第一部分异基因造血干细胞移植后Epstein-Barr病毒活化:特征及对预后的多重影响[背景]Epstein-Barr病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）的活化是异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation,allo-HCT）后重要的并发症之一,可导致 EBV 相关的移植后淋巴增殖性疾病（EBV-related post-transplant lymphoproliferative disease,EBV-PTLD）等严重威胁生命的EBV相关疾病发生。随着近年来移植方案和移植后管理体系的持续发展,EBV活化和EBV相关疾病的防治策略也在不断改善,可有效控制EBV的活化及EBV病的发生率和致死率;而另一方面,单倍体供体和与之相伴的抗胸腺细胞球蛋白（antithymicglobulin,ATG）的广泛应用,又可导致移植后EBV活化事件发生的风险升高。在此背景下,确有必要再次梳理当前移植后EBV活化的发生情况、特征及其对预后的影响,但近年来鲜有数据报道。[方法]我们开展了一项回顾性研究,数据来源于我中心移植数据库。主要纳入标准包括:（1）2011年6月1日至2014年5月31日在本中心接受allo-HCT的患者;（2）HCT后接受规律的EBV监测和管理。应用定量PCR（Quantitative PCR,Q-PCR）监测外周血全血EBV-DNA负荷,更昔洛韦和阿昔洛韦为EBV的主要预防措施。EBV活化的治疗方案主要包括逐步减停免疫抑制剂、更昔洛韦、膦甲酸钠以及利妥昔单抗的抢先治疗。[结果]本研究共纳入了 890例接受allo-HCT的患者,其中人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）相合同胞供体（matched sibling donor,MSD）移植345例,HLA相合无关供体（matched unrelated donor,MUD）移植236例,单倍体供体移植（haplo-idenical donor HCT,haplo-HCT）261 例,脐血移植（umbilical cord blood transplantation,UCBT）48 例。共有 175 例（19.66%）发生 EBV 活化,中位发生时间为57（18～1006）天,但单倍体供体移植患者在移植后+6月仍有较高的EBV活化风险（P=0.005）。7例发生EBV-PTLD。多因素分析结果显示预处理过程中采用ATG（HR=4.288,P＜0.001）、供受体 HLA 不全相合（HR=1.830,P=0.001）和慢性移植物抗宿主病（graft-versus-hostdisease,GVHD）（HR=1.413,P=0.042）是allo-HCT后发生EBV活化的独立危险因素。对于不伴有这三个独立危险因素的患者,移植后EBV活化的累积发生率较低（4.4%±2.4%）,但对于伴有上述1、2或3个危险因素的患者,移植后EBV活化的累积发生率分别上升至13.4%±2.0%、27.9%±2.8%及42.5%±4.6%（P＜0.001）。预后分析显示,在HCT后存活2年以上的人群中,EBV 活化组的 5 年总生存率（overall survival,OS）较差（75.9%±6.0%versus 91.7%±1.6%,P＜0.001）,但对于其中的恶性血液肿瘤患者,EBV活化可降低其5年累积复发率（cumulative incidence ofrelapse,CIR）（16.3%±0.1%versus 24.8%±0.04%,P=0.046）,且其影响在不同人群中存在差异。对于处于首次或第二次完全缓解（complete remission,CR）的稳定期患者,EBV活化对CIR的显著影响出现在移植后的第1年以后（2.7%±0.0%versus 11.2%±0.0%,P=0.042）,而对于进展期（第三次及以上CR或未缓解）患者,EBV活化的保护作用在移植后的第1年内即可观察到（14.2%±0.4%versus 31.1%±0.1%,P=0.032）。[结论]Allo-HCT后EBV活化主要发生在移植后+2个月内,但单倍体供体移植后EBV活化高风险期更长。预处理过程中使用ATG、供受体HLA不全相合和发生慢性GVHD仍然是allo-HCT后发生EBV活化的独立危险因素,且具有累加效应。此外,虽然EBV-PTLD得到了有效的控制,但是EBV的活化仍然对移植后患者预后有多层面影响,未来需要更细化的多中心前瞻性研究进一步证实。第二部分单倍体供体异基因造血干细胞移植后Epstein-Barr病毒活化的特征研究[背景]近年来,尽管异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation,allo-HCT）后病毒管理策略不断改进,Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）的活化仍是allo-HCT后一种常见的重要并发症。随着移植体系的不断成熟,单倍体供体移植（haploidentical HCT,haplo-HCT）已获得了与HLA全相合供体移植相近的移植预后。由于其易获得性,单倍体供体目前已成为我国异基因移植供体的首要来源。然而,目前国内广泛采用的“北京方案”应用了抗胸腺细胞球蛋白（antithymicglobulin,ATG）,这与单倍体供体同为移植后EBV活化明确的危险因素。本研究第一部分发现haplo-HCT后患者EBV活化特征有别于HLA全合供体移植患者,但具体情况尚不明确,且相关大样本研究数量有限。[方法]利用本中心移植数据库开展回顾性队列研究,纳入自2014年6月1日至2017年5月31日在本中心接受haplo-HCT且采用含ATG预处理方案的患者,所有纳入患者均在移植后定期施行EBV管理策略。本中心haplo-HCT的供体依据HLA配型结果、供体健康情况、捐献意愿等进行选择。如有多个供体符合条件,优先选择年轻的男性供体。预处理方案为改良BUCY+ATG方案,移植物抗宿主病（graft-versus-hostdisease,GVHD）预防方案为环孢素、霉酚酸酯和短程甲氨蝶呤。EBV检测方法与移植后EBV活化的防治策略同前。[结果]本研究共纳入了 905例移植后的患者,共有239例患者发生了 EBV活化,中位发生时间为49（19～703）天,其中200例患者（83.7%）在移植后+100天内发生。移植后1年EBV活化的累积发生率为25.5%±1.5%,2年累积发生率为27.8%±1.7%。多因素分析结果显示患者性别男性（P=0.035）和巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）活化（P＜0.001）是haplo-HCT后患者发生EBV活化的独立危险因素。预后分析显示,EBV活化组和未活化组的患者1年总生存率（overallsurvival,OS）分别为 80.3%±2.7%和 81.7%±1.6%（P=0.693）,1 年无进展生存率（progression-free survival,PFS）分别为 68.1%±3.1%和 68.9%±1.9%（P=0.952）,1 年治疗相关死亡率（treatment-related mortality,TRM）分别为 12.2%±0.1%和 10.7%± 0.0%（P=0.457）,1 年累积复发率（cumulative incidence of relapse,CIR）分别为 8.6%±0.0%和8.1%±0.0%（P=0.907）,均无显著差异。所有纳入患者中,急性白血病、骨髓异常增生综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）、非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin lymphoma,NHL）和重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia,SAA）患者的1年EBV 累积活化率分别为 24.9%±1.8%、20.5%±4.6%、31.7%±6.9%和 31.1%±4.8%,NHL和SAA患者EBV活化发生率偏高,但差异无统计学意义（P=0.105）。急性白血病、MDS和SAA患者中EBV活化对OS、PFS、CIR和TRM均无显著影响。在NHL患者中EBV活化组和未活化组的1年TRM分别为40.7%±4.1%和4.1%±0.2%（P=0.027）,EBV活化组的TRM明显升高,但未显著影响OS、PFS及CIR。[结论]当前病毒管理策略下,接受含ATG预处理方案的haplo-HCT患者移植后EBV活化仍然常见。患者性别男性和CMV活化是haplo-HCT后患者EBV活化的独立危险因素。不同病种间的EBV活化累积发生率差异不显著,而CMV活化与EBV活化可能存在相互作用,值得进一步分析其具体机制及对移植预后可能的影响。第三部分急性白血病患者单倍体供体造血干细胞移植后Epstein-Barr病毒和巨细胞病毒活化的特征研究[背景]急性白血病是异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic cell transplantation,allo-HCT）的主要适应症。急性白血病患者整体预后不佳,对于大多数患者而言,allo-HCT仍是唯一具有潜在治愈性的治疗手段。单倍体供体移植（haploidenticaldonor HCT,haplo-HCT）实现了“人人有供体”,扩大了移植受益人群,已成为国内最主要的allo-HCT方式,但也升高了移植后病毒感染的风险。此外,本研究第二部分发现,巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）活化是移植后EBV活化的危险因素之一。移植后EBV和CMV不同的活化状态对该部分人群的移植预后有何影响,是一个值得探讨的问题。[方法]同样利用本中心移植数据库资料,我们开展了回顾性研究,分析接受haplo-HCT的急性白血病患者EBV和CMV的活化特征,及其对预后的影响。研究纳入标准如下:（1）2014年6月1日至2017年5月31日在本中心接受haplo-HCT且采用含ATG预处理方案的患者;（2）诊断为急性白血病（除外急性早幼粒细胞白血病和急性杂合细胞白血病）;（3）移植后定期接受EBV和CMV监测。移植供体选择、移植预处理方案、移植物抗宿主病（graft-versus-host disease,GVHD）预防方案及移植后管理同前。CMV监测同样采用定量PCR（Quantitative PCR,Q-PCR）方法检测外周血全血中CMV-DNA负荷。[结果]本研究共纳入接受含ATG预处理方案的haplo-HCT后急性白血病患者602例,包括急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia,AML）患者331例,急性淋巴细胞白血病患者（acute lymphoblastic leukemia,ALL）271例,两组患者基线情况除患者年龄（P＜0.001）及移植前状态（P=0.001）外,均无统计学差异。EBV与CMV活化的1年累积发生率在AML患者中分别为22.9%±2.4%与24.7%±2.4%,在ALL患者中分别为27.4%± 2.8%与29.4%±2.8%;EBV活化的中位发生时间在AML患者中为56（19～654）天,ALL患者中为59（24～703）天,CMV活化的中位发生时间在AML患者中为57（22～900）天,ALL患者中为53（18～441）天。AML与ALL两组患者EBV活化（P=0.169）及CMV活化（P=0.190）的累积发生率均无显著差异。EBV活化与CMV活化在AML及ALL患者组中均互为独立危险因素;此外,患者性别男性（HR=1.275,P=0.049）是AML患者移植后EBV活化的独立危险因素;急性GVHD（HR=1.592,P=0.049）是AML患者移植后CMV活化的独立危险因素;ALL患者中未发现EBV或CMV活化额外的独立危险因素。AML患者的中位随访时间为23（0～59）个月,ALL患者的中位随访时间为23（0～61）个月。预后分析显示,在AML患者组中,EBV与CMV活化对2年总生存率（overall survival,OS）、无进展生存率（progression-free survival,PFS）、治疗相关死亡率（treatment-related mortality,TRM）和累积复发率（cumulative incidence of relapse,CIR）均无显著影响。而在ALL患者组中,EBV活化对移植患者上述预后指标均无显著影响,但CMV活化可升高移植后死亡风险。发生和未发生CMV活化患者的2年 OS 分别为 64.2%±5.7%和 77.6%±3.2%（P=0.038）,2 年 PFS 分别为 55.0%±5.9%和 71.9%±3.4%（P=0.042）,而 2 年 TRM（18.2%±0.2%versus 11.1%±0.1%,P=0.195）和 2 年 CIR（19.6%±0.2%versus 16.1%±0.1%,P=0.313）无明显差异。进一步根据患者移植后EBV及CMV活化的不同状态分为四个亚组（EBV-/CMV-,EBV+/CMV-,EBV-/CMV+和EBV+/CMV+）比较患者移植预后。在AML患者组中,EBV+/CMV-亚组的CIR显著高于其他三组（P=0.015）,而在ALL患者组中四个亚组的CIR无显著差异（P=0.491）。进而在EBV+/CMV-亚组中,ALL患者的2年CIR较 AML 患者显著降低（8.2%±0.2%versus 32.4%±0.8%,P=0.010）,而2 年 OS 显著升高（82.0%±6.2%versus 60.3%±8.8%,P=0.016）。对于 haplo-HCT 后 EBV+/CMV-亚组的急性白血病患者,患者本身基础疾病为AML是发生复发事件的独立危险因素（HR=3.154,P=0.045）。[结论]AML和ALL患者单倍体供体移植后EBV和CMV活化的特征无统计学差异,EBV与CMV互为移植后活化的危险因素,不同活化状态可对移植预后产生一定影响。未来尚需进一步研究以期验证本研究的发现,并探究移植后EBV与CMV潜在的相互作用机制。