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摘 要 目的:探讨交通事故所致重型颅脑损伤患者实行程序化护理的模式。方法:回顾性分析113例颅脑损伤患者实施程序化护理措施的经验。结果:采用程序化护理救治成功90例,成功率78.65%,较以往明显提高。结论:交通事故所致重型颅脑损伤具有病情凶险复杂、变化快、并发症多、死亡率及漏诊率高等特点,我院针对该类患者的特点制定了程序化护理模式,使患者得到及时、准确、有效的抢救,临床救治效果明显提高。
关键词 交通事故 重型颅脑损伤 程序化 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.211
临床资料
2003年1月～2008年1月收治交通事故所致重型颅脑损伤患者113例,男89例,女24例;年龄4～74岁,其中17～38岁77例,占68.1%。致伤原因以撞击为主;受伤至入院时间30分钟～12小时,其中2小时内67例,2～4小时 35例,4小时以上11例。入院后全部行颅脑CT检查,单纯硬膜外血肿14例,单纯硬膜下血肿15例,脑挫裂伤并脑内血肿27例,脑挫裂伤并硬膜下血肿17例,硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤11例,广泛性脑挫裂伤(两叶以上)12例,弥漫性轴索损伤9例,原发性脑干损伤8例;一侧瞳孔散大24例,双侧瞳孔散大11例;并发休克26例。合并肋骨骨折18例(其中伴血气胸10例),长骨骨折21例,锁骨骨折2例,骨盆骨折14例,颈椎骨折2例,上下颌骨骨折5例,肝破裂2例,脾破裂14例,肠系膜撕裂2例,肠破裂1例,广泛软组织挫裂伤52例。GCS评分3～5分46例,5～8分67例。救治成功90例,成功率为78.65%。较以往明显提高。
护 理
急救护理措施:①快速作出伤情评估:首诊护士在迎接伤员时,应力争在最短的时间内迅速评估伤情。在询问的同时,立即解开(或剪开)病人的衣裤,按ABBCS法检查[1]。对病人存在的主要问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估,然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。在此阶段主管护士应根据病情做好分工,让参与抢救的护士明确各自的任务,确保抢救工作快而有序。②保持呼吸道通畅,充分给氧。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物,对舌后坠可应用舌钳将舌拉出、抬高下颌或放置口咽通气导管;对呼吸道分泌物较多、反复呕吐、口腔鼻腔活动性出血、易发生误吸的患者,应及时行气管插管或气管切开,予中流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。本组病例紧急行气管插管32例,气管切开18例,均收到及时畅通呼吸道、改善缺氧状况的显著效果。③建立静脉通道,以保证液体和药物的及时应用。立即建立2条以上的静脉通道,头胸部伤建立下肢通路;腹腔脏器、骨盆及下肢损伤,选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜,以免输入的液体在损伤部位分流,加重损伤部位的充血水肿,而不能有效扩容。但是在补液的同时应兼顾颅脑损伤,如无休克征象应限制入量。对早期出现脑疝的患者及时应用20%的甘露醇。选用16～18G动静脉留置针较好,该针管径粗、补液速度快。对穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。④及时控制出血,积极做好术前准备。对开放性骨折、活动性出血患者,给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。同时积极做好术前准备。
防止各种并发症的发生:①监测:严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量、血气。注意观察瞳孔意识变化,对颅脑损伤患者而言,瞳孔、意识改变是病情变化的主要标志,患者烦躁不安、嗜睡、浅昏迷、深昏迷的演变,可预示病情的变化。重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍,可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力。如病人有意识障碍,喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大,提示有颅内血肿的存在;如病人意识障碍进行性加重,一侧瞳孔明显散大,对光反射消失,血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则,提示有脑疝发生。应立即给予20%甘露醇250ml静脉注射,报告医生处理。对颅脑伤患者监测肾功能有重要意义,由于该类患者长期大量使用甘露醇,易发生肾损害,监测项目为每日每小时尿量、尿比重、尿液颜色,24小时出入量等。发现尿量减少或尿液颜色改变,应及时通知医师,早期处理。②预防肺部感染:肺部感染是重型颅脑损伤病人最常见并发症之一。伤后患者常发生误吸、咳嗽及吞咽反射减弱或消失,很容易并发吸入性或坠积性肺炎。保持呼吸道通畅是防治肺部感染的最有效方法,及时清除口腔和呼吸道分泌物,采用有利于口腔和呼吸道引流的体位,定时翻身拍背,促进痰液排除。估计昏迷时间长者,应及时行气管切开或放置口咽通气导管吸痰。早期使用足量有效抗生素(必要时行分泌物培养、药敏指导用药)。同时对痰液黏稠不易咳出的患者,及早行雾化吸入。③预防应激性溃疡出血:应激性溃疡是重型颅脑损伤病人常见的并发症,早期放置胃管并进行鼻饲,不仅可预防应激性溃疡并能及时发现胃内出血,同时可从胃管给药(如立止血、云南白药等)[2]。一旦出血,应停止鼻饲并积极对症治疗。④保持水、电解质及酸碱平衡:重型颅脑损伤病人由于长期不进食,加之伤后脱水剂的大量使用,容易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱。治疗过程中应定期复查电解质及酸碱平衡,及时补充水、电解质,防治水﹑电解质及酸碱平衡紊乱。⑤加强营养支持,预防营养衰竭:重型颅脑损伤患者因昏迷时间长,感染、发热等原因使热量消耗增加,伤后长期营养支持尤为重要。伤后早期胃肠道功能差、肠蠕动消失,应以静脉营养为主。待肠功能恢复后应逐渐加强肠内营养。保证足够的营养,有利于创伤的修复。
讨 论
交通事故所致的重型颅脑损伤具有来势凶险、伤情复杂、病情变化快、并发症多、死亡率及漏诊率高等特点,因此在救治和护理中,需医护人员齐心协力,争分夺秒,为患者抢救赢得宝贵时间。
关键词 交通事故 重型颅脑损伤 程序化 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.211
临床资料
2003年1月～2008年1月收治交通事故所致重型颅脑损伤患者113例,男89例,女24例;年龄4～74岁,其中17～38岁77例,占68.1%。致伤原因以撞击为主;受伤至入院时间30分钟～12小时,其中2小时内67例,2～4小时 35例,4小时以上11例。入院后全部行颅脑CT检查,单纯硬膜外血肿14例,单纯硬膜下血肿15例,脑挫裂伤并脑内血肿27例,脑挫裂伤并硬膜下血肿17例,硬膜外血肿伴硬膜下血肿及脑挫裂伤11例,广泛性脑挫裂伤(两叶以上)12例,弥漫性轴索损伤9例,原发性脑干损伤8例;一侧瞳孔散大24例,双侧瞳孔散大11例;并发休克26例。合并肋骨骨折18例(其中伴血气胸10例),长骨骨折21例,锁骨骨折2例,骨盆骨折14例,颈椎骨折2例,上下颌骨骨折5例,肝破裂2例,脾破裂14例,肠系膜撕裂2例,肠破裂1例,广泛软组织挫裂伤52例。GCS评分3～5分46例,5～8分67例。救治成功90例,成功率为78.65%。较以往明显提高。
护 理
急救护理措施:①快速作出伤情评估:首诊护士在迎接伤员时,应力争在最短的时间内迅速评估伤情。在询问的同时,立即解开(或剪开)病人的衣裤,按ABBCS法检查[1]。对病人存在的主要问题和重要脏器的功能状况有一个初步的评估,然后根据各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序。在此阶段主管护士应根据病情做好分工,让参与抢救的护士明确各自的任务,确保抢救工作快而有序。②保持呼吸道通畅,充分给氧。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物,对舌后坠可应用舌钳将舌拉出、抬高下颌或放置口咽通气导管;对呼吸道分泌物较多、反复呕吐、口腔鼻腔活动性出血、易发生误吸的患者,应及时行气管插管或气管切开,予中流量吸氧或呼吸机辅助呼吸。本组病例紧急行气管插管32例,气管切开18例,均收到及时畅通呼吸道、改善缺氧状况的显著效果。③建立静脉通道,以保证液体和药物的及时应用。立即建立2条以上的静脉通道,头胸部伤建立下肢通路;腹腔脏器、骨盆及下肢损伤,选用上肢、颈外静脉、锁骨下静脉为宜,以免输入的液体在损伤部位分流,加重损伤部位的充血水肿,而不能有效扩容。但是在补液的同时应兼顾颅脑损伤,如无休克征象应限制入量。对早期出现脑疝的患者及时应用20%的甘露醇。选用16～18G动静脉留置针较好,该针管径粗、补液速度快。对穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管。④及时控制出血,积极做好术前准备。对开放性骨折、活动性出血患者,给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。同时积极做好术前准备。
防止各种并发症的发生:①监测:严密监测患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量、血气。注意观察瞳孔意识变化,对颅脑损伤患者而言,瞳孔、意识改变是病情变化的主要标志,患者烦躁不安、嗜睡、浅昏迷、深昏迷的演变,可预示病情的变化。重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍,可通过对话、呼唤、给予痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辨识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力。如病人有意识障碍,喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大,提示有颅内血肿的存在;如病人意识障碍进行性加重,一侧瞳孔明显散大,对光反射消失,血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则,提示有脑疝发生。应立即给予20%甘露醇250ml静脉注射,报告医生处理。对颅脑伤患者监测肾功能有重要意义,由于该类患者长期大量使用甘露醇,易发生肾损害,监测项目为每日每小时尿量、尿比重、尿液颜色,24小时出入量等。发现尿量减少或尿液颜色改变,应及时通知医师,早期处理。②预防肺部感染:肺部感染是重型颅脑损伤病人最常见并发症之一。伤后患者常发生误吸、咳嗽及吞咽反射减弱或消失,很容易并发吸入性或坠积性肺炎。保持呼吸道通畅是防治肺部感染的最有效方法,及时清除口腔和呼吸道分泌物,采用有利于口腔和呼吸道引流的体位,定时翻身拍背,促进痰液排除。估计昏迷时间长者,应及时行气管切开或放置口咽通气导管吸痰。早期使用足量有效抗生素(必要时行分泌物培养、药敏指导用药)。同时对痰液黏稠不易咳出的患者,及早行雾化吸入。③预防应激性溃疡出血:应激性溃疡是重型颅脑损伤病人常见的并发症,早期放置胃管并进行鼻饲,不仅可预防应激性溃疡并能及时发现胃内出血,同时可从胃管给药(如立止血、云南白药等)[2]。一旦出血,应停止鼻饲并积极对症治疗。④保持水、电解质及酸碱平衡:重型颅脑损伤病人由于长期不进食,加之伤后脱水剂的大量使用,容易造成水、电解质及酸碱平衡紊乱。治疗过程中应定期复查电解质及酸碱平衡,及时补充水、电解质,防治水﹑电解质及酸碱平衡紊乱。⑤加强营养支持,预防营养衰竭:重型颅脑损伤患者因昏迷时间长,感染、发热等原因使热量消耗增加,伤后长期营养支持尤为重要。伤后早期胃肠道功能差、肠蠕动消失,应以静脉营养为主。待肠功能恢复后应逐渐加强肠内营养。保证足够的营养,有利于创伤的修复。
讨 论
交通事故所致的重型颅脑损伤具有来势凶险、伤情复杂、病情变化快、并发症多、死亡率及漏诊率高等特点,因此在救治和护理中,需医护人员齐心协力,争分夺秒,为患者抢救赢得宝贵时间。