肾病综合征是以高度浮肿、蛋白尿、高脂血症及低蛋白血症为主要表现的一类临床综合征。临床上把病情缠绵难愈,治疗棘手的肾病综合征定义为难治性肾病综合征,一般将它归属于中医的"水肿病"范畴中。早在张仲景的《金匮要略》中就有多处论述涉及该病。在《水气病脉证篇》中对于皮水、正水的描述,与难治性肾病综合征的顽固性水肿有着惊人的相似。而按五脏水分类,也可把本病归为脾水、肾水。《金匮要略》中对于水肿病所阐述的病因、病机,特别是制定相应的治疗原则及方药,对于现代临床治疗难治性肾病综合征具有非常重要的指导意义。以"发汗、利小便"为主要治则,表里同治,兼顾护津液。"水肿"即体内水湿停留,面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿的疾患,病机大多归于肺、脾、肾三脏功能失调,三焦、膀胱气化失司所致。对于其治疗,《水气病脉证篇》原文中即指出"师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。"这种把"发汗、利小便"作为水肿病主要的治疗原则,在目前临床仍广泛使用。在临证中,一般不把"汗法"和"通利小便法"截然分开。而是运用发汗之药起到提壶揭盖的效果,并配合淡渗利湿之品使邪有出路,表里同治效果更好。张仲景在原文中所选用的方药也大多体现了这样的治疗思路,如桂枝配茯苓、麻黄配附子等。当然不是所有的水气病人都能使用较为温燥的药物进行治疗,运用时也要注意顾护津液。这在原文第四条中也有所提醒:"…渴而下利,小便数者,皆不可发汗"。因为渴、下利、小便数均提示津液已伤,若再用汗法,可致津液枯竭,会变生他病。以"健脾、温肾"为主,急可"治标"。难治性肾病综合征作为一种慢性疾病,临床所见病症多责于脏腑功能亏虚。原文中曾有多处论述,水气病尤其是皮水、正水与脾、肾亏虚关系密切。如:"皮水…浮肿,按之没指…其腹如鼓,不渴"等。脾水、肾水更是根据水气病所形成的内脏根源作为分类的,明确指出水肿与脾、肾虚衰有关。又有:"病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。"虽然本条论述的是关于下利后形成水肿的病机。但是从条文中可以推论出脾肾阳虚、气不化水也是导致水肿病的可能。综观《水气病脉证篇》原文,张仲景所选用的治疗药物也有众多为健脾、温肾之类,以调整脏腑功能。痰饮、水气病皆为津液代谢障碍类疾病,两者在治疗上有共同之处,使用起来也可以互为补充。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》指出"病痰饮者,当以温药和之。"治脾以苓桂术甘汤、治肾以肾气丸。上述两首方剂,使用了温药,以健脾、温肾为主,调和机体脏腑的状态,避免使用大辛大热的药物耗损津液、伤人正气,适用于慢性疾病的长期治疗。临床上,这两首方剂常作为治疗难治性肾病综合征的基础方,运用甚广。对于正气未衰的水肿病人,《水气病脉证篇》提出如果病情危重可以考虑用逐水攻下的方法急治。即:"…病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。"体现了"实则泻之""急者治标"原则的运用。以"活血、理气"贯穿始终。原文中有云:"血不利则为水。"指出虽病于水,而实出于血,有些水肿的原因是由于瘀血阻滞水道所致。治水先治血,活血化瘀则血通水去。这种瘀血停滞引起水肿的病因病机与现代医学中对于肾病综合征的高凝状态的论述不谋而合。对于治疗原文中有述:"厥而皮水者,蒲灰散主之"是以活血化瘀法治疗水气病。现代医学亦认为,肾性水肿者,辅以活血利水法的治疗,可以减少纤维蛋白裂解产物,减低血黏度,改善肾脏微循环。此外,张仲景还认为气机的异常也是水肿的原因之一,原文中提出"大气一转,其气乃散",使气机顺畅,则水湿自消。"气为血之帅",气能行血,理气能加强活血化瘀的作用,两者合用相得益彰。临床对于难治性肾病综合征在治疗观察时发现两种方法配合使用,如能贯彻始终即能明显提高疗效。总之,发汗利尿,健脾益气,益肾温阳,活血化瘀等等都是张仲景《金匮要略》一书中对于水肿病所提出的一些治疗原则。当然,在临床具体运用时,需要因人施治,辨证论治,临证时所选方药也可能与经方会有所差异。但不可否认的是《金匮要略》对于当今中医临床认识和治疗难治性肾病综合征具有重要的影响。