背景:药物性肾损伤是药物性疾病中最常见最有代表性的疾病之一,已有临床资料表明,约有25%的肾衰患者,其病变与药物引起的肾损伤有关。未来药物性肾损伤将会成为一个日益严重的经济和重大公共卫生问题。大多数药物（包括中西药物）都可能出现不同程度的不良反应。但是一般轻中度不良反应症状较轻,持续时间较短,未能形成相应的临床过程,此种情况并不能称之为“药物性疾病”。只有临床症状较显著,或有明显的实验室检查结果异常,并且有相应临床过程者,才称为药物性疾病。药物性肾损伤或中毒性肾病并非一种独立疾病,而是一大类疾病的总称。由药物引起的肾脏结构或功能损害并具有相应临床表现的一类病症,称为药物性肾损伤,主要表现为肾毒性反应和变态反应。肾脏的解剖、生理特点,使肾脏对药物的毒性甚为敏感、易招致损害。肾的重量不到人体重的1%,而从心脏搏出的20%～30%血液流入肾脏,导致肾脏暴露于大量药物之下。其次,肾髓质的逆流倍增机制和近曲小管药物代谢酶活性易被毒性药物抑制。除了上述重要的原因外,肾脏大量腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine Triphosphate,ATP）的消耗和肾脏的血液动力学特点都成为肾损伤发生的基础。药物性肾损伤,可从中医角度归类于“尿浊”、“水肿”、“关格”、“癃闭”、“腰痛”、“血尿”等,本病所成主因为药毒伤肾,故其病理性质属于邪实正伤,初期为实证,后以虚症居多。血瘀、湿热、毒邪贯穿药物性肾损伤始终,积极运用活血化瘀、利湿化痰、解毒等方法对防治药物性肾损伤具有重要积极意义。根据以上中医理论,我们认为在临床广泛应用于急、慢性肾损伤治疗具有清热解毒、利湿、活血化瘀的虎杖在药物性肾损伤防治过程中可能具有重要地位。西医学认为药物性肾损伤的发生机制中,活性氧簇（Reactive Oxygen Species,ROS）的生成是疾病发展的核心环节。衰老相关基因沉默信息调节因子1（Sirtuin1,SIRT1）可以影响机体超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase,SOD）和丙二醛（Malondialdehyde,MDA）的水平,具有强大的抗氧化活性。白藜芦醇（Resveratrol,Res）是虎杖的主要有效成分,是SIRT1的天然激活剂和抗氧化剂。因此,我们提出这样的科学假说:SIRT1/SOD/MDA可能参与了药物性肾损伤（Drug-induced kidney injury,DKI）的发生过程,并且可能是防治DKI的有效靶点,虎杖和Res可能成为DKI药物预防的关键分子。基础研究部分目的:运用反转录聚合酶链式反应（Reverse Transcriptase Polymease Chain Reaction,RT–PCR）、紫外分光光度法、免疫组化和病理切片过碘酸-雪夫染色法（Periodic Acid-Schiff stain,PAS）,了解药物干预对阿霉素诱导的大鼠肾脏Sirt1/SOD/MDA的影响,从氧化应激方面探讨受试药物的作用机理。方法:适应性喂养3天后,50只雄性SD大鼠随机分为5组:空白组、模型组、虎杖组、Res组、盐酸贝那普利组,每组10只。模型组、虎杖组、Res组、盐酸贝那普利组采用一次性尾静脉注射注射7.5mg/kg阿霉素制作药物性肾损伤大鼠模型,3天后蛋白尿试纸条呈现绿色为蛋白尿阳性,对于造模失败的大鼠可以重复前述方法造模,本实验中大鼠均造模成功。空白组、模型组给予蒸馏水2m L/d灌胃,虎杖组、Res组分别给予虎杖水煎剂10g/kg/d和Res 40mg/kg/d灌胃,盐酸贝那普利组给予盐酸贝那普利0.90mg/kg/d灌胃,每日一次,每周连续6次,共4周。在每周第一天的清晨称重大鼠以调整剂量。每周第7天上午用代谢笼随机收集尿液,测定尿蛋白排泄量。第4周末,从所有大鼠的心脏采集血液（分离出大鼠血清,检测肌酐和尿素氮）,取双侧肾脏进行逆转录聚合酶链反应、免疫组织化学和PAS染色,用试剂盒检测丙二醛、超氧化物歧化酶水平。结果:1.各组大鼠尿量变化:第1周时,空白组、盐酸贝那普利组的尿量显著高于模型组（P<0.05）,Res、虎杖组与模型组相比差异性均不明显（P>0.05）。空白组的尿量显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res、虎杖组、模型组尿量显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。第2周时,各组与模型组相比差异性均不明显（P>0.05）。空白组的尿量显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res、虎杖组、模型组与盐酸贝那普利组相比差异性均不明显（P>0.05）。第3周时,空白组、虎杖组、盐酸贝那普利组的尿量显著高于模型组（P<0.05）,Res与模型组相比差异性均不明显（P>0.05）。空白组的尿量显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,模型组的尿量显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res、虎杖组与盐酸贝那普利组相比差异性均不明显（P>0.05）。第4周时,空白组、虎杖组、盐酸贝那普利组的尿量显著高于模型组（P<0.05）,Res与模型组相比差异性均不明显（P>0.05）。空白组的尿量显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,模型组的尿量显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res、虎杖组与盐酸贝那普利组相比差异性均不明显（P>0.05）。2.各组大鼠体重变化:第1周时,盐酸贝那普利组、空白组的体重高于模型组,两组与模型组相比均有明显差异（P<0.05）。虎杖组、Res组与模型组相比差异性不明显（P>0.05）。模型组显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,空白组、虎杖组、Res组与盐酸贝那普利组相比差异性不明显（P>0.05）。第2周时,盐酸贝那普利组、虎杖组、空白组的体重高于模型组,三组与模型组相比均有明显差异（P<0.05）,Res组与模型组相比差异性不明显（P>0.05）。Res组与模型组均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。虎杖组、空白组与盐酸贝那普利组相比差异性不明显（P>0.05）。第3周时,盐酸贝那普利组、空白组的体重高于模型组,两组与模型组相比均有明显差异（P<0.05）。虎杖组、Res组与模型组相比差异性不明显（P>0.05）。空白组显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,模型组显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,虎杖组、Res组与盐酸贝那普利组相比差异性不明显（P>0.05）。第4周时,盐酸贝那普利组、虎杖组、空白组的体重高于模型组,三组与模型组相比均有明显差异（P<0.05）,Res组与模型组相比差异性不明显（P>0.05）。空白组显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组与模型组均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。虎杖组与盐酸贝那普利组相比差异性不明显（P>0.05）。3.各组大鼠ACR组间比较:第1周时,空白组、虎杖组和盐酸贝那普利组的ACR均显著低于模型组（P<0.05）,Res组与模型组对比没有显著性差异（P>0.05）。空白组的ACR显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,虎杖组、Res组和模型组的ACR均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）。第2周时,空白组、虎杖组和盐酸贝那普利组的ACR均显著低于模型组（P<0.05）,Res组与模型组对比没有显著性差异（P=0.188>0.05）。空白组的ACR显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,虎杖组、Res组和模型组均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）。第3周时,各组的ACR均显著低于模型组（P<0.05）,空白组的ACR显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,虎杖组与盐酸贝那普利组对比没有显著性差异（P>0.05）。第4周时,各组的ACR均显著低于模型组（P<0.05）,空白组的ACR显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,虎杖组与盐酸贝那普利组对比没有显著性差异（P>0.05）。4.第4周时各组大鼠血清肌酐和尿素氮的比较:对尿素氮进行组间比较。空白组、虎杖组、Res组和盐酸贝那普利组的尿素氮均显著高于模型组（P<0.05）。空白组、虎杖组的尿素氮均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组的尿素氮均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。对肌酐值进行组间比较,结果同尿素氮。5.第4周时各组大鼠肾组织SOD活力和MDA水平比较:对SOD活力进行组间比较。空白组、虎杖组、Res组和盐酸贝那普利组的SOD活力均显著高于模型组（P<0.05）。空白组、虎杖组的SOD活力均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组的SOD活力均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。对MDA水平的表达进行组间比较。空白组、虎杖组、Res组和盐酸贝那普利组的MDA水平均显著低于模型组（P<0.05）。空白组、虎杖组的MDA水平均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组的MDA水平均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）。6.第4周时各组大鼠肾组织Sirt1基因表达和蛋白表达比较:对Sirt1基因表达进行组间比较。空白组、虎杖组、Res组和盐酸贝那普利组的Sirt1基因水平均显著高于模型组（P<0.05）。空白组、虎杖组的Sirt1基因水平均显著高于盐酸贝那普利组（P<0.05）,Res组和模型组的Sirt1基因水平均显著低于盐酸贝那普利组（P<0.05）。对Sirt1蛋白的表达进行组间比较,结果同Sirt1基因。7.肾脏组织学光学显微镜下可以看到,光镜下肾脏组织学检查显示,4周时正常组大鼠肾小球饱满,边缘清晰。模型组大鼠出现纤维化、间质充血、肾小球出血、炎性细胞浸润、管型蛋白、肾小管和肾小球萎缩等特征。Res组大鼠肾小球有中度出血和大量炎性细胞浸润间质组织,虎杖组大鼠肾小球出血轻微,间质组织有少量炎性细胞浸润,盐酸贝那普利组大鼠肾间质有大量出血和中等量的炎性细胞浸润。结论:DKI大鼠MDA含量明显高于正常组提示了氧化应激在药物性肾损伤发病过程中起到很重要的作用。受试药物可以改善阿霉素大鼠氧化应激,提高肾小球滤过率,说明虎杖和Res可以通过氧化应激影响到药物性肾损伤的治疗。其中虎杖（10g/kg/d）的治疗效果明显优于Res组、盐酸贝那普利组。受试药物均可以上调SIRT1表达,各项指标均优于模型组,同时增加SOD活力,降低MDA水平,表明其可能通过氧化应激发挥治疗作用,也提示了受试药物可能通过介导SIRT1调节机体的抗脂质过氧化作用,增加细胞中SOD的合成,从而降低细胞中活性氧簇的合成,继而抑制阿霉素诱导的大鼠肾脏氧化损伤,最终实现其抗氧化的生理学功能。临床研究部分目的:本项目以药物性肾损伤的患者为研究对象,从如下几个方面进行研究:先观察Sirt1/SOD/MDA是否参与DKI患者的发病,病情发展与Sirt1/SOD/MDA的关系,了解氧化应激在药物性肾损伤中的作用。后续基础试验再做药物干预的观察研究。方法:选取2020年4月至2021年4月入住漯河市第一人民医院的药物性肾损伤患者20例作为观察组。另外收集相同年龄段同在本院体检的10例正常人群体液标本作为正常对照组。记录基本信息（性别,年龄,家庭住址,联系方式）,并对两组临床资料进行差异性统计学分析。采用前瞻性平行对照研究。参照《中药新药临床研究指导原则》和中国全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》第六版,根据患者常见临床症状制定症状评分表和中医证型判断标准,根据临床症状轻重进行症状评分和中医证型判断。正常组和观察组分别予以正常观察和基础治疗,观察21天。观察组统计入组时和治疗后的症状积分,两组分别予以:（1）采用全自动生化分析仪测量两组样本入组与治疗21天的尿微量白蛋白/肌酐（Urinary albumin/Creatinine ratio,ACR）和血肌酐。（2）酶联免疫吸附试验（Enzyme Linked Immunosorbent Assay,ELISA）法检测治疗前后两组样本血清中SOD、MDA、SIRT1的表达。结果:观察组平均年龄（46.80±7.55）岁,正常组平均年龄（45.10±5.89）岁。从患者病程时间上观察,观察组平均病程（1.66±0.56）年。统计学分析,两组患者年龄无显著性差异,具有可比性（P>0.05）。肌酐值、症状评分可以对中医证型产生影响,年龄、性别、饮食对中医证型产生的影响很小。通过线性回归分析得出结论:药物暴露时间是影响到病程的直接因素。症状评分和病程、肌酐、MDA存在正相关关系,与Sirt1表达存在负相关关系。药物性肾损伤患者最常见的中医证型为脾肾两虚证、湿热内蕴证（分别为90.00%）,其次为肝气郁滞证（75.00%）、瘀血阻滞证（30.00%）及湿浊内蕴证（10.00%）。发病以虚实夹杂为多,实证（湿热内蕴、湿浊内蕴、肝气郁结、瘀血阻滞）往往混合着虚证（脾肾两虚）,虚证证型皆与脾、肾脏有关,但与湿邪相关证候有20例（100.00%）。为明确Sirt1/SOD/MDA是否参与DKI患者的发病,对两组治疗前的指标进行对比,结果显示:与正常组对比,观察组MDA高于正常组,SOD低于正常组,SIRT1水平低于正常组,ACR和肌酐的水平均高于正常组。统计表显示治疗前观察组患者的ACR、肌酐、SOD、MDA、SIRT1水平与正常组相比均有显著性差异（P<0.05）。对两组治疗后的指标进行对比,结果同治疗前。为明确病情发展与Sirt1/SOD/MDA的关系,对观察组患者治疗前后各项指标进行对比,结果显示:与治疗前对比,治疗后MDA、ACR和肌酐水平下降,SOD和SIRT1水平升高。治疗后ACR、肌酐、SOD、MDA、SIRT1水平、症状积分与治疗前相比均有显著性差异（P<0.05）。Pearson线性相关性分析SIRT1和SOD、MDA之间的相关性,根据相关性系数,说明治疗前SIRT1和SOD之间存在正向的极强相关关系,SIRT1和MDA、SOD与MDA负向的极强相关关系。治疗后SIRT1与SOD之间存在正向的强相关关系,SIRT1与MDA、SOD与MDA之间存在负向的弱相关关系。结论:DKI患者临床证型常见为湿热内蕴、脾肾两虚、肝气郁滞、瘀血阻滞。症状积分、肌酐可以影响到中医证型,其他因素对中医证型影响较小。说明影响到中医证型的因素主要来自疾病本身,生活方式对DKI中医证型影响较小。对DKI患者血清的生物分析也提示氧化应激参与了DKI的发病过程,且氧化应激与血肌酐、ACR等实验室指标相关性较强,实验室指标的变化（血肌酐、ACR下降）会影响到氧化应激指标的变化（SOD、SIRT1升高,MDA下降）。线性回归提示DKI病程是受到药物暴露时间影响的,药物暴露时间越久,越容易发生DKI。患者的症状积分受到病程、肌酐、MDA、Sirt1的影响较大,即病程越久,病情越严重,患者症状积分越高,体内的氧化应激也越明显。Pearson线性相关性分析SIRT1和SOD、MDA之间又存在着相关性,说明药物性肾损伤的发生和氧化应激密切相关。综上我们得出初步结论:SIRT1/SOD/MDA参与DKI的发病过程,SIRT1/SOD/MDA的表达与DKI密切相关。改善氧化应激状态可以参与肾脏的修复过程,SIRT1水平的上调同时会伴随着SOD、MDA的变化和肾损伤程度的减轻。