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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0229-02
外伤性脑梗死是临床上较少见的一种继发性脑损害疾病，随着影像学检查技术的不断提高和临床医护工作者对该病的认识，临床上发现越来越多的外伤性脑梗死患者。我科从2006年至2011年共收治经CT证实的外伤性脑梗死患者38例，经过临床观察和及时治疗，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男32例，女6例，年龄7个月～76岁平均年龄38.5岁，致伤原因：交通伤20例，坠落伤11例，跌伤4例，打击伤3例，闭合性颅脑损伤20列，开放性颅脑损伤10例。
1.2 临床观察 动态的病情观察是医护人员掌握第一手资料抓住治疗时机的重要环节之一。无论伤情轻重，均应建立观察记录单，15分钟到1小时观察及记录一次，患者可不同程度的表现为头疼，呕吐，偏瘫，语言障碍和不同程度的意识障碍.格拉斯哥评（gcs）3-12分，其中头疼，呕吐者14例，伤后有原发昏迷者9例，其余患者伤后1-2d后出现神经系统症状及体征，包括偏瘫23例，偏盲3例，偏身体感觉障碍4例，语言障碍11例，出现颅神经障碍8例，不同程度的意识障碍18例。
1.3 影像学检查 所有患者在24h内CT检查均未见脑梗死的影像表现，之后1周内病情逐渐加重，复查头颅CT均发现新的圆形或扇形低密度影，CT值在12～28hu，mrt弥散成像（dwi）提示脑缺血，病灶直径在0.5-3.0cm者22例，3.0-5.5cm者5例，5.5cm以上者9例。边缘清楚29例，边缘模糊8例，梗死灶位于基底节区22例（61%），额叶5例（14%），颞叶4例（8%），枕叶4例（11%），顶叶2例（6%）。合并颅骨骨折11例，合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血19例，颅内血肿7例。
1.4 治疗方法 保守治疗30例，手术治疗6例（开颅血肿清除或去骨瓣减压术）。确诊后早期给予钙离子拮抗剂，神经营养药物及脑血管扩张剂等，并同时给予脱水治疗.若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应用20%甘露醇125-250ml，快速静滴，每日2-4次，连用7-10日，大面积梗死时，治疗时间可适当延长并使用小剂量激素，有蛛网膜下腔出血的患者，每天行蛛网膜下腔穿刺，置换出脑脊液20ml，共5d。康复期辅以高压氧，针灸，理疗及功能锻炼等。
2 结果
综合治疗及随访半年以上，按格拉斯哥预后评分（gsc）评价为v级良好19例，iv级中级生活能自理8例，iii级重残，需他人照顾4例，i级（死亡）5例。
3 护理
3.1 对于具有不同程度的意识障碍，其护理应注意 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及其他血污.深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，短期不能清醒者，实行气管插管或气管切开.必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期做血气分析，给予雾化，一日三次。每日病房消毒，湿拖地面保持病房的温度和湿度，翻身叩背每2小时一次，促使痰液排出。使用抗生素可预防呼吸道感染。
3.2 保持正确体位 抬高床头15-30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，深昏迷的病人取侧卧位或侧俯卧位以利于口腔内分泌物排出，保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。
3.3 营养支持 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗，早期采用肠外营养支持，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，制定饮食计划，定期评估病人营养状况，及时调整营养素供给量和配方。
3.4 预防并发症
3.4.1 压疮 保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，肥胖及消瘦者可给予使用防褥疮气垫床，可很好的预防褥疮的发生。
3.4.2 泌尿系感染 留置导尿管的病人每天清洗会阴部并消毒尿道口，每日两次.膀胱冲洗，每日2-3次，每2小时放尿以训练膀胱储尿功能。为了避免长期留置导尿管引起感染，一周后拔除尿管，采取保鲜袋集取尿液，及时更换，使用抗生素，至今没有发现泌尿系感染的病例。
3.4.3 肺部感染 每2小时翻身叩背，如痰液较多者，则一小时叩背一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅，及时处理病人呕吐物，防止误吸窒息及呼吸道感染。
3.4.4 暴露性角膜炎 眼睑闭合不全者，每日涂以红霉素眼膏，并用纱布盖上眼睑，可很好的防止角膜炎的发生。
3.4.5 关节挛缩，肌萎缩 每日给病人做2-3次四肢关节被动活动及肌肉按摩，每次不少于15分钟，可有效地防止肢体孪缩和畸形。
3.5 对抗脑水肿，降低颅内压 在降低颅内压治疗期间，应每小时观察和记录病人意识，瞳孔和生命体征的变化，出现异常变化，应及时报告医师，以便掌握病情发展的动向，准确及时给药，使患者病情得到良好的控制。
3.6 躁动的护理 应尽快寻找并解除躁动的原因，以免导致颅内压增高。严密细致地观察病人，若病人出现由躁动变静或由安静变躁动，常提示有病情异常变化，及时报告医师，呼吸道不通畅导致缺氧，尿潴流，尿管不通畅导致膀胱过度充盈，便秘，冷热，饥饿等不舒适也均可引起躁动，应及时给予排除，并加以床档保护。
3.7 心理指导 无论损伤轻重，病人及家属均对外伤性脑梗的恢复存在一定忧虑，应耐心给病人或家属讲解其病情转归的过程，并告知病人家属梗死的部位及神经系统恢复需要的时间较长，家属要有耐心和心里准备。对于清醒患者，鼓励其尽早生活自理。对恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退等症状的患者，应给予适当的解释和安慰，使其树立信心。
3.8 康复训练 康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动与主动训练.语言能力，记忆力恢复，视力的训练等。根据不同病人的症状制定不同的训练计划.教会病人及家属自我护理的方法，由易到难，循序渐进，耐心而持久的逐步实现康复计划，尽早和最大程度的恢复功能，恢复自理及工作能力，使其尽早回归社会。
4 讨论
外伤性脑梗死比原发性脑损伤更具有危险性，因为多数继发梗死是由于损伤造成脑水肿，颅内压增高等引起局部脑血流供应障碍，导致脑组织缺血损害及神经功能障碍。随着对外伤性脑梗死诊断率的提高，并了解一些其发病机制，概括如下：一血管痉挛：脑外伤后蛛网膜下腔出血，细胞内钙超载均可导致脑血管痉挛，有报道称脑外伤可致血管痉挛约占70%～90%。二机械性血管损伤：如颈椎钝性损伤，颈部挥鞭样损伤等引起动脉夹层分离[1]；脑外伤后脑水肿和脑疝形成，压迫血管，如小脑幕切迹疝致大脑后动脉脑梗死[2]；三血栓形成：血管损伤后释放组织凝血活酶，使血浆凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着，聚集，从而导致血栓形成；四外伤后颅内低灌注：脑挫裂伤，颅内血肿，脑水肿等致颅内压增高，失血性休克致血压降低，导致颅内低灌注，脑血流量减少和血流缓慢，进而形成脑梗死。总之，脑外伤后脑梗死的形成不是单个因素所致，而是各种因素相互作用才导致其发生和患者病情加重或死亡。由于受伤至脑梗死症状出现常有明显时间间隔，伤后首次CT检查往往未发现梗死灶。因此，当伤后出现新的神经功能障碍，甚至昏迷，应考虑有外伤性脑梗死的可能，及时复查CT或mri。本组患者主要采用综合治疗；包括脱水降颅压，适当应用激素及促进脑细胞代谢等药物，康复期行高压氧治疗和康复训练等。有蛛网膜下腔出血的患者，缓慢置换脑脊液以减少血液对脑血管的刺激，缓解脑血管痉挛。必要时可行数字减影血管造影术，并行血管内溶栓或支架置入术。外伤性脑梗死的预后与患者的年龄，受伤程度，梗死部位和范围以及梗死发现时间的早晚有关。所以，提高对外伤性脑梗死的认识，做到严密观察，早期诊断，早期治疗，有助于降低外伤性脑梗死的发生率，降低其死亡率，改善患者的预后并提高生活质量。
参考文献：
[1] 张爱娟.外伤性脑梗死[j].国外医学脑血管疾病分册，2002.10.31-33.
[2] 李永谦.小脑幕切迹疝致大脑后动脉系统脑梗死13例分析[J].中国神经精神疾病杂志.2001.27：195.
外伤性脑梗死是临床上较少见的一种继发性脑损害疾病，随着影像学检查技术的不断提高和临床医护工作者对该病的认识，临床上发现越来越多的外伤性脑梗死患者。我科从2006年至2011年共收治经CT证实的外伤性脑梗死患者38例，经过临床观察和及时治疗，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男32例，女6例，年龄7个月～76岁平均年龄38.5岁，致伤原因：交通伤20例，坠落伤11例，跌伤4例，打击伤3例，闭合性颅脑损伤20列，开放性颅脑损伤10例。
1.2 临床观察 动态的病情观察是医护人员掌握第一手资料抓住治疗时机的重要环节之一。无论伤情轻重，均应建立观察记录单，15分钟到1小时观察及记录一次，患者可不同程度的表现为头疼，呕吐，偏瘫，语言障碍和不同程度的意识障碍.格拉斯哥评（gcs）3-12分，其中头疼，呕吐者14例，伤后有原发昏迷者9例，其余患者伤后1-2d后出现神经系统症状及体征，包括偏瘫23例，偏盲3例，偏身体感觉障碍4例，语言障碍11例，出现颅神经障碍8例，不同程度的意识障碍18例。
1.3 影像学检查 所有患者在24h内CT检查均未见脑梗死的影像表现，之后1周内病情逐渐加重，复查头颅CT均发现新的圆形或扇形低密度影，CT值在12～28hu，mrt弥散成像（dwi）提示脑缺血，病灶直径在0.5-3.0cm者22例，3.0-5.5cm者5例，5.5cm以上者9例。边缘清楚29例，边缘模糊8例，梗死灶位于基底节区22例（61%），额叶5例（14%），颞叶4例（8%），枕叶4例（11%），顶叶2例（6%）。合并颅骨骨折11例，合并脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血19例，颅内血肿7例。
1.4 治疗方法 保守治疗30例，手术治疗6例（开颅血肿清除或去骨瓣减压术）。确诊后早期给予钙离子拮抗剂，神经营养药物及脑血管扩张剂等，并同时给予脱水治疗.若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应用20%甘露醇125-250ml，快速静滴，每日2-4次，连用7-10日，大面积梗死时，治疗时间可适当延长并使用小剂量激素，有蛛网膜下腔出血的患者，每天行蛛网膜下腔穿刺，置换出脑脊液20ml，共5d。康复期辅以高压氧，针灸，理疗及功能锻炼等。
2 结果
综合治疗及随访半年以上，按格拉斯哥预后评分（gsc）评价为v级良好19例，iv级中级生活能自理8例，iii级重残，需他人照顾4例，i级（死亡）5例。
3 护理
3.1 对于具有不同程度的意识障碍，其护理应注意 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及其他血污.深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，短期不能清醒者，实行气管插管或气管切开.必要时使用呼吸机辅助呼吸。定期做血气分析，给予雾化，一日三次。每日病房消毒，湿拖地面保持病房的温度和湿度，翻身叩背每2小时一次，促使痰液排出。使用抗生素可预防呼吸道感染。
3.2 保持正确体位 抬高床头15-30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，深昏迷的病人取侧卧位或侧俯卧位以利于口腔内分泌物排出，保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。
3.3 营养支持 创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积，后者可加重脑水肿，因此，必须及时，有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗，早期采用肠外营养支持，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，制定饮食计划，定期评估病人营养状况，及时调整营养素供给量和配方。
3.4 预防并发症
3.4.1 压疮 保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，肥胖及消瘦者可给予使用防褥疮气垫床，可很好的预防褥疮的发生。
3.4.2 泌尿系感染 留置导尿管的病人每天清洗会阴部并消毒尿道口，每日两次.膀胱冲洗，每日2-3次，每2小时放尿以训练膀胱储尿功能。为了避免长期留置导尿管引起感染，一周后拔除尿管，采取保鲜袋集取尿液，及时更换，使用抗生素，至今没有发现泌尿系感染的病例。
3.4.3 肺部感染 每2小时翻身叩背，如痰液较多者，则一小时叩背一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅，及时处理病人呕吐物，防止误吸窒息及呼吸道感染。
3.4.4 暴露性角膜炎 眼睑闭合不全者，每日涂以红霉素眼膏，并用纱布盖上眼睑，可很好的防止角膜炎的发生。
3.4.5 关节挛缩，肌萎缩 每日给病人做2-3次四肢关节被动活动及肌肉按摩，每次不少于15分钟，可有效地防止肢体孪缩和畸形。
3.5 对抗脑水肿，降低颅内压 在降低颅内压治疗期间，应每小时观察和记录病人意识，瞳孔和生命体征的变化，出现异常变化，应及时报告医师，以便掌握病情发展的动向，准确及时给药，使患者病情得到良好的控制。
3.6 躁动的护理 应尽快寻找并解除躁动的原因，以免导致颅内压增高。严密细致地观察病人，若病人出现由躁动变静或由安静变躁动，常提示有病情异常变化，及时报告医师，呼吸道不通畅导致缺氧，尿潴流，尿管不通畅导致膀胱过度充盈，便秘，冷热，饥饿等不舒适也均可引起躁动，应及时给予排除，并加以床档保护。
3.7 心理指导 无论损伤轻重，病人及家属均对外伤性脑梗的恢复存在一定忧虑，应耐心给病人或家属讲解其病情转归的过程，并告知病人家属梗死的部位及神经系统恢复需要的时间较长，家属要有耐心和心里准备。对于清醒患者，鼓励其尽早生活自理。对恢复过程中出现的头痛，耳鸣，记忆力减退等症状的患者，应给予适当的解释和安慰，使其树立信心。
3.8 康复训练 康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动与主动训练.语言能力，记忆力恢复，视力的训练等。根据不同病人的症状制定不同的训练计划.教会病人及家属自我护理的方法，由易到难，循序渐进，耐心而持久的逐步实现康复计划，尽早和最大程度的恢复功能，恢复自理及工作能力，使其尽早回归社会。
4 讨论
外伤性脑梗死比原发性脑损伤更具有危险性，因为多数继发梗死是由于损伤造成脑水肿，颅内压增高等引起局部脑血流供应障碍，导致脑组织缺血损害及神经功能障碍。随着对外伤性脑梗死诊断率的提高，并了解一些其发病机制，概括如下：一血管痉挛：脑外伤后蛛网膜下腔出血，细胞内钙超载均可导致脑血管痉挛，有报道称脑外伤可致血管痉挛约占70%～90%。二机械性血管损伤：如颈椎钝性损伤，颈部挥鞭样损伤等引起动脉夹层分离[1]；脑外伤后脑水肿和脑疝形成，压迫血管，如小脑幕切迹疝致大脑后动脉脑梗死[2]；三血栓形成：血管损伤后释放组织凝血活酶，使血浆凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，血小板黏着，聚集，从而导致血栓形成；四外伤后颅内低灌注：脑挫裂伤，颅内血肿，脑水肿等致颅内压增高，失血性休克致血压降低，导致颅内低灌注，脑血流量减少和血流缓慢，进而形成脑梗死。总之，脑外伤后脑梗死的形成不是单个因素所致，而是各种因素相互作用才导致其发生和患者病情加重或死亡。由于受伤至脑梗死症状出现常有明显时间间隔，伤后首次CT检查往往未发现梗死灶。因此，当伤后出现新的神经功能障碍，甚至昏迷，应考虑有外伤性脑梗死的可能，及时复查CT或mri。本组患者主要采用综合治疗；包括脱水降颅压，适当应用激素及促进脑细胞代谢等药物，康复期行高压氧治疗和康复训练等。有蛛网膜下腔出血的患者，缓慢置换脑脊液以减少血液对脑血管的刺激，缓解脑血管痉挛。必要时可行数字减影血管造影术，并行血管内溶栓或支架置入术。外伤性脑梗死的预后与患者的年龄，受伤程度，梗死部位和范围以及梗死发现时间的早晚有关。所以，提高对外伤性脑梗死的认识，做到严密观察，早期诊断，早期治疗，有助于降低外伤性脑梗死的发生率，降低其死亡率，改善患者的预后并提高生活质量。
参考文献：
[1] 张爱娟.外伤性脑梗死[j].国外医学脑血管疾病分册，2002.10.31-33.
[2] 李永谦.小脑幕切迹疝致大脑后动脉系统脑梗死13例分析[J].中国神经精神疾病杂志.2001.27：195.