病例资料:胡芙香,女,66岁,以"右下后牙缺牙要求种植修复"主诉来院。患者右下后牙缺失半年,但一年前出现咬合时右侧颞颌关节痛症状。检查:面部基本对称,右侧颞下颌关节后壁压痛,但无弹响。张口轻度受限,开口度约3cm,开口型正常。口内见上颌双侧⑧76⑤④修复,双侧8伸长且略微颊倾。上颌右侧1、2 （已行RCT）连冠修复,左侧下颌⑤6⑦修复,右侧下颌5、6、7缺失,8咬合面见充填物,缺牙区牙槽嵴宽约6-7mm,（图1）。前牙浅覆合浅覆盖,咬合平面两侧不平行,左侧较高,咬合纵曲线不整（上颌双侧8伸长）。诊断:右侧下颌7、6、5缺失,右侧颞颌关节咬合时痛（与缺牙有关）。治疗计划:种植牙固定修复右侧下颌7、6、5缺失。处理:于局麻下在右侧下颌缺牙区植入3颗Anthogyr种植体（4.0×11.5根型1颗、植入4.0mm×10mm柱形2颗）（图2）。术后四个月修复（图3）,1周后复诊诉咬合时右侧颞颌关节关节疼痛症状无缓解,检查右侧上颌45颊尖似有咬合高点,给予调整咬合处理,并嘱继续观察。1个月后复诊诉关节疼痛症状仍无缓解。故考虑右侧颞颌关节咬合时痛症状可能与右侧下颌7、6、5缺失关系不大,原因有二:一是颞颌关节痛症状出现在右侧下颌后牙缺失前;二是右侧下颌缺失后牙修复后关节痛症状仍未缓解。并分析可能与口腔整体咬合不正有关。随取上下颌全口印模,以Artex面弓转移,将上半口模型固定在半解剖牙合架上（Artex,Girrbach Dental System,德国）（图4）,在上颌石膏模型上制作前牙舌侧导板,调整导板与下颌前牙只有一点接触,并使后牙咬合离开约1mm左右（图5）。沿牙列外形（宽出约3mm）制作2张厚约1.5～2mm的咬合蜡片（2～2处留出舌侧导板位置）（图6）,在口内将上颌前牙舌侧导板用氧化锌水门汀固定在2颗中切牙上,然后检查导板与下颌前牙是否为一点接触,及后牙咬合离开量是否为1mm,做少许调整后,将制作好的咬合蜡片放入口内上下颌牙列间,手持尖牙处突出部分让患者咬合至前牙导板接触位置,静置5min,取出咬合蜡片,重复上述步骤记录第2张咬合蜡片。依照咬合蜡片记录的咬合关系将下颌模型固定在Artex牙合架上（图7）,转移的此颌位即为患者的正中关系位。将咬合蜡片从模型上下牙列间取出,拧松切针螺丝使上下牙齿接触,检查模型在正中关系位有无早接触,用厚度40 um咬合纸检查咬合,结果发现左上8与对颌牙有早接触,将早接触点磨除（用蓝色铅笔标记磨除范围）至咬合均匀。然后,将髁道关节卡扣打开以便于在牙合架上模拟前伸及侧向咬合运动,并确认前伸咬合时后牙无咬合干扰,左右侧侧向咬合时对侧牙无咬合干扰。最后,参照模型左上8牙尖磨除范围,在患者口内对左上8有针对性地进行调牙合,并再次确认在前伸及侧向咬合时无咬合干扰。2.结果调整咬合后2周患者复诊,诉右侧颞颌关节疼痛症状消失。3.讨论:临床上引起颞下颌关节疼痛的病因有很多,如牙合干扰、明显的神经精神因素、外伤、感染、肿瘤等,而牙合因素是导致颞下颌关节疼痛的主要病因之一[1]。盛小卫报道的114例颞下颌疼痛患者中,92例患者存在牙列因素,56例患者存在错牙合因素[2],王毅军等报道以下情况:①下颌第三磨牙伸长或近中倾斜与对颌牙有创伤关系;②磨牙对刃牙合、反牙合或锁牙合;③前磨牙畸形中央尖或扭转移位;④磨牙大部分缺失等会引起颞颌关节疼痛[3]。而单侧第三磨牙伸长可改变下颌运动型,致使颞下颌关节间隙改变,髁突移位,甚至引起关节疼痛、弹响等功能障碍,从而对颞下颌关节结构和功能产生影响。其中,单侧上颌第三磨牙伸长对颞下颌关节结构和功能的影响比较明显[4]。本病例通过转移牙合关系到半解剖牙合架上,在正中关系位检查咬合关系,确认左上8有早接触,在口内对左上8进行调牙合后,右侧颞颌关节疼痛症状缓解,说明单侧上颌第三磨牙伸长导致的早接触是导致右侧颞颌关节痛的病因,该结果与上述报道相符。另外,使用面弓转移、上牙合架来检查牙齿咬合具有以下优势:一是容易发现在口内检查时较难发现的咬合问题（如早接触、颌干扰等）;二是可以检查牙列的正中关系位与牙尖交错位是否一致。利用面弓联合可调式牙合架进行咬合重建,可以精确模拟患者口内运动,记录咬合,提高义齿的精确度,减少了临床调牙合时间与患者的就诊次数[5]。梁星峰报道,18例颞下颌关节疼痛患者于牙合架上的正中关系位调颌,效果显著,由此肯定了正中关系位对于确定牙合干扰点的重要性[6]。通过本病例的治疗,笔者收获以下体会:①对于多个牙缺失,多部位缺牙的患者,应尽量选择上颌架进行修复,以便于恢复理想的咬合关系,避免出现早接触和牙合干扰;②对于有多个修复体的患者,如出现颞颌关节问题,则需考虑其是否有早接触和颌干扰点,特别是修复基牙伸长明显,咬合平面左右不对称、纵颌曲线异常的患者;③种植牙前需对有颞下颌关节问题的患者做详细检查,以确认导致关节症状的原因,在种植前将关节问题解决好。如果是缺牙所引起则需要在修复阶段有重点地观察关节症状是否消除或缓解。