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背景与目的肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤,腺癌是其最常见的组织学类型。从病理形态学来看,肺腺癌具有很强的异质性,并且常以主导亚型命名。2011年,国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)美国胸科协会(The American Thoracic Society,ATS)和欧洲呼吸协会(The European Respiratory Society,ERS)将浸润性肺腺癌分为贴壁主导型、乳头主导型、腺泡主导型、实体主导型和微乳头主导型。筛状结构并未被列为一种肺腺癌类型,而是作为腺泡型肺腺癌的一种结构亚型被提出。有学者发现肿瘤中含有筛状结构的肺腺癌患者生存预后不良。本研究旨在探讨筛状结构对腺泡主导型肺腺癌患者的临床病理特点和生存预后的影响,并提出筛状主导型肺腺癌的概念,进一步探讨筛状主导型肺腺癌的相关临床病理特点、分子特点和生存预后。方法本研究搜集了 279例进行根治性切除的浸润性肺腺癌患者的手术标本。首先,在腺泡主导型肺腺癌中,根据筛状结构的百分比(≥5%vs.<5%)患者被分成两组进行临床病理特点、总体生存期(Overall survival,OS)和无病生存期(Disease-free survival,DFS)的对比分析。其次,当筛状结构百分比最多时,我们提出筛状主导型肺腺癌的概念,并把原来的腺泡主导型肺腺癌分为筛状主导型和纯腺泡主导型,比较筛状主导型和纯腺泡主导型肺腺癌患者的临床病理特点和生存预后。最后,我们将研究限制在纯腺泡主导型中,同样地根据筛状结构的百分比(≥5%vs.<5%)分成两组进行临床病理特点的分析。结果(1)279例肺腺癌肿瘤中111例含有筛状结构(39.8%),筛状结构百分比在5%～100%(均值±标准误,30%±2%)。筛状结构在腺泡主导型中最常见(79/117,67.5%),其次是实体主导型(21/76,27.6%)、微乳头主导型(4/19,21.1%)和乳头主导型(6/45,13.3%),贴壁主导型中最较少见(1/22,4.5%)。筛状结构具有较强的侵袭性病理学行为,包括较高的肿瘤、淋巴结、远处转移分期(Tumour,node,metastases,TNM)、明显的核异型性、较多的核分裂象、较大的肿瘤直径、淋巴结转移和远处转移。(2)生存分析结果显示,筛状结构≥5%比筛状结构<5%的腺泡主导型患者生存预后不良(OS,P<0.001;DFS,P=0.005)。多因素分析显示筛状结构≥5%是影响腺泡主导型患者OS[风险比(Hazard Ratio,HR),2.768;95%置信区间(95%confidence interval,95%CI),1.079-6.695;P=0.034]的独立危险因子,但对 DFS(HR,1.632;95%CI,0.807-3.301;P=0.173)影响不明显。(3)117例腺泡主导型肺腺癌中,33例为筛状主导型,84例为纯腺泡主导型,筛状主导型肺腺癌患者(n=33)的OS(P=0.035)明显比纯腺泡主导型(n=84)的预后差,其预后更接近实体主导型(P-0.268)和微乳头主导型患者(P-0.514)。(4)在纯腺泡主导型队列(n=84),筛状结构≥5%患者的OS(P=0.001)和DFS(P=0.006)均较差。多因素分析可见筛状结构≥5%依然是影响患者OS(HR,2.883;95%CI,1.102-7.546;P-0.031)的独立危险因素。(5)筛状主导型肿瘤的Ki67增值指数更高,筛状主导型和腺泡主导型腺癌中的表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor,EGFR)突变没有显著差异。结论(1)筛状结构(≥5%)在肺腺癌中有较强的侵袭性病理学行为,如:肿瘤有明显的核异型性、较多的核分裂象、较高的Ki67增殖指数、较大的肿瘤直径、淋巴结转移和远处转移和处于较高的TNM分期;(2)筛状结构(≥5%)是影响腺泡主导型肺腺癌患者生存预后的独立危险因素;(3)筛状主导型肺腺癌患者的生存预后比纯腺泡主导型肺腺癌患者要差。因此,我们建议将筛状主导型肺腺癌作为一个独立的肺腺癌亚型。