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【摘 要】 介绍胡国栋主任医师对眩晕症的辩证和治疗方法。眩晕是中医门诊常见症，多发症，给病人造成了极大的痛苦，现代医学把眩晕分为中枢性眩晕和周围性眩晕，但不论是中枢性眩晕或周围性眩晕，现在医学都对此症存在着治疗周期长、疗效不佳的结果，而中医在治疗眩晕病上确实有很大的优势。胡国栋主任医师在几十年的临床工作中对本病积累了丰富的经验，治疗中收到良好的效果，我作为全国第三批老中医药专家学术经验继承人和胡国栋主任医师工作室成员，有义务和责任把他在这方面的经验总结、继承和发挥，以更好的服务于临床，解除患者疾苦，为振新中医做出贡献。
【关键词】 眩晕 辩证治疗 胡国栋
眩晕的病因病机
胡老认为眩晕为本虚标实之证，在本为虚，因肝、肾、心脾功能失调导致津液，血液，精髓虚亏，在标为实，主要是风火痰瘀阻遇清窍，也因痰浊中阻，清气不升，而浊气上扰所致，主病在肝。
在病机上
肝阳上亢，肝体阴用阳，主疏泄，包涵着主动，主升易旋而化风，风气通肝，或者说风为肝脏本气，如素体阳胜肝旺，长期郁恼怒、气郁化火、火动伤阴，肝阳偏亢发为眩晕，另有肝阴暗耗，皆由阴虚阳亢，上扰清窍，发为眩晕。临床上以眩晕，耳鸣、头痛头胀、烦劳易怒，失眠多梦，口苦咽干，面色红光、体形壮实，或兼肋痛。胡老指出，眩晕、头痛皆可以肝病为主，治宜清、滋，潜三法并用，但头痛以肝火上炎多见，偏实，治以消肝为主、兼用滋潜之法，而眩晕以虚阳上扰多见，是在肝肾阴虚的基础上发生的，其症状如上，眩晕兼腰痛腿软，目干涩、舌质偏红、脉细弱为主，偏虚为主，治疗方法：以滋阴为主兼清潜。偏肝火盛者可加龙胆草、丹皮以清肝泄热、有时需要暂用龙胆泻肝汤数剂，偏风阳盛者可加龙骨、牡蛎。珍珠母。证属肝肾阴虚，虚阳上扰，患者一般都有头重、脚轻、漂浮感、脉细数，可加桑叶、女贞子、旱莲草，还可加当归、生地、白芍、四物不用川芎，以除升窜之意，胡老认为石、金、贝、介药对减轻眩晕症状有作用，常用生石决明、代赭石配龙胆草、夏枯草、生地对症状缓解有作用，如有阴虚风动、手抖、头颤喜从滋阴通阳入手，用大定风珠，或一甲、二甲、三甲复脉汤加减以育阴潜阳，他喜欢用蔓荆子、菊花、芜蔚子三者利头目、平肝凉目、活血。
肾精不足也是引起老年人眩晕的重要原因。胡老认为肾为先天之本，藏精生髓，年老体衰，或青壮年房事失制，或先天不足，使肾阴亏耗，精虚髓少，髓海不足，脑目失养而眩晕，一般有两个转归，一是阴虚，肝失涵养，导致肝阳上亢，二是阴损及阳，肾阳亦虚，失去蒸腾温煦功能，则脾阳不运、痰湿中阻、清阳不升 均可发生眩晕，这种症形的眩晕表现为眩晕时轻时重，时发时止兼脑髓不健症，如健忘，神倦、精神萎靡不耐思考，腰膝酸软，男性年高、体弱，女子月经不调，相当于西医的脑动脉硬化、脑萎缩等慢性病或肾上腺皮质功能减退症，必须峻补，方能奏效。偏肾阴虚者以补肾滋阴为法，选左归丸加味治疗，必须重用血肉有情之品，并可加丹参、葛根、川芎等改善脑动脉血供之品。长期服药方能见效。阴虚火旺加知母、黄柏、生地，如兼有湿热又当清热利，银柴胡、胡黄连不可少。如以肾阳虚为主，则四肢不温，形寒怯，用右归丸为主方，但桂附刚燥、不宜久服，应改用淫羊藿、巴戟天、仙茅等温润之品，助阳而不伤阴。胡老喜欢用二仙汤合四物汤、五子衍宗丸加减治疗。
对于气血不足引起的眩晕，程度一般较轻，或表现为头目不清，终日昏昏蒙蒙，偏于气虚者多有体倦乏力不耐劳累。劳作时眩晕加重，患者素体气虚，多伴有低血压，可取补中益气汤合生脉饮加减。补气升阳为法。低血压者加枳壳，另可加蔓荆子、菊花以清利头目，偏血虚者，常伴有睡眠障碍，取补肝汤加味，去木爪加川芎（补肝汤、四物汤加枣仁、木瓜、灸甘草，也可用八珍汤加加钩藤、菊花、蔓荆子之品效果良好。
对于痰浊中阻，临床上眩晕多为持续性、头重如裹，胸闷、恶心、少食、多寐、苔白腻、脉濡滑，其病机为痰浊中阻，气机阻滞，清阳不升、浊阴不降，痰湿蒙敝清阳，治以燥湿化痰，健脾和胃为法。胡老指出凡风痰眩晕，痰湿较重加制南星、白附子，兼气虚乏力，常加党参、黄芪，脾肾阳虚加附子、干姜；心悸、失眠加远志、炒枣仁。眩晕有痰湿兼肝阳上亢亦非少见，可用本方加钩藤、菊花、夏枯草、白术，兼头痛加蔓荆子、川芎、菊花，若痰热为患，患者以口苦、舌苔黄腻，脉弦数滑则用黄连温胆汤加天麻、钩藤、白蒺苈、地龙、僵蚕、胆南星可取良效，另外对于阴邪之饮，所引起的眩晕，可用苓桂术甘汤加泽泻、茯苓治疗。
由外感引起的风热症，自耳鼻咽而入，症状以头痛为主，发热、恶风、脉滑数，若2-3天见严重的眩晕是病毒感染引起，胡老则选用辛凉平剂银翘散，桑菊饮治疗；凡眩晕伴有恶寒、发热、头痛身体酸楚无力等表症，系因外感风邪上扰致眩，治疗根据风寒、风热、风湿之不同，分别用川芎茶调散或银翘散或羌活胜湿汤，以袪散风寒，风热、风湿则眩晕自平。
胡国栋主任医师还常结合西医检查结果，对于西医诊断由缺血性脑血管病所致的眩晕或由动脉硬化梗死引起的眩晕，中医多辩证为痰与瘀，或痰瘀交阻于经络，此类疾病的治疗常用药物如：葛根、川芎、红花、水蛭、土鳖虫等，可以在基础方加以选用以增强效果。如果患者心动过慢导致脑供血不足，应当配伍补气温阳和辛温宣通之品，如党参、桂枝、炙甘草、附片、细辛、炙麻黄。胡老指出由于现代不良的生活方式影响导致颈椎病越来越多，由颈椎病诱发眩晕是颈动脉受压迫造成椎基底动脉供血不足，其特点是眩晕发生突然与颈部活动有关，或轻或重，重者可伴恶心、呕吐，常选用葛根、川芎、羌活、赤白芍、木爪、丹参、鸡血藤等。对于西医诊断的耳源性眩晕，常伴有恶心、呕吐、耳聋、耳鸣，胡老在临床上采用化痰袪瘀开窍的治法，常用药有菖蒲、郁金、桃仁、红花、泽兰、泽泻、茯苓、半夏、白术、天南星、僵蚕等药，体现化痰利水开窍的疗法。
典型病案
邹某，女，52岁，2013年10月15日初诊
因眩晕2天伴左耳鸣1天就诊
患者因2天前出现突发性眩晕、伴恶心、呕吐、全身冷汗，不能动弹，最难受时持续30分钟，家人曾经采用西药治疗，口服西比林，但立即被吐出，后经社区医院输液治疗（药物不详）1天，症状缓解，但始终感觉头晕、身体不稳、动则恶心、出汗，并伴左耳鸣，为进一步诊治来我院。
患者于10年前曾有类似症状发作，但时间短，只1—2天，因工作繁忙，经常加班熬夜，体力明显不支，脱发严重。
诊断：耳眩症
辩证：气血亏虚
治法：补益气血、安神定眩
处方：归脾汤加减
党参30g、茯苓15 g、白术15 g、当归10 g、酸枣仁10 g、天麻10 g、木香15 g、泽泻20 g、黄芪30 g、桃仁10 g、炙甘草10 g、红花12 g、法夏15 g、菖蒲10 g、郁金15g （共6剂）
复诊：眩晕消失，睡眠好转，耳鸣减轻，上方去天麻、加葛根30g（共3剂）
2、陈某，男，58岁。主诉：发作性眩晕1年余，病史：1年来眩晕，每天发作3—6次，头脑不清，如登云雾。每天发作时必须闭目静坐或卧床休息方能减轻，伴面红耳热、下肢无力、失眠多梦，夜间尿频，每夜4—5次，大便干燥，血压180—100mmhg，舌红、苔黄、脉弦数有力，西医诊断为高血压，中医诊断眩晕，辩证为肝阳上亢，治以平肝潜阳，滋养肝阴用天麻钩藤饮加减治疗天麻15g、钩藤30 g、菊花15 g、龙胆草12 g、石决明30 g、栀子15 g、赤芍30 g、珍珠母30 g、丹皮15 g、生地20 g、白芍30 g、代赭石30 g、夜交藤30 g、女贞子30 g、旱莲草30 g、川继断15 g、炒杜仲15 g。 7剂，1天1剂
二诊：药后眩晕消失，血压下降，睡眠增加，大便正常、小便明显减少，舌质红、苔微黄、脉弦、上方效果明显，继续服7剂以巩固疗效。
【关键词】 眩晕 辩证治疗 胡国栋
眩晕的病因病机
胡老认为眩晕为本虚标实之证，在本为虚，因肝、肾、心脾功能失调导致津液，血液，精髓虚亏，在标为实，主要是风火痰瘀阻遇清窍，也因痰浊中阻，清气不升，而浊气上扰所致，主病在肝。
在病机上
肝阳上亢，肝体阴用阳，主疏泄，包涵着主动，主升易旋而化风，风气通肝，或者说风为肝脏本气，如素体阳胜肝旺，长期郁恼怒、气郁化火、火动伤阴，肝阳偏亢发为眩晕，另有肝阴暗耗，皆由阴虚阳亢，上扰清窍，发为眩晕。临床上以眩晕，耳鸣、头痛头胀、烦劳易怒，失眠多梦，口苦咽干，面色红光、体形壮实，或兼肋痛。胡老指出，眩晕、头痛皆可以肝病为主，治宜清、滋，潜三法并用，但头痛以肝火上炎多见，偏实，治以消肝为主、兼用滋潜之法，而眩晕以虚阳上扰多见，是在肝肾阴虚的基础上发生的，其症状如上，眩晕兼腰痛腿软，目干涩、舌质偏红、脉细弱为主，偏虚为主，治疗方法：以滋阴为主兼清潜。偏肝火盛者可加龙胆草、丹皮以清肝泄热、有时需要暂用龙胆泻肝汤数剂，偏风阳盛者可加龙骨、牡蛎。珍珠母。证属肝肾阴虚，虚阳上扰，患者一般都有头重、脚轻、漂浮感、脉细数，可加桑叶、女贞子、旱莲草，还可加当归、生地、白芍、四物不用川芎，以除升窜之意，胡老认为石、金、贝、介药对减轻眩晕症状有作用，常用生石决明、代赭石配龙胆草、夏枯草、生地对症状缓解有作用，如有阴虚风动、手抖、头颤喜从滋阴通阳入手，用大定风珠，或一甲、二甲、三甲复脉汤加减以育阴潜阳，他喜欢用蔓荆子、菊花、芜蔚子三者利头目、平肝凉目、活血。
肾精不足也是引起老年人眩晕的重要原因。胡老认为肾为先天之本，藏精生髓，年老体衰，或青壮年房事失制，或先天不足，使肾阴亏耗，精虚髓少，髓海不足，脑目失养而眩晕，一般有两个转归，一是阴虚，肝失涵养，导致肝阳上亢，二是阴损及阳，肾阳亦虚，失去蒸腾温煦功能，则脾阳不运、痰湿中阻、清阳不升 均可发生眩晕，这种症形的眩晕表现为眩晕时轻时重，时发时止兼脑髓不健症，如健忘，神倦、精神萎靡不耐思考，腰膝酸软，男性年高、体弱，女子月经不调，相当于西医的脑动脉硬化、脑萎缩等慢性病或肾上腺皮质功能减退症，必须峻补，方能奏效。偏肾阴虚者以补肾滋阴为法，选左归丸加味治疗，必须重用血肉有情之品，并可加丹参、葛根、川芎等改善脑动脉血供之品。长期服药方能见效。阴虚火旺加知母、黄柏、生地，如兼有湿热又当清热利，银柴胡、胡黄连不可少。如以肾阳虚为主，则四肢不温，形寒怯，用右归丸为主方，但桂附刚燥、不宜久服，应改用淫羊藿、巴戟天、仙茅等温润之品，助阳而不伤阴。胡老喜欢用二仙汤合四物汤、五子衍宗丸加减治疗。
对于气血不足引起的眩晕，程度一般较轻，或表现为头目不清，终日昏昏蒙蒙，偏于气虚者多有体倦乏力不耐劳累。劳作时眩晕加重，患者素体气虚，多伴有低血压，可取补中益气汤合生脉饮加减。补气升阳为法。低血压者加枳壳，另可加蔓荆子、菊花以清利头目，偏血虚者，常伴有睡眠障碍，取补肝汤加味，去木爪加川芎（补肝汤、四物汤加枣仁、木瓜、灸甘草，也可用八珍汤加加钩藤、菊花、蔓荆子之品效果良好。
对于痰浊中阻，临床上眩晕多为持续性、头重如裹，胸闷、恶心、少食、多寐、苔白腻、脉濡滑，其病机为痰浊中阻，气机阻滞，清阳不升、浊阴不降，痰湿蒙敝清阳，治以燥湿化痰，健脾和胃为法。胡老指出凡风痰眩晕，痰湿较重加制南星、白附子，兼气虚乏力，常加党参、黄芪，脾肾阳虚加附子、干姜；心悸、失眠加远志、炒枣仁。眩晕有痰湿兼肝阳上亢亦非少见，可用本方加钩藤、菊花、夏枯草、白术，兼头痛加蔓荆子、川芎、菊花，若痰热为患，患者以口苦、舌苔黄腻，脉弦数滑则用黄连温胆汤加天麻、钩藤、白蒺苈、地龙、僵蚕、胆南星可取良效，另外对于阴邪之饮，所引起的眩晕，可用苓桂术甘汤加泽泻、茯苓治疗。
由外感引起的风热症，自耳鼻咽而入，症状以头痛为主，发热、恶风、脉滑数，若2-3天见严重的眩晕是病毒感染引起，胡老则选用辛凉平剂银翘散，桑菊饮治疗；凡眩晕伴有恶寒、发热、头痛身体酸楚无力等表症，系因外感风邪上扰致眩，治疗根据风寒、风热、风湿之不同，分别用川芎茶调散或银翘散或羌活胜湿汤，以袪散风寒，风热、风湿则眩晕自平。
胡国栋主任医师还常结合西医检查结果，对于西医诊断由缺血性脑血管病所致的眩晕或由动脉硬化梗死引起的眩晕，中医多辩证为痰与瘀，或痰瘀交阻于经络，此类疾病的治疗常用药物如：葛根、川芎、红花、水蛭、土鳖虫等，可以在基础方加以选用以增强效果。如果患者心动过慢导致脑供血不足，应当配伍补气温阳和辛温宣通之品，如党参、桂枝、炙甘草、附片、细辛、炙麻黄。胡老指出由于现代不良的生活方式影响导致颈椎病越来越多，由颈椎病诱发眩晕是颈动脉受压迫造成椎基底动脉供血不足，其特点是眩晕发生突然与颈部活动有关，或轻或重，重者可伴恶心、呕吐，常选用葛根、川芎、羌活、赤白芍、木爪、丹参、鸡血藤等。对于西医诊断的耳源性眩晕，常伴有恶心、呕吐、耳聋、耳鸣，胡老在临床上采用化痰袪瘀开窍的治法，常用药有菖蒲、郁金、桃仁、红花、泽兰、泽泻、茯苓、半夏、白术、天南星、僵蚕等药，体现化痰利水开窍的疗法。
典型病案
邹某，女，52岁，2013年10月15日初诊
因眩晕2天伴左耳鸣1天就诊
患者因2天前出现突发性眩晕、伴恶心、呕吐、全身冷汗，不能动弹，最难受时持续30分钟，家人曾经采用西药治疗，口服西比林，但立即被吐出，后经社区医院输液治疗（药物不详）1天，症状缓解，但始终感觉头晕、身体不稳、动则恶心、出汗，并伴左耳鸣，为进一步诊治来我院。
患者于10年前曾有类似症状发作，但时间短，只1—2天，因工作繁忙，经常加班熬夜，体力明显不支，脱发严重。
诊断：耳眩症
辩证：气血亏虚
治法：补益气血、安神定眩
处方：归脾汤加减
党参30g、茯苓15 g、白术15 g、当归10 g、酸枣仁10 g、天麻10 g、木香15 g、泽泻20 g、黄芪30 g、桃仁10 g、炙甘草10 g、红花12 g、法夏15 g、菖蒲10 g、郁金15g （共6剂）
复诊：眩晕消失，睡眠好转，耳鸣减轻，上方去天麻、加葛根30g（共3剂）
2、陈某，男，58岁。主诉：发作性眩晕1年余，病史：1年来眩晕，每天发作3—6次，头脑不清，如登云雾。每天发作时必须闭目静坐或卧床休息方能减轻，伴面红耳热、下肢无力、失眠多梦，夜间尿频，每夜4—5次，大便干燥，血压180—100mmhg，舌红、苔黄、脉弦数有力，西医诊断为高血压，中医诊断眩晕，辩证为肝阳上亢，治以平肝潜阳，滋养肝阴用天麻钩藤饮加减治疗天麻15g、钩藤30 g、菊花15 g、龙胆草12 g、石决明30 g、栀子15 g、赤芍30 g、珍珠母30 g、丹皮15 g、生地20 g、白芍30 g、代赭石30 g、夜交藤30 g、女贞子30 g、旱莲草30 g、川继断15 g、炒杜仲15 g。 7剂，1天1剂
二诊：药后眩晕消失，血压下降，睡眠增加，大便正常、小便明显减少，舌质红、苔微黄、脉弦、上方效果明显，继续服7剂以巩固疗效。