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1.研究背景主髂动脉闭塞是最常见的动脉闭塞性疾病,在65岁以上的男性人群中下肢动脉硬化闭塞症的发病率约为10%,75岁以上人群的发病率则达到20%。根据病变累及动脉的范围不同,主髂动脉闭塞又可分成3型：Ⅰ型(主-髂动脉型),约占10%,病变累及范围为腹主动脉分叉段及髂总动脉,其典型的表现为Lericher征：间歇性跛行与性功能障碍,具有相对正常的髂动脉及其远侧动脉床,可为施行旁路转流术或支架置入提供很好的流出道。Ⅱ型(主-髂-股动脉型),约占25%,其病变涉及主动脉分叉段、髂总动脉、髂外动脉以及股动脉的近侧段,通常胭动脉及其远端动脉仍保持通畅,主要临床表现为下肢间歇性跛行。Ⅲ型(多节段阻塞型),最多见,约占65%,病变可发生在主动脉分叉部至胫-腓动脉之间的广泛部位,一般呈现多平面狭窄或阻塞,可累及包括股深动脉及膝下动脉中的一支或多支,因此临床表现严重,可出现重度间歇性跛行、静息痛,肢体远端由于缺血发生坏死或溃疡,甚至出现濒于截肢的危险。泛大西洋外周动脉疾病诊疗的多学会专家共识第二版(TASCⅡ)根据不同阶段的血管病变情况和相应的形态学分型标准,将主髂动脉闭塞分为A, B、C、D四型(见表1),A型为轻度病变,D型为重度病变。同时建议TASC-A型、B型患者采用腔内介入治疗方法,TASC-C型、D型的主髂动脉病变采用手术治疗。但手术但创伤大,围术期死亡率较高,尤其是此类患者多有高龄、合并症多等特点,而随着腔内治疗产品的不断更新和技术的提高,血管腔内治疗技术已经以其操作简单、创伤小、并发症少等优势成为临床治疗的重要手段。目前已开始有研究TASC-C型、D型主髂动脉闭塞患者采用腔内治疗方法的疗效,但由于缺乏大宗报道,对其有效性和安全性仍没有统一认识。我们在对于主髂动脉TASC-C型、D型的患者较积极的采用了介入治疗的方式。国际上也有相关C、D型患者介入治疗同样获得良好效果的报道。而且C、D型病变患者再狭窄后仍可采取介入治疗或选择血管转流手术作为补救措施,且介入治疗创伤小、恢复快、患者可耐受,所以我们认为只要能够达到介入操作技术成功,C、D型病变患者仍可首先尝试介入治疗。尤其是很多老年患者对远期通畅率的要求并不是第一位的,能在更有效的时间内解决疼痛,保全肢体,而不对自身构成太大的风险才是首要任务。美国ACC(American Car-diology College美国心脏病协会)和AHA(AmericanHeart Asscocia-tion美国心脏协会)指出：慢性主髂动脉闭塞的人群中,如未及时进行血管重建,6个月的截肢率高达40%,1年内的死亡率超过20%。老年患者在短期通畅率有一定保障的前提下度过血液循环的衰竭期,通过药物辅助治疗达到了侧支循环建立的目的。即使PTA和支架部位血管出现再狭窄或闭塞也因一定的侧支循环建立而不会出现太严重的下肢缺血。2研究目的通过回顾2010年10月至2012年01月间于我科住院确诊为下肢动脉硬化闭塞症的25例患者(37条患肢)的临床资料以及平均(16.8±4.4)个月的病例随访资料,总结腔内介入治疗TASC-C型、D型主骼动脉硬化闭塞症的经验,分析患者手术前后肢体缺血状况改善程度,评价腔内介入治疗TASC-C型、D型主髂动脉闭塞的的可靠性和有效性。3资料与方法3.1一般资料选取北京军区总医院血管外科2010年10月至2013年01月收治的确诊为主髂动脉闭塞的25例TASC-C型和D型患者(37条患肢),其中男性21例(84%),女性4例(16%)；年龄在49～87岁,平均年龄(62.83±10.43)岁；TASC-C型患者16例(22条患肢),TASC-D型患者9(15条患肢)例。合并高血压病15例,冠心病7例,高脂血症14例,糖尿病6例,脑血管疾病3例,有吸烟史16例。3.2入选及排除标准入选标准为符合主髂动脉闭塞症诊断标准,并有相应的伴随症状,术前行踝肱指数(ABI)、血管彩色超声多普勒、计算机断层扫描血管造影(CTA)、核磁共振血管造影(MRA)或数字减影动脉造影(DSA)等检查证实为主、骼段狭窄或闭塞,不合并胭动脉远端病变的患者。排除标准为术前检查明确无远端流出道的患者、系统性疾病活动或非活动期或伴有重要脏器衰竭或严重功能障碍者。3.3相关危险因素及合并症3.3.1高血压病：既往诊断为高血压病或曾有过静息状态下2次不同时间肱动脉血压>140/90mmHg;3.3.2冠心病：既往有心绞痛、心肌梗死或缺血性心肌等冠心病发作史,或已明确诊断为冠心病的患者。3.3.3高血脂症：既往或入院时发现血脂高于正常值：甘油三酯>1.8mmol/L、总胆固醇>6. Ommol/L或低密度脂蛋白>2.62mmol/L;3.3.4糖尿病：既往诊断为糖尿病且有糖尿病症状或随机血糖浓度>11.lmmol/L或空腹血糖浓度>6.3mmol/L;3.3.5吸烟史：吸烟>10根/日,时间持续1年以上者；3.3.6脑血管疾病：既往有脑血栓、脑出血等脑血管病病史。3.4治疗方法3.4.1术前用药所有患者术前常规应用抗血小板(阿司匹林肠溶片)、降脂(阿托伐他汀片)等药物治疗,对伴有其他合并症者积极进行对症处理。3.4.2操作方法3.4.2.1术前准备：完善术前相关检查；有合并症时请相关科室会诊；向患者及家属交代手术方式及相关风险；穿刺部位备皮等。3.4.2.2麻醉方式：常规应用1%盐酸利多卡因注射液做穿刺部位局部浸润麻醉,对有精神症状等不能配合患者应用全身静脉或吸入性麻醉。3.4.2.3以Seldinger穿刺法建立入路,根据病变的不同情况采用经单侧股动脉逆行性穿刺或双侧股动脉逆行性穿刺,对于需要术中造影或经股动脉穿刺失败的患者,采用经左侧肱动脉穿刺入路,必要时可行股动脉切开。3.4.2.4操作步骤穿刺成功后置入导管鞘,配合导管导丝通过病变部位达腹主动脉真腔,对于难以通过的闭塞段采用硬导丝与导管同时插入的方法,经验性应用球囊导管做支撑引导导丝进行闭塞段开通可以解决长段闭塞导丝不易通过的问题。闭塞段血管开通后经造影证实远端进入真腔后进行球囊扩张。球囊扩张后造影了解血流改变,如狭窄改善不明显或回缩则需植入支架,再次造影明确支架位置对支架形态不满意者可再次球囊扩张塑型。上述操作完成后应用缝合器缝合动脉穿刺点,局部压迫10分钟后弹力绷带加压包扎,术后患肢制动12小时。3.4.5术后用药术后患者应用低分子肝素(0.01ml/Kg/12h)抗凝,其间监测PT、APTT等凝血指标,以调整肝素用量。根据病变长度及血管直径选择抗凝强度及时间。出院后改为口服药物抗凝或抗血小板治疗。4疗效评价分析手术前后ABI值的改变,临床症状改善、术后并发症情况,观察内容包括：所有病例手术前后ABI值,比较差别有无统计学意义、手术并发症发生率及临床症状改善情况。5统计学分析所有的数据应用SPSS13.0软件包进行统计处理。计量资料以x±s表示,均数的显著性检验采用t检验,P<0.05为有统计学差异,P<0.01为有显著统计学差异。6结果6.1所有肢体术前ABI平均为0.39±0.17,术后增加为0.82±0.26,二者比较P<0.01,有明显统计学意义。6.2所有通过闭塞段患肢(37条)均采用球囊扩张、支架置入术,术后6个月、12个月及24个月的通畅率分别为97.22%、91.66%和83.33%。6.3并发症总发生率8.0%,血肿形成1例(4.0%),动脉破裂1例(4.0%)。无动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘、造影剂肾病、迷走神经反射、下肢深静脉血栓形成的病例。术后37条肢体症状改善,临床技术成功率100%。7结论7.1运用腔内介入治疗TASC-C型、D型主骼动脉硬化闭塞患者效果满意,术后平均ABI值明显高于术前,患者下肢缺血症状在术后得到很大改善。7.2本研究中25例患者经腔内治疗术后6月,12月及24个月进行复查,随访结果示术后6个月、12个月及24个月的通畅率分别为97.22%、91.66%和83.33%,和大量相关报道传统手术术后通畅率相近。7.3运用导管导丝技术,尤其是应用球囊做支撑,使导丝通过长闭塞段的几率明显增加,可为腔内治疗顺利完成打下很好基础。7.4腔内治疗有微创优势,术后并发症少,并有可重复性的特点,因此适用于各种类型患者,尤其是高龄、全身一般状况差不能耐受传统手术的患者。