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目的应用解释结构模型研究影响2型糖尿病DESMD整合治疗的因素,及因素内部的相互关系,为糖尿病治疗提供理论指导；同时通过回顾性队列研究的方法分析2型糖尿病(T2DM)患者非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)与糖尿病性周围神经病变(DPN)的相关性,为2型糖尿病DESMD整合治疗提供新的临床研究方向。方法1.理论体系确立：应用解释结构模型的方法确立2型糖尿病整合治疗模型体系(DESMD模型体系)。通过成立ISM小组,设定“影响2型糖尿病DESMD整合治疗的因素有哪些”为关键问题,选择影响2型糖尿病DESMD整合治疗的因素；再经专家讨论和文献查阅相结合的方式,确立各影响因素的相关性；根据各要素的相关性,建立邻接矩阵和可达矩阵；对可达矩阵分解后,建立结构模型；根据结构模型建立解释结构模型,形成DESMD模型体系。2.临床应用探索：采用回顾性队列研究的方法探讨T2DM患者NAFLD与DPN的相关性。回顾性查阅近3年内在天津市第三中心医院再入院的2型糖尿病患者的病例资料,选取208例有两次住院间隔为5年,且第一次住院时不合并糖尿病性周围神经病变的病例,分为合并非酒精性脂肪肝组(A组)和不合并非酒精性脂肪肝组(B组),比较两组第二次住院时DPN、感觉、运动及SSR异常分别的发病率,计算相对危险度(RR)、归因危险度(AR)、归因危险度百分比(ARP),并采用Mantel-Haenszel分层分析对年龄(40岁为界)、糖化血红蛋白(7%为界)进行分层校正,得到校正的RR值。其次,比较有无NAFLD对T2DM患者不同神经病变发病程度的影响。然后,将T2DM合并NAFLD患者用三分位法按照脂肪含量不同分为三组,A1组、A2组、A3组,每组均按是否发生DPN分为两组,比较第二次住院时两组间各指标的差异,并分别在各组中进行Logistic回归分析,探讨合并不同程度NAFLD的T2DM患者发生DPN的影响因素。最后,应用Logistic回归,单独研究NAFLD及与之有交互作用的因素对单纯SSR异常发病率的影响。结果1.理论体系研究结果：影响2型糖尿病DESMD整合治疗的因素有五个方面：糖尿病教育、自我监测、运动治疗、营养治疗、药物治疗,经过布尔运算,形成DESMD模型体系。该体系呈现了五种因素的内部结构：分为三级阶层,教育为第三级,具有统领作用；自我监测为第二级,为模型的枢纽,是教育发挥作用的中间桥梁；第一级为运动治疗、营养治疗和药物治疗,作为糖尿病的基础治疗手段,三者之间亦相互影响,形成一体。2.临床应用研究结果：第一次住院期间A组、B组性别、年龄、病程、身高等基线一致,具有可比性。队列研究资料显示：合并NAFLD的的T2DM患者发生DPN的相对危险度(RR)=1.63,归因危险度(AR)=25.30%,归因危险度百分比(ARP)=38.61%；发生感觉神经传导异常的RR=1.93, AR=21.24%, ARP=48.31%;发生运动神经传导异常的RR=1.58, AR=3.82%, ARP=36.94%;发生SSR异常的RR=1.82, AR=24.09%, ARP=45.07%;在对年龄(40岁为界)进行分层校正后有NAFLD的T2DM患者DPN、感觉神经传导异常、运动神经传导异常及SSR异常的RR分别是1.51、1.75、1.38和1.80；按血糖控制水平(7%为界)进行分层校正后,RR分别是1.40、1.61、1.21和1.76。DPN患者不同神经传导功能比较显示：在感觉神经传导速度方面,NAFLD组的腓总神经和胫后神经的速度低于非NAFLD组(均P<0.05)；在波幅方面,NAFLD组的尺神经、腓总神经和胫后神经的波幅低于非NAFLD组(均P<0.05)；在运动神经远端潜伏期方面,NAFLD组的胫后神经的潜伏期长于非NAFLD组(均P<0.05)；在远端波幅方面,NAFLD组的腓总神经和胫后神经波幅低于非NAFLD组(P<0.05)；在自主神经波幅方面,NAFLD组左侧足部和右侧足部的波幅均低于非NAFLD组(均P<0.05),其余比较无明显差异。进行Logistic回归分析发现,HbA1c、FFA、HOMA-IR水平是T2DM合并轻度NAFLD患者发生DPN的影响因素；FFA、HOMA-IR、hsCRP水平是T2DM合并中度NAFLD患者发生DPN的影响因素；FFA、FIB、HOMA-IR、hsCRP水平是T2DM合并重度NAFLD患者发生DPN的影响因素,提示NAFLD可能通过脂代谢紊乱、胰岛素抵抗及炎症反应影响DPN的发生。对发生单纯SSR异常的危险因素分析,肝脏脂肪沉积、游离脂肪酸增加、胰岛素抵抗和机体炎症状态可能是T2DM合并NAFLD患者发生单纯SSR异常的标志。结论1.影响2型糖尿病DESMD整合治疗的因素有五个方面：糖尿病教育、自我监测、运动治疗、营养治疗、药物治疗。在2型糖尿病DESMD整合治疗中,教育有统领作用,自我监测是枢纽,运动治疗、营养治疗和药物治疗是基础的核心治疗方式,五因素通过相互影响,构成DESMD模型体系。2.有NAFLD的T2DM患者DPN的发病风险是无NAFLD的T2DM患者的1.63倍；T2DM中由于NAFLD所致的DPN发病率为25.30%；在T2DM患者中有38.61%的DPN发病是由于NAFLD所致。3.有NAFLD的T2DM患者发生感觉神经传导异常、运动神经传导异常及SSR异常的相对危险度分别为1.93,1.58和1.82。对年龄和血糖控制水平校正后,相对危险度降低,说明年龄≥40岁和血糖控制水平>7%均可增加神经病变的患病风险。4.在DPN患者中,NAFLD对T2DM患者的下肢神经的损伤更严重。5.不同程度NAFLD可能通过不同机制影响DPN的发生发展,FFA和IR的作用贯穿始终,血糖控制水平在轻度NAFLD时发挥作用,随着NAFLD病情加重,炎症因子对DPN的影响更显著。6.肝脏脂肪沉积、游离脂肪酸增加、胰岛素抵抗和机体炎症状态可能是T2DM合并NAFLD患者发生单纯SSR异常的标志。