,腺体小,腺腔狭窄,腺腔中无或少量均质状嗜酸性分泌物。病例组15例中,分泌中期5例(占33.33%),分泌早期7例和增生期3例(后两者共占66.67%),较对照组差异有统计学意义(P <0.05)。3子宫内膜组织的透射电子显微镜检查结果TEM下观察对照组子宫内膜腺上皮细胞,其游离面微绒毛较增生期长且常有分枝现象,微绒毛顶端胞质突起——胞饮突(pinopode,PP)普遍存在,细胞核呈卵圆形或长形,一般位于细胞底部,核内核仁管状系统较多见,形态典型,且常见于胞饮突丰富表达的腺上皮细胞核内。NCS可位于核仁旁、核仁内、核膜内侧或游离于常染色质中,或顶着核膜突向胞质,不同切面上可呈各种形状,如球状,螺旋状,戒指状,平等弧形管状或整齐网格状等,在合适的切面上可见NCS的小管腔与核周池相连续。胞质中,粗面内质网发育良好,丰富的游离核糖体均匀分布,巨大线粒体较多见,大量糖原沉积于顶部或底部。病例组中,7例样本的子宫内膜腺上皮细胞核内未发现NCS,其余8例样本中偶见或可见少量腺上皮细胞核内出现NCS;对照组15例样本中,腺上皮细胞核内NCS的出现率较高,形态较为典型,均可观察到多个NCS出现。观察还发现,多数核内出现NCS细胞的游离面表达丰富的胞饮突。因样本例数少,实验条件所限,故未行统计学处理,有待进一步研究以明确其意义。4排卵日子宫内膜厚度及分型测定的结果对照组排卵日的子宫内膜厚度为(9.30±1.47) mm,病例组为(7.89±1.12)mm,两组相比差异无统计学意义(P >0.05);正常对照组排卵日的B超下子宫内膜分型为A型10例,B型4例,C型1例;病例组为A型5例,B型7例,C型3例;两组相比差异有统计学意义(P<0.05 )。5植入窗期血清孕激素测定的结果病例组植入窗期血清孕激素水平明显低于对照组(10.81±5.09 vs 16.73±2.59) ng/ml,两者相比差异有统计学意义(P <0.05)。小结1 PCOS患者分泌中期子宫内膜腺上皮NCS的出现率低,可能与子宫内膜容受性下降有关。2血清孕激素水平降低可能是导致PCOS患者子宫内膜腺上皮NCS表达降低的重要原因之一。3 PCOS组的B超下子宫内膜分型欠佳,可能与NCS表达降低有关,可能因此导致子宫内膜容受性下降和受孕率降低。第二部分GPR30、ERα、ERβ和PR在多囊卵巢综合征患者植入窗期子宫内膜的表达与分析目的探讨包括新型雌激素受体GPR30在内的雌孕激素受体在两组植入窗期子宫内膜的表达情况,分析雌孕激素受体表达之间的联系。方法子宫内膜的获取方法同第一部分。应用免疫组织化学的方法检测新型雌激素受体GPR30、雌激素受体α(estradiol receptorα,ERα)、雌激素受体β(estradiol receptorβ,ERβ)和孕激素受体(progesterone receptor,PR)在窗入期子宫内膜上皮内的表达情况,应用Motic Med 6.0医学图像分析系统进行数据分析。结果1新型雌激素受体GPR30在子宫内膜中的表达新型雌激素受体GPR30在子宫内膜上皮细胞的细胞核和细胞质中呈阳性表达,可见棕褐色颗粒呈均质状分布,其中胞质中表达量明显多于胞核,病例组中GPR30表达量显著低于对照组,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。2 ERα、ERβ在子宫内膜中的表达ERα和ERβ主要表达于子宫内膜上皮细胞核中,可见棕褐色颗粒呈均质状分布,细胞质中也有少量ERα和ERβ表达。病例组中两者表达量显著低于对照组,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。3 PR在子宫内膜中的表达PR主要表达于子宫内膜上皮细胞的细胞核中,可见棕褐色颗粒呈均质状分布,细胞质中也有少量PR表达,病例组中PR表达量显著高于对照组,两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。小结1 GPR30在子宫内膜腺上皮细胞核和细胞质中阳性表达,其中胞质中表达量明显多于胞核。GPR30可能在胚胎着床期内胚胎与内膜之间的快速信息传导过程中发挥作用。2 ERα和ERβ主要表达于子宫内膜上皮细胞核中,两者在PCOS患者植入窗期子宫内膜中的表达降低,提示子宫内膜对雌激素的应答能力下降,是子宫内膜对胚胎的容受性下降的原因之一。3 PR主要表达于子宫内膜上皮细胞核中,PCOS患者子宫内膜中PR表达明显高于正常,孕激素对内膜的调节功能下降,子宫内膜容受性降低。结论1 PCOS患者分泌中期子宫内膜腺上皮NCS的出现率低,GPR30、ERα和ERβ在PCOS患者子宫内膜表达降低,PR在PCOS患者子宫内膜表达增高,可能因此导致植入窗期内膜与胚胎发育不同步,从而引起PCOS患者妊娠率降低和早期流产率升高。2形态学、超声学、分子生物学和内分泌学联合评价PCOS患者的子宫内膜容受性,具有重要的临床实用价值。