第一部分TACE联合抗血管生成治疗兔VXⅡ瘤实验研究研究目的：1.对比分析兔VXⅡ瘤TACE、TACE联合抗血管生成药物治疗后CT灌注成像各参数的动态变化,与组织病理及免疫组化相对照,进一步探讨TACE、TACE联合抗血管生成药物治疗兔VXⅡ瘤的可能机制。2.观察不同治疗方案的疗效,为TACE联合抗血管生成药物治疗肝癌提供研究基础。资料与方法：1.选择60只新西兰大白兔,建立兔VXⅡ瘤改良模型。2.肝脏CT灌注成像：使用GE16层螺旋CT机对60只兔VXⅡ瘤于接种后2周进行肝脏CT灌注成像,测量肿瘤周边血流量(BF)、血容量(BV)、毛细血管表面通透面积(PS),同时观察肿瘤生长情况,计算治疗前肿瘤大小(以肿瘤最大横径表示)。3.治疗过程：所有60只VVXⅡ瘤肝癌模型兔均采用开腹插管动脉灌注的方法进行治疗。将60只VXⅡ瘤兔随机分成A、B、C三组,每组20只,分别灌注不同药物：A组(联合治疗组),表阿霉素5mg+超液态碘化油混合液2ml+Endostar/YH-16(恩度)注射液1mg；B组(TACE组),表阿霉素5mg+超液态碘化油混合液2ml；C组(对照组),2ml生理盐水。4.治疗后处理：介入术后7d,三组实验兔均分别行肝脏CT灌注成像,测量BF、BV、PS以及治疗后肿瘤体积。根据治疗前后各组肿瘤大小,分别计算联合治疗组和TACE组的肿瘤生长率、肿瘤生长抑制率。①肿瘤生长率=(治疗后的体积-治疗前的体积)／治疗前的体积×100%；②肿瘤生长抑制率=(治疗后对照组的平均体积-治疗后各组的平均体积)／治疗后对照组的平均体积×100%。三组动物均于MSCT灌注扫描完成后立即处死,切取癌灶周边非坏死区及其周围肝组织,由病理科专职技术员作MVD、VEGF免疫组化染色。5.统计学分析：先进行重复方差分析,检验时间、分组是否存在交互效应、主效应,然后进行方差分析,先比较多组间整体上是否差异存在统计学意义,然后采用LSD-t检验比较每两组之间是否差异存在统计学意义。如果方差不齐,则行welch检验,两两比较用Tamhane检验。治疗前后比较应用t检验,所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析,取p<0.05为有统计学意义。结果：1.影像学表现60只兔VXⅡ瘤肝癌模型均成功建立。治疗前MSCT平扫发现多数肿瘤接种部位呈单发、膨胀性生长,圆形或卵圆形,26只模型兔瘤灶区域呈等密度改变,其余34只均呈稍低密度改变,与邻近组织分界欠清。增强动脉期主要表现为瘤灶边缘环状强化,瘤体中心呈低密度灶；门静脉期中心为更低密度,与周围组织分界清。兔VXⅡ肿瘤在DSA均表现为血供丰富的实体瘤,DSA检查动脉期可见肿瘤外周有股动脉分出的滋养血管抵达肿瘤并绕行,呈“抱球状”改变。滋养血管迂曲不规则,其分支深入肿瘤内部。实质期肿瘤组织内网状、团片状染色勾画出肿瘤轮廓。介入治疗后,CT平扫对照组肿瘤均呈异常稍低密度改变,增强后明显强化。联合治疗组、TACE组肿瘤全部或部分被碘油充填,呈明显不均匀高密度改变碘油沉积以肿瘤周边密度增高,中心部位见片状低密度坏死。介入治疗后造影联合治疗组、TACE组肿瘤染色大部或全部消失。2.治疗前后肿瘤体积变化治疗前,三组的肿瘤平均体积(0.488±0.097、0.493±0.105、0.456±0.088 cm)之间差异均不存在统计学意义(F=0.862,p=0.428)。治疗后,三组之间存在统计学差异(F=211.606,p=0.000),C组(1.929±0.165cm)较A组(0.930±0.074cm)、B组(1.192±0.208cm)均增大,差异存在统计学意义(p=0.000)；B组较A组增大,差异存在统计学意义(p=0.000)。治疗后,三组的肿瘤平均体积均较治疗前增大,差异存在统计学意义(t=17.043、14.107、34.900,P=0.000)。联合治疗组的肿瘤生长率约为90.57%,肿瘤生长抑制率约为51.788%；而TACE组的肿瘤生长率约为141.78%,肿瘤生长抑制率约为38.206%。3.治疗前后CT灌注参数治疗前,三组的CT灌注数据BF(47.010±9.704、48.025±9.824、44.095±8.749 ml/100g.min)之间差异均不存在统计学意义(F=0.935,p=0.399)。治疗后,三组之间BF存在统计学差异(F=45.051,p=0.000),且A组(75.161±5.306ml/100g.min)较B组(50.650±10.584ml/100g.min)、C组(50.037±9.708ml/100g.min)增大,差异存在统计学意义(p=0.000),C组和B组不存在统计学差异(P=0.287)。治疗后,A组、C组的BF较治疗前增大,差异存在统计学意义(t=13.053、4.368,P=0.000)；B组较治疗前增大,差异不存在统计学意义(t=1.585,P=0.129)。治疗前,三组的CT灌注数据BV(4.424±0.613、4.300±0.869、4.377±0.672ml／100g)之间差异均不存在统计学意义(F=0.149,p=0.862)。治疗后,三组之间BV存在统计学差异(F=13.018,p=0.000),A组(5.743±1.601ml／100g)较B组(4.863±1.173 ml／100g)、C组(5.228±1.097ml／100g)增大,差异存在统计学意义(p=0.000、0.004),C组较B组增大,差异存在统计学意义(p=0.048)。治疗后,三组的BV较治疗前增大,差异存在统计学意义(t=9.392、3.793、10.217,P=0.000、0.001、0.000)。治疗前,三组的CT灌注数据PS(14.160±1.765、14.045±2.114、14.745±1.255ml／100g.min)之间差异均不存在统计学意义(F=0.923,p=0.403)。治疗后,三组之间PS存在统计学差异(F=28.403,p=0.000),A组(23.147±9.413ml／100g.min)较B组(20.320±6.708 ml／100g.min)、C组(21.481±6.997ml／100g.min)增大,差异存在统计学意义(p=0.000),C组较B组增大,差异存在统计学意义(p=0.036)。治疗后,三组的PS较治疗前增大,差异存在统计学意义(t=24.751、16.599、24.763,P=0.000)。4.治疗后三组的VEGF(血管内皮生长因子)、MVD(微血管密度)治疗后,三组的VEGF、MVD均差异存在统计学意义(F=482.531、620.175,P=0.000)。A组的VEGF、MVD (56.000±1.892、19.150±0.988个／视野)较B组(134.400±16.561、40.100±1.373个／视野)、C组(101.250±8.252、32.050±2.819个／视野)减低,差异存在统计学意义(P=0.000)；B组较C组增高,差异存在统计学意义(P=0.000)。第二部分TACE联合抗血管生成治疗肝癌的临床应用研究研究目的：研究CT灌注成像在评价TACE及TACE联合抗血管生成药物治疗原发性肝细胞肝癌疗效的应用价值,探讨TACE联合抗血管生成药物治疗肝细胞肝癌的可行性。资料与方法：1.病人资料同意接受治疗研究的HCC患者40例(男34例,女6例,年龄39-75岁),按就诊时序单双数均分为A组与B组。A组患者接受常规TACE治疗,B组患者接受TACE联合抗血管生成药物(恩度)治疗。2.肝脏灌注CT扫描所有病例都在介入治疗前一周内、介入治疗后2-4周内分别行肝脏CT灌注扫描,测量灌注参数值、肿瘤周边血流量(BF)、血容量(BV)、毛细血管表面通透面积(PS)。3.介入治疗前一周内经皮肝肿瘤穿刺活检标本由病理科进行VEGF、MVD免疫组织化学检测。4.介入治疗A组常规TACE治疗,药物选择用氟脲嘧啶脱氧核苷(FUDR)0.5-1.0mg、羟基喜树碱5-10mg、奥沙利铂300-600mg、超液化碘化油10-20ml。B组联合治疗,在常规TACE治疗的基础上加用恩度(Endostar/YH-16) 30mg。5.治疗后处理所有病例均在介入治疗后14-28天内再次CT灌注检查,测量灌注参数BF, BV, PS,然后行肝肿瘤切除手术,部分未手术者动员再次肝穿,取得肿瘤组织行病理免疫组化VEGF、MVD检查。6.统计学分析先进行重复方差分析,检验时间与分组是否存在交互效应和主效应,然后进行两组间独立样本t检验和配对样本t检验,比较两组之间以及介入治疗前后差异是否存在统计学意义,所有数据采用SPSS 11.5软件包进行分析,取P<0.05为差异存在统计学意义。结果：1.分组情况A组男性16例、女性4例,年龄41-75(57.2±10.3)岁,Ⅲ期12例、Ⅳ期8例,肿瘤45个,瘤最大径10.4cm。B组男性18例、女性2例,年龄39-74(56.8±11.4)岁,Ⅲ期11例、Ⅳ期9例,肿瘤41个,瘤最大径12.3cm。两组的基本资料间差异无统计学意义。40例肝细胞癌活检病理分级,Ⅰ级7例(A组3例,B组4例),Ⅱ级13例(A组8例,B组5例),Ⅲ级12例(A组6例,B组6例),Ⅳ级8例(A组4例,B组4例)。2.治疗前后免疫组化改变治疗前,A、B两组的VEGF (131.700±15.051、128.800±18.432个／视野)及MVD(69.900±17.809、67.650±17.361个／视野)之间差异均不存在统计学意义(t=0.545,p=0.589和t=0.405,p=0.688)。治疗后,A组和B组的VEGF(227.900±43.515,103.800±19.215个／视野)及MVD(108.750±21.141,59.800±17.805个／视野)之间差异均存在统计学意义(t=11.667,p=0.000)；A组的VEGF和MVD均较治疗前升高,差异存在统计学意义(t=10.057,P=0.000及t=5.012,P=0.000),B组的VEGF较治疗前降低,差异存在统计学意义(t=5.053,P=0.000)。B组的MVD较治疗前降低,但差异不存在统计学意义(t=1.386,P=0.166)。3.CT灌注图像分析40例肿瘤组织在治疗前CT灌注图像上均表现为肝动脉高灌注,其中13例(A组6例,B组7例)呈均匀高灌注,27例(A组14例,B组13例)呈不均匀高灌注,中心低密度坏死区无明显血流灌注。治疗后,14例(A组6例,B组8例)碘油致密充填,26例(A组14例,B组12例)碘油不均匀充填,碘油浓聚区无血流灌注,而碘油缺损或碘油稀疏区呈相对高灌注。治疗前,A、B两组CT灌注参数BF(244.765±32.518、247.260±25.795ml/100g.min)、BV (23.645±3.809、24.420±4.000 ml/100g)及PS(28.640±4.700、30.490±4.649 ml/100g/min)之间均差异不存在统计学意义(t=0.269-1.252,p值均>0.05)。治疗后,A、B两组CT灌注参数BF(162.765±38.338、225.255±31.364ml/100g/min)、BV (14.225±3.485,21.905±4.370 ml/100g)和PS (23.730±3.902,29.040±3.642 ml/100g/min)均差异存在统计学意义(t=5.732-9.988,p值均<0.05)。A组和B组的BF均较治疗前降低,差异存在统计学意义(t=10.272,P=0.000和t=3.882,P=0.020)。A组的BV和PS较治疗前降低,差异存在统计学意义(t=9.988,P=0.000和t=7.683,P=0.001)；B组的BV和PS较治疗前降低,但差异不存在统计学意义(P值均>0.05)。研究结论：1、TACE术后肿瘤灶的血流灌注明显减少,说明TACE有效阻断肝癌病灶现有血供。TACE术后肿瘤灶的VEGF、MVD明显增高,反映TACE术后新生血管形成活跃,说明TACE术后激活了肿瘤的自我救赎机制,促进潜在血供的形成,所以TACE术后发生复发和转移的几率较高。2、TACE联合恩度治疗肝癌后,肿瘤灶的VEGF、MVD较单纯TACE组明显降低,说明恩度有效抑制了TACE术后的潜在新生血管形成,将有效降低TACE术后发生复发和转移的几率。3、TACE联合恩度治疗肝癌后,肿瘤灶的血流灌注较治疗前未见明显降低,较单纯TACE组升高,说明恩度主要直接作用于血管内皮细胞,抑制潜在新生血管的形成；TACE联合恩度治疗后,残存肿瘤灶因潜在血供无法建立,故肿瘤细胞无法进行大量增殖,肿瘤间质压力因而明显降低,所以反而使肿瘤灶的残存有功能的微血管呈现相对高度灌注状态。4、TACE联合恩度治疗肝癌后的VEGF、MVD、CT灌注参数变化,在兔VX2肝癌模型及临床肝癌患者方面的表现基本一致。5、TACE联合恩度治疗肝癌在临床上具有可行性。TACE联合抗血管生成药物有可能提高TACE的疗效,有望成为治疗肝癌的一种新的有效方法。