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[摘要] 目的 探讨微创空心钉与切开复位钢板内固定治疗肱骨大结节骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析在我院进行治疗的肱骨大结节骨折的患者60例的临床资料。其中30例患者采用微创空心钉治疗，30例患者采用切开复位钢板内固定。比较两组的临床疗效。 结果 微创组切口长度显著较短，手术时间和住院时间显著短于钢板组，术中出血量显著少于钢板组（P均<0.01）。 两组肩关节功能优良率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 微创空心钉治疗肱骨大结节骨折具有创伤小、恢复快、临床疗效好等优点，值得临床推广。
[关键词] 微创空心钉；切开复位钢板内固定；肱骨大结节骨折
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-193-03
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of minimally invasive hollow nail and open reduction and internal fixation for fracture of great tubercle. Methods Clinical data of 60 cases with fracture of great tubercle were analyzed. 30 cases were treated by minimally invasive hollow nail， and 30 cases were treated by open reduction and internal fixation. Clinical efficacy were compared. Results Compared to internal fixation group， length of incision of hollow nail group was shorter， operation time and hospital stays were shorter， intraoperatve blood loss was less（P all <0.01）. Excellent and good rates of two groups showed no significant difference（P>0.05） . Conclusion Minimally invasive hollow nail for fracture of great tubercle shows advantages of surgical trauma， fast recovery and good clinical efficacy， worthy of clinical application.
[Key words] Minimally invasive hollow nail；Open reduction and internal fixation； Fracture of great tubercle
肱骨大结节骨折大多系肩关节前脱位时并发，少数为单独发生。由直接暴力或者间接暴力导致，如移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方时，均应行切开复位内固定治疗[1]。切开复位内固定是以往常用的手术方法，但是对软组织损伤相对较大，不利于骨折的愈合以及关节功能的恢复。随着微创技术的发展，微创空心钉已经逐渐在临床上用于治疗肱骨大结节骨折的治疗中。本研究对比分析切开复位钢板内固定与微创空心钉在治疗肱骨大结节骨折的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2012年9月在我院进行治疗的肱骨大结节骨折的患者60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）骨折移位明显，超过5mm；（2）骨折到手术时间不超过3周；（3）有手术指征。其中男42例，女18例，年龄22～67岁，平均（39.1±12.5）岁。其中采用微创空心钉治疗的患者30例，为微创组，采用切开复位钢板内固定治疗的患者30例，为钢板组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 微创空心钉 仰卧位，臂丛神经麻醉，患侧肩部垫高。合并有肩关节脱位者先进行手法复位。在肩关节外侧做横形3～4cm切口，分离三角肌，在操作过程中避免损伤神经、周围韧带、关节囊、骨膜等组织，暴露骨折近端，进行复位。患肢外展位，复位肱骨大结节，使用导针固定，检查肩关节活动情况，满意后植入合适的空心钉。透视复位情况及空心钉位置，满意后，切口关闭。
1.2.2 切开复位内固定 患者仰卧位，臂丛神经麻醉，肩部垫高，合并关节脱位的患者先进行手法复位。自胸大肌和三角肌间隙做10～14cm长切口，暴露骨折近端，进行骨折复位，克氏针进行临时固定。复位后植入肱骨近端锁定钢板，近端要完全覆盖大结节骨块，不超过大结节的顶点。螺钉固定。透视骨折复位情况以及钢板位置，满意后切口关闭。
1.2.3 术后治疗 两组患者术后均给予中药局部熏蒸，药方组成：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。药材浸入清水，浸泡30min，加热煮沸，药液蒸气熏蒸患处，每次30min。待温度适宜时，用毛巾敷洗患部，避开切口处。10d为1个疗程，共1～3个疗程。
1.3 评价方法
评价比较两组患者切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间等。采用肩关节Neer评分[2]对疗效进行评价，总分100分，>90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。随访观察患者预后。 1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS15.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中术后情况比较
微创组切口长度显著较短，手术时间和住院时间显著短于钢板组，术中出血量显著少于钢板组（P均<0.01）。见表2。
3 讨论
肱骨大结节骨折多为直接暴力或间接暴力所致。临床诊断并不困难。对于无移位的肱骨大结节骨折不需特殊处理，三角巾悬吊伤肢2周即可，并尽早加强伤肢功能锻炼。如合并肩关节前脱位者，肩关节整复后，大结节骨折亦复位者，可按肩关节前脱位治疗。如合并肱骨外科颈骨折，可按肱骨外科颈骨折复位固定处理。如肱骨大结节骨折块向上移位至肱骨头以上，影响肩关节外展功能者，必须进行骨折复位固定治疗[3-5]。如移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方时，均应行切开复位内固定治疗。本次纳入分析的研究对象均有手术治疗的临床指征，移位超过5mm，部分患者还合并有肩关节脱位和腋神经损伤，需要手术治疗[6-8]。
微创空心钉属于微创手术，创伤小，对骨折部位软组织损伤小，更有利于骨折的愈合，术中出血量小，术后恢复快，因此在临床上的应用越来越广泛。张建宁[9]观察经皮微创空心钉内固定治疗内踝骨折26例的临床资料，结果显示优良率达96.2%。崔玉增等[10]采用微创空心钉内固定术结合植骨治疗跟骨移位骨折，结果显示其可以达到与钢板内固定相同的临床疗效。易惠军等[11]认为微创空心钉内固定治疗老年性股骨颈骨折是一种简单有效且功能恢复较快的方法。肖德浪等[12]总结了经皮微创空心钉张力带治疗髌骨C型骨折的体会，结果显示优良率达92.59%，无一例出现皮肤坏死、深部感染、内固定松动及骨折再移位等并发症。
在本研究中，微创空心钉组的患者手术切口显著短于钢板组，术中出血量显著少于钢板组，说明其与切开复位钢板内固定手术比较手术创伤更小。微创空心钉组的手术时间更短，这在一定程度上减少了手术对患者的应激作用，尤其对老年患者，减少术中相关并发症。微创空心钉组术后手术窗口恢复更快，住院时间显著短于对照组。随访对两组患者肩关节活动情况进行评价，结果显示，两组优良率没有显著差异，说明微创空心钉治疗肱骨大结节骨折临床疗效与切开复位钢板内固定相似。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。本次纳入研究的对象在术后均使用此药方进行局部熏蒸，取得了较好的临床效果。
综上所述，微创空心钉治疗肱骨大结节骨折具有创伤小、恢复快、临床疗效好等优点，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 章伟，陈云丰，宋文奇，等.三种不同内固定方式对肱骨大结节骨折稳定性的影响[J].医用生物力学，2013，28（6）：636-641.
[2] Neer CS.Displaced proximal humeral fractures. Part I.Classification and evaluation [J].J Bone Joint Surg Am，1970，52：1077-1089.
[3] 陈华伦.肩关节镜下肱骨大结节骨折合并肩袖损伤的手术配合[J].吉林医学，2013，34（34）：7317.
[4] 陈长青，吴荣辉，谢宝如，等.小切口加空心钉与前侧入路治疗肱骨大结节骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2014，16（1）：65.
[5] 顾翔，陈优民，陈林，等.经三角肌入路可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折疗效分析[J].实用中西医结合临床，2013，13（7）：54-55.
[6] 丁勇明，陶振东，巢玉柳.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨大结节骨折伴肩关节脱位的临床研究[J].医学美学美容（中旬刊），2013，22（10）：117.
[7] 程科，杨林，蔡显义.应用MIPO技术治疗肱骨大结节骨折37例[J].浙江创伤外科，2013，18（5）：692-694.
[8] KonradI.Gruson，David E.Ruchelsman， Nirmal C.Tejwani.Isolated tuberosity frac- tures of the proximal humeral： current con- cepts[J].Injury，2008，39（3）：284-298.
[9] 张建宁.经皮微创空心钉内固定治疗内踝骨折26例临床观察[J].青海医药杂志，2013，46（5）：27-28.
[10] 崔玉增，徐群生，苗振林，等.微创空心钉内固定术结合植骨治疗跟骨移位骨折的临床研究[J].临床合理用药杂志，2012，5（23）：93-94.
[11] 易惠军，贺学军.微创空心钉内固定治疗老年性股骨颈骨折临床分析[J].中国当代医药，2012，19（13）：64-65.
[12] 肖德浪，郑吉润，何春，等.经皮微创空心钉张力带治疗髌骨C型骨折体会[J].中国医药导报，2010，7（33）：118-119.
（收稿日期：2014-05-14）
[关键词] 微创空心钉；切开复位钢板内固定；肱骨大结节骨折
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）17-193-03
[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of minimally invasive hollow nail and open reduction and internal fixation for fracture of great tubercle. Methods Clinical data of 60 cases with fracture of great tubercle were analyzed. 30 cases were treated by minimally invasive hollow nail， and 30 cases were treated by open reduction and internal fixation. Clinical efficacy were compared. Results Compared to internal fixation group， length of incision of hollow nail group was shorter， operation time and hospital stays were shorter， intraoperatve blood loss was less（P all <0.01）. Excellent and good rates of two groups showed no significant difference（P>0.05） . Conclusion Minimally invasive hollow nail for fracture of great tubercle shows advantages of surgical trauma， fast recovery and good clinical efficacy， worthy of clinical application.
[Key words] Minimally invasive hollow nail；Open reduction and internal fixation； Fracture of great tubercle
肱骨大结节骨折大多系肩关节前脱位时并发，少数为单独发生。由直接暴力或者间接暴力导致，如移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方时，均应行切开复位内固定治疗[1]。切开复位内固定是以往常用的手术方法，但是对软组织损伤相对较大，不利于骨折的愈合以及关节功能的恢复。随着微创技术的发展，微创空心钉已经逐渐在临床上用于治疗肱骨大结节骨折的治疗中。本研究对比分析切开复位钢板内固定与微创空心钉在治疗肱骨大结节骨折的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2012年9月在我院进行治疗的肱骨大结节骨折的患者60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）骨折移位明显，超过5mm；（2）骨折到手术时间不超过3周；（3）有手术指征。其中男42例，女18例，年龄22～67岁，平均（39.1±12.5）岁。其中采用微创空心钉治疗的患者30例，为微创组，采用切开复位钢板内固定治疗的患者30例，为钢板组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 微创空心钉 仰卧位，臂丛神经麻醉，患侧肩部垫高。合并有肩关节脱位者先进行手法复位。在肩关节外侧做横形3～4cm切口，分离三角肌，在操作过程中避免损伤神经、周围韧带、关节囊、骨膜等组织，暴露骨折近端，进行复位。患肢外展位，复位肱骨大结节，使用导针固定，检查肩关节活动情况，满意后植入合适的空心钉。透视复位情况及空心钉位置，满意后，切口关闭。
1.2.2 切开复位内固定 患者仰卧位，臂丛神经麻醉，肩部垫高，合并关节脱位的患者先进行手法复位。自胸大肌和三角肌间隙做10～14cm长切口，暴露骨折近端，进行骨折复位，克氏针进行临时固定。复位后植入肱骨近端锁定钢板，近端要完全覆盖大结节骨块，不超过大结节的顶点。螺钉固定。透视骨折复位情况以及钢板位置，满意后切口关闭。
1.2.3 术后治疗 两组患者术后均给予中药局部熏蒸，药方组成：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。药材浸入清水，浸泡30min，加热煮沸，药液蒸气熏蒸患处，每次30min。待温度适宜时，用毛巾敷洗患部，避开切口处。10d为1个疗程，共1～3个疗程。
1.3 评价方法
评价比较两组患者切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间等。采用肩关节Neer评分[2]对疗效进行评价，总分100分，>90分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。随访观察患者预后。 1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS15.0统计学软件进行数据处理。计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中术后情况比较
微创组切口长度显著较短，手术时间和住院时间显著短于钢板组，术中出血量显著少于钢板组（P均<0.01）。见表2。
3 讨论
肱骨大结节骨折多为直接暴力或间接暴力所致。临床诊断并不困难。对于无移位的肱骨大结节骨折不需特殊处理，三角巾悬吊伤肢2周即可，并尽早加强伤肢功能锻炼。如合并肩关节前脱位者，肩关节整复后，大结节骨折亦复位者，可按肩关节前脱位治疗。如合并肱骨外科颈骨折，可按肱骨外科颈骨折复位固定处理。如肱骨大结节骨折块向上移位至肱骨头以上，影响肩关节外展功能者，必须进行骨折复位固定治疗[3-5]。如移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方时，均应行切开复位内固定治疗。本次纳入分析的研究对象均有手术治疗的临床指征，移位超过5mm，部分患者还合并有肩关节脱位和腋神经损伤，需要手术治疗[6-8]。
微创空心钉属于微创手术，创伤小，对骨折部位软组织损伤小，更有利于骨折的愈合，术中出血量小，术后恢复快，因此在临床上的应用越来越广泛。张建宁[9]观察经皮微创空心钉内固定治疗内踝骨折26例的临床资料，结果显示优良率达96.2%。崔玉增等[10]采用微创空心钉内固定术结合植骨治疗跟骨移位骨折，结果显示其可以达到与钢板内固定相同的临床疗效。易惠军等[11]认为微创空心钉内固定治疗老年性股骨颈骨折是一种简单有效且功能恢复较快的方法。肖德浪等[12]总结了经皮微创空心钉张力带治疗髌骨C型骨折的体会，结果显示优良率达92.59%，无一例出现皮肤坏死、深部感染、内固定松动及骨折再移位等并发症。
在本研究中，微创空心钉组的患者手术切口显著短于钢板组，术中出血量显著少于钢板组，说明其与切开复位钢板内固定手术比较手术创伤更小。微创空心钉组的手术时间更短，这在一定程度上减少了手术对患者的应激作用，尤其对老年患者，减少术中相关并发症。微创空心钉组术后手术窗口恢复更快，住院时间显著短于对照组。随访对两组患者肩关节活动情况进行评价，结果显示，两组优良率没有显著差异，说明微创空心钉治疗肱骨大结节骨折临床疗效与切开复位钢板内固定相似。中药方中的当归、桃仁、红花、芒硝、刘寄奴、落得打等配伍，能够发挥活血逐瘀的功效，具有消肿的作用。松节、防风、寻骨风、透骨草、伸筋草、五加皮具有通络散结的功效，结合以上药物的活血化瘀作用，具有通络逐瘀功效，能够促进骨折的愈合。本次纳入研究的对象在术后均使用此药方进行局部熏蒸，取得了较好的临床效果。
综上所述，微创空心钉治疗肱骨大结节骨折具有创伤小、恢复快、临床疗效好等优点，值得临床推广。
[参考文献]
[1] 章伟，陈云丰，宋文奇，等.三种不同内固定方式对肱骨大结节骨折稳定性的影响[J].医用生物力学，2013，28（6）：636-641.
[2] Neer CS.Displaced proximal humeral fractures. Part I.Classification and evaluation [J].J Bone Joint Surg Am，1970，52：1077-1089.
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[4] 陈长青，吴荣辉，谢宝如，等.小切口加空心钉与前侧入路治疗肱骨大结节骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2014，16（1）：65.
[5] 顾翔，陈优民，陈林，等.经三角肌入路可吸收螺钉治疗肱骨大结节骨折疗效分析[J].实用中西医结合临床，2013，13（7）：54-55.
[6] 丁勇明，陶振东，巢玉柳.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨大结节骨折伴肩关节脱位的临床研究[J].医学美学美容（中旬刊），2013，22（10）：117.
[7] 程科，杨林，蔡显义.应用MIPO技术治疗肱骨大结节骨折37例[J].浙江创伤外科，2013，18（5）：692-694.
[8] KonradI.Gruson，David E.Ruchelsman， Nirmal C.Tejwani.Isolated tuberosity frac- tures of the proximal humeral： current con- cepts[J].Injury，2008，39（3）：284-298.
[9] 张建宁.经皮微创空心钉内固定治疗内踝骨折26例临床观察[J].青海医药杂志，2013，46（5）：27-28.
[10] 崔玉增，徐群生，苗振林，等.微创空心钉内固定术结合植骨治疗跟骨移位骨折的临床研究[J].临床合理用药杂志，2012，5（23）：93-94.
[11] 易惠军，贺学军.微创空心钉内固定治疗老年性股骨颈骨折临床分析[J].中国当代医药，2012，19（13）：64-65.
[12] 肖德浪，郑吉润，何春，等.经皮微创空心钉张力带治疗髌骨C型骨折体会[J].中国医药导报，2010，7（33）：118-119.
（收稿日期：2014-05-14）