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目的:
探讨出血性卒中的经颅超声(TCCS)及经颅超声造影(CE-TCCS)特征与临床价值。
方法:
1.随机选取2011年7月～2012年3月临床拟诊断为急性出血性卒中患者66例,观察患者临床症状。检查仪器使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪,S5-1探头,频率1.5～3.0MHz,造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维(Sonovue)。
2.利用TCCS在48h以内(急性期)、2w±2d(亚急性期)与4w±2d(慢性期)时对患者进行观察。通过患者双侧颞窗,从不同角度(探头横切、纵切及斜切)探查颅内组织结构及回声情况,确定出血部位,根据出血部位将出血性卒中分为脑内血肿与脑室内出血。对脑内血肿患者详细记录血肿破入脑室、脑室受压、中线移位等并发症,观察不同时期血肿回声、边界的改变及血肿内部、外周血流显示情况,进一步计算血肿体积(血肿体积(m1)=π/6×血肿长径(cm)×血肿宽径(cm)×血肿厚径(cm));对脑室内出血患者观察不同时期脑室回声改变并测量脑室宽度。将TCCS显示的出血部位、脑内血肿并发症与头部CT平扫结果进行对比;将TCCS测量的脑内血肿体积、中线移位程度及脑室宽度与CT平扫进行相关性分析。
3.选取入选患者中TCCS显示脑内血肿不满意者32例在亚急性期行CE-TCCS检查,2例经病灶对侧颞窗观察,30例经病灶同侧颞窗观察,观察血肿大小、边界、形态及血肿内部与周边组织的强化情况,造影结束后即刻行彩色多普勒超声检查,观察血肿内部、外周血流显示情况。对比造影前后脑内血肿长径、宽径及血肿边界、形态、血流等显示情况,并将血肿长径、宽径与CT平扫结果进行相关性分析;将血肿及其周围组织的超声造影增强情况与CT灌注(CTP)对比,绘制时间—强度曲线,对不同区域超声造影参数进行定量分析。
结果:
1.CT诊断及临床表现66例患者均经CT平扫证实为急性出血性卒中,其中61例为脑内血肿,5例为脑室内出血;CT测量61例急性期脑内血肿体积范围0.5～89.2ml,平均体积(33.21±17.67)ml,其中血肿体积＜10ml者4例:基底节区、小脑及颞部血肿各1例,患者表现为头晕、感觉异常;脑干血肿1例,患者表现为意识障碍;血肿体积＞10ml者57例,患者均表现为意识障碍。5例脑室内出血患者临床症状均表现为意识障碍。
2.TCCs对出血灶的显示情况:
①显示率66例出血性卒中患者中,9例(13.6%)因颞窗透声不佳未能显示出血灶。颞窗透声良好的57例患者中,55例(83.3%)可显示出血部位,包括50例脑内血肿与5例脑室内出血;2例不能显示出血部位(分别位于小脑与颞部);50例脑内血肿中4例(7.3%)血肿因位置表浅,经同侧颞窗显示不清,利用同侧病灶经对侧颞窗探查法可清晰显示,其中1例为顶部血肿、1例为颞顶、基底节血肿、2例为颞部血肿。
②不同时期出血的TCCS表现脑内血肿:急性期脑内血肿TCCS检查均呈强回声,边界清晰、不光滑,呈毛刺样;亚急性期脑内血肿回声均低于急性期,边界更加清晰、光滑,周边可见宽度不均的强回声带包绕,占位效应明显;慢性期脑内血肿均呈低—无回声改变,边界清晰,周边强回声带回声减弱。TCCS显示7例基底节区血肿在亚急性期有再扩大表现,呈分界清晰的两部分,新鲜出血位于中央,呈中等偏强回声,原发出血位于边缘,呈中等偏低—低回声。TCCS在不同时期均未探测到血肿内部及外周血流信号。脑室内出血:5例脑室内出血患者急性期脑室内均呈强回声改变,其中4例表现为双侧脑室对称性增宽,行脑室引流术后,在亚急性期及慢性期时脑室内回声逐渐减低,脑室宽度减小。
③血肿体积及脑室宽度测量50例急性期脑内血肿体积范围在0.5～87.6ml,平均体积(31.12±10.59)ml,其血肿长径、宽径、厚径及血肿体积与CT平扫测量值之间具有良好相关性,相关系数范围0.829～0.914;对其中35例脑内血肿患者在亚急性期及慢性期进行随访,7例脑内血肿在亚急性期有血肿再扩大表现,其长径、宽径、厚径及血肿体积与CT平扫测量值之问具有良好相关性,相关系数范围0.789～0.953,余28例脑内血肿的血肿体积在亚急性期及慢性期均无显著性改变(P＜0.05)。不同时期脑室内出血的脑室宽度与头部CT平扫结果一致。
④出血并发症检查结果显示37例出血性卒中患者伴有并发症,32例脑内血肿伴有侧脑室受压、血肿破入脑室及中线移位表现,其中1例为半球弥漫性出血,31例为基底节区及丘脑部血肿;1例小脑部血肿及4例脑室内出血导致双侧脑室扩张。13例伴有中线移位者的移位程度测量结果与CT平扫具有良好相关性,其中12例中线移位程度＞4mm,TCCS检查的并发症情况与头部CT平扫结果一致。
3.CE-TCCS对脑内血肿的显示情况:
①血肿大小、边界、形态及血流经病灶同侧颞窗观察的30例脑内血肿均可清晰显示血肿情况,与TCCS相比,血肿的边界、形态显示更加清晰,血肿长径、宽径与CT平扫结果的相关性明显优于TCCS,并且造影后通过彩色多普勒超声均可观察到血肿外周点、条状血流信号。但经病灶对侧颞窗观察的2例脑内血肿显示不清。
②血肿内部及周围组织灌注情况9例脑内血肿于血肿内部边缘可见造影剂呈线样进入;7例(21.9%)脑内血肿于血肿周边可见低增强水肿带,水肿带与正常脑组织的绝对峰值强度有显著性差异(P＜0.05),其宽度与CTP结果相关性良好。
结论:
1.TCCS能够明确出血性卒中患者的颅内出血部位,显示率为83.3%,尤其对于基底节区、丘脑部位及脑室内出血,TCCS显示率可达100%;对于位置较为表浅的脑内血肿,利用同侧病灶经对侧颞窗探查手法可明显提高TCCS对出血部位的显示率。出血性卒中患者在疾病小同阶段TCCS表现不同,通过脑内血肿及脑室内出血在不同阶段的TCCS特征可对疾病病程进行初步判断。TCCS对脑内血肿患者的血肿体积与CT平扫结果具有良好的相关性,并且能够准确判断血肿再扩大,准确测量脑室内出血患者的脑室宽度,可用于对出血性卒中患者的血肿体积及脑室宽度进行监测,判断患者病情变化。TCCS可清晰显示脑内血肿并发症,并且测量中线移位程度准确,与CT平扫结果的有很好相关性,可指导临床及时手术或药物干预降颅压。
2.与TCCS相比,CE-TCCS能够更加明确显示脑内血肿的形态、边界及周边血流信号,并可显示血肿内部尚存的正常血管结构,显示率较CTP高,这对于血肿碎吸术具有指导作用,可避免破坏正常血管造成患者的再次损伤。CE-TCCS可提供血肿周围组织的血流灌注信息,虽然对血肿周边水肿带的显示率低于CTP,但可以更方便的动态观察水肿带变化。