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摘要：本文阐述糖尿病的病理改变及慢性并发症的临床表现，总结并发症中视网膜病变、周围神经病变和糖尿病足的早期康复评定方法及康复治疗的措施，强调应重视血糖的控制及其他并发症的进行性病变，加强健康教育以及识别并预防糖尿病并发症的，危险因素。能有效减少糖尿病并发症对患者的困扰，提高患者的生活质量。
关键词：糖尿病 慢性并发症 康复评定与治疗 健康教育
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
一、糖尿病常见并发症的病理表现
糖尿病的并发症有三大类：急性严重代谢紊乱、感染性疾病、慢性并发症，在慢性并发症中，视网膜病变、周围神经病变和糖尿病足的早期康复评定与治疗十分必要，并且有很好的疗效。
1.视网膜病变
糖尿病可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变，视网膜是眼球里面非常薄的一层膜，它分为神经上皮层和色素上皮层两部分。糖尿病视网膜病变是在眼内视网膜组织中发生的渗透性、闭塞性和增殖性的微血管病变。
2.周围神经病变
糖尿病的周围神经病变常见的类型有：远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变、非对称性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变。发生糖尿病时，高血糖激活葡萄糖的多元醇通路。葡萄糖经醛糖还原酶催化生成山梨醇，山梨醇再在山梨醇脱氢酶作用下生成果糖。还原性辅酶Ⅱ是葡萄糖经醛糖还原酶催化生成山梨醇的辅酶，其消耗导致NO合成减少或者谷胱甘肽减少，其结果是血管的血流量下降和大量自由基产生，造成神经损伤。
3.糖尿病足
糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。缺血、神经病变、和中性粒细胞功能受损是导致糖尿病足的主要因素。病史超过十年的糖尿病人有一半以上存在周围动脉病变，糖尿病人在早期就会出现粥样硬化性病变并且累及膝以下血管和足动脉，特别是足背动脉更容易出现病变。
二、糖尿病并发症的康复评定
1. 视网膜病变的评定
视网膜病变的评定可用检眼镜、眼底荧光血管造影及眼底光学断层扫描等方法进行检查。依据眼底改变分为非增殖性、增殖性和糖尿病性黄斑水肿三种。
2. 周围神经病变的评定
2.1轻触觉检查：周围神经病变评定主要包括肢体感觉、运动功能评定。如用Semmes-Weinstein单丝触觉试验评定肢体轻触觉，S-M单丝触觉试验是用S-M单丝轻触皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。Semmes-Weinstein单丝检查（Semmes-Weinstein monofilament testing）对于功能的预测总结于表1-1。
3.糖尿病足的评定
3.1简单的足部检查：每天检查病人双足1次，注意观察病人皮肤颜色、趾端毛细血管反应、皮肤温度的变化、足背动脉弹性及搏动强弱。了解足部有无感觉疼痛及感觉麻木等变化，观察有无擦伤、水疱、红肿、皲裂等损伤。
3.2 特殊值的测定：①皮肤血液灌注压的测定：踝的血液灌注可以采用杠杆试验（pole-test）来评估，该方法是将腿部抬高记录超声波的信号点；②趾部血压和跨皮肤的氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）的測定。③胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊。④踝肱压力指数（ankle brachial pressure index，ABI）测定：ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压，ABI﹤0.9提示阻塞性动脉病变存在）。
三、糖尿病并发症的康复治疗措施
1. 视网膜病变致视力减退者
1.1对于视力减退患者可与配置助视器，并与加强注视训练、视觉追踪训练、视觉辨认训练、视觉搜寻训练及视觉记忆训练等，以使视力减退对生活质量的影响降至最低程度。对于失明患者可配置盲杖和导盲犬，同时加强导盲随行训练。
1.2对于糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），物理治疗技术也越来越凸显出了很好的疗效。如全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）是当前治疗增殖型DR的首选方法，也是治疗DR的标准的和应用最广泛的方法[1]；光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种利用光化学反应特异性地阻塞新生血管而达到治疗目的的新技术。通过静脉内注射光敏剂，光敏剂选择性地与脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）内皮结合，在特定波长的光线照射下，激发产生单态氧，使血管内皮受损，导致细胞脱颗粒，随后启动凝血机制，从而使CNV闭塞[2]；等幅中频电疗法该疗法旧称“音频电疗法”，作用机制是调节神经血管功能，改善血液循环，减轻细胞组织缺氧状态，而且有减轻水肿及炎症渗出物的吸收功能等。方法：小条形电极，上下眼睑并置，耐受量，每次20min，每日1次，20次为1疗程[3]。
2. 周围神经病变
周围神经病变患者，可予以低频电刺激防止失神经肌肉萎缩和减轻周围神经区传入引起的疼痛，也可以通过高频电、低强度激光及红外线等疗法来改善周围神经病变的血液循环，促进病变周围神经修复。也可以根据情况给予针灸、按摩及中药等祖国传统医学方法来治疗周围神经病变。
3.糖尿病足
3.1糖尿病足患者可予以超短波、紫外线、红外线、He-Ne激光和漩涡浴等物理治疗来促进糖尿病足溃疡愈合，也可直接通过按摩、气血循环仪及高压氧等来改善糖尿病足的供血。对于无开放性病灶的患者，可进行局部按摩的治疗；对于皮肤破溃患者，可选用无热量超短破及紫外线控制感染，促进破溃伤口愈合；对于后伤口深及肌肉肌腱时，可采取气血循环仪和漩涡浴治疗。对于存在严重感染导致湿性坏疽或干性坏死者，可考虑外科手术。糖尿病足可使用特殊鞋袜、全接触式支具或特殊支具靴来减轻足部压力，对于步行障碍者可予以配置拐杖和轮椅，对于截肢患者可安装假肢。 3.2同时注意足部日常护理，选择合适的鞋袜可以降低异常的足底压，减少胼胝、溃疡的发生，防止足部损伤；每晚用37℃～40℃的温水泡足，洗后用柔软干毛巾轻轻擦干趾缝间的水迹，保持趾间干燥、洁净，皮肤瘙痒切忌搔抓；皮肤干燥的病人每日足浴后可用甘油或者其他护肤品均匀涂抹在足背、足底、足后跟，但要保持趾缝干燥；修剪趾甲不要靠近皮肤，以免损伤皮肤，修剪后的趾甲长度应与趾尖平行；足部按摩每日数次，以加速血液循环、改善局部组织缺氧状态；坐时抬高足部，减轻足部压力，促进静脉回流。要适当锻炼，可采用提足跟-足尖运动、甩腿、散步、弯腿下蹲等足部运动。适当的锻炼不仅有助于血糖的控制，还有助于病人调节心理情绪[4]。锻炼宜在餐后1h进行，锻炼时间为30min～60min，避免发生低血糖。
4. 糖尿病并发症的心理治疗
鼓励患者正确对待疾病，避免精神紧张。学会自我克制，避免刺激和兴奋因素，保持情绪稳定。精神紧张不仅使血压上升、心跳加快，还可导致许多升糖激素分泌增加，使血糖进一步升高。积极引导病人，保持乐观开朗心情。同时，还需要做好病人家属的思想工作，配合医务人员一起帮助病人，增加病人治疗的信心。
5. 糖尿病并发症的健康教育
健康教育是糖尿病整体医疗中的重要组成部分。从哲学的角度分析，很多患者深深地认识到了矛盾的主要方面糖尿病的危害却往往忽视了矛盾的次要方面其并发症的威猛[5]。所以通过医护人员向患者进行有计划、有目的的健康教育和咨询，使患者及其家属了解糖尿病相关并发症的知识、掌握自我预防技能，增强自觉性和信心，才能更好的预防和治疗并发症，更好地配合与完成康复治疗计劃，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]Fong DS，Ferris FL 3rd，Davis MD. Causes of severe visualloss in the early treatment
diabetic retinopathy study：ET-DRS report no.24. early treatment diabetic retinopathy studyresearch group[J]. Am J Ophthalmol，1999，127（2）：137—141.
[2]郑重，荣翱.光动力疗法及其对脉络膜新生血管的治疗作用[J].上海医学，2009，32（2）：166—168.
[3]李 苑，荣 翱. 糖尿病性视网膜病变的康复治疗.中国康复医学杂志. 2011，26（9）.
[4]蒋霞，唐祝军. 糖尿病足的护理及预防. CHINESE GENERAL PRACTICE NURSING June 2013Vol.11No.6A.
[5]何冰，杨伟光.老年糖尿病康复的教育.中国康复，2003，10（18）.
关键词：糖尿病 慢性并发症 康复评定与治疗 健康教育
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
一、糖尿病常见并发症的病理表现
糖尿病的并发症有三大类：急性严重代谢紊乱、感染性疾病、慢性并发症，在慢性并发症中，视网膜病变、周围神经病变和糖尿病足的早期康复评定与治疗十分必要，并且有很好的疗效。
1.视网膜病变
糖尿病可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变，视网膜是眼球里面非常薄的一层膜，它分为神经上皮层和色素上皮层两部分。糖尿病视网膜病变是在眼内视网膜组织中发生的渗透性、闭塞性和增殖性的微血管病变。
2.周围神经病变
糖尿病的周围神经病变常见的类型有：远端对称性多发性神经病变、局灶性单神经病变、非对称性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变。发生糖尿病时，高血糖激活葡萄糖的多元醇通路。葡萄糖经醛糖还原酶催化生成山梨醇，山梨醇再在山梨醇脱氢酶作用下生成果糖。还原性辅酶Ⅱ是葡萄糖经醛糖还原酶催化生成山梨醇的辅酶，其消耗导致NO合成减少或者谷胱甘肽减少，其结果是血管的血流量下降和大量自由基产生，造成神经损伤。
3.糖尿病足
糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。缺血、神经病变、和中性粒细胞功能受损是导致糖尿病足的主要因素。病史超过十年的糖尿病人有一半以上存在周围动脉病变，糖尿病人在早期就会出现粥样硬化性病变并且累及膝以下血管和足动脉，特别是足背动脉更容易出现病变。
二、糖尿病并发症的康复评定
1. 视网膜病变的评定
视网膜病变的评定可用检眼镜、眼底荧光血管造影及眼底光学断层扫描等方法进行检查。依据眼底改变分为非增殖性、增殖性和糖尿病性黄斑水肿三种。
2. 周围神经病变的评定
2.1轻触觉检查：周围神经病变评定主要包括肢体感觉、运动功能评定。如用Semmes-Weinstein单丝触觉试验评定肢体轻触觉，S-M单丝触觉试验是用S-M单丝轻触皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。Semmes-Weinstein单丝检查（Semmes-Weinstein monofilament testing）对于功能的预测总结于表1-1。
3.糖尿病足的评定
3.1简单的足部检查：每天检查病人双足1次，注意观察病人皮肤颜色、趾端毛细血管反应、皮肤温度的变化、足背动脉弹性及搏动强弱。了解足部有无感觉疼痛及感觉麻木等变化，观察有无擦伤、水疱、红肿、皲裂等损伤。
3.2 特殊值的测定：①皮肤血液灌注压的测定：踝的血液灌注可以采用杠杆试验（pole-test）来评估，该方法是将腿部抬高记录超声波的信号点；②趾部血压和跨皮肤的氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）的測定。③胫后动脉和足背动脉的脉搏触诊。④踝肱压力指数（ankle brachial pressure index，ABI）测定：ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压，ABI﹤0.9提示阻塞性动脉病变存在）。
三、糖尿病并发症的康复治疗措施
1. 视网膜病变致视力减退者
1.1对于视力减退患者可与配置助视器，并与加强注视训练、视觉追踪训练、视觉辨认训练、视觉搜寻训练及视觉记忆训练等，以使视力减退对生活质量的影响降至最低程度。对于失明患者可配置盲杖和导盲犬，同时加强导盲随行训练。
1.2对于糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），物理治疗技术也越来越凸显出了很好的疗效。如全视网膜光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）是当前治疗增殖型DR的首选方法，也是治疗DR的标准的和应用最广泛的方法[1]；光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种利用光化学反应特异性地阻塞新生血管而达到治疗目的的新技术。通过静脉内注射光敏剂，光敏剂选择性地与脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）内皮结合，在特定波长的光线照射下，激发产生单态氧，使血管内皮受损，导致细胞脱颗粒，随后启动凝血机制，从而使CNV闭塞[2]；等幅中频电疗法该疗法旧称“音频电疗法”，作用机制是调节神经血管功能，改善血液循环，减轻细胞组织缺氧状态，而且有减轻水肿及炎症渗出物的吸收功能等。方法：小条形电极，上下眼睑并置，耐受量，每次20min，每日1次，20次为1疗程[3]。
2. 周围神经病变
周围神经病变患者，可予以低频电刺激防止失神经肌肉萎缩和减轻周围神经区传入引起的疼痛，也可以通过高频电、低强度激光及红外线等疗法来改善周围神经病变的血液循环，促进病变周围神经修复。也可以根据情况给予针灸、按摩及中药等祖国传统医学方法来治疗周围神经病变。
3.糖尿病足
3.1糖尿病足患者可予以超短波、紫外线、红外线、He-Ne激光和漩涡浴等物理治疗来促进糖尿病足溃疡愈合，也可直接通过按摩、气血循环仪及高压氧等来改善糖尿病足的供血。对于无开放性病灶的患者，可进行局部按摩的治疗；对于皮肤破溃患者，可选用无热量超短破及紫外线控制感染，促进破溃伤口愈合；对于后伤口深及肌肉肌腱时，可采取气血循环仪和漩涡浴治疗。对于存在严重感染导致湿性坏疽或干性坏死者，可考虑外科手术。糖尿病足可使用特殊鞋袜、全接触式支具或特殊支具靴来减轻足部压力，对于步行障碍者可予以配置拐杖和轮椅，对于截肢患者可安装假肢。 3.2同时注意足部日常护理，选择合适的鞋袜可以降低异常的足底压，减少胼胝、溃疡的发生，防止足部损伤；每晚用37℃～40℃的温水泡足，洗后用柔软干毛巾轻轻擦干趾缝间的水迹，保持趾间干燥、洁净，皮肤瘙痒切忌搔抓；皮肤干燥的病人每日足浴后可用甘油或者其他护肤品均匀涂抹在足背、足底、足后跟，但要保持趾缝干燥；修剪趾甲不要靠近皮肤，以免损伤皮肤，修剪后的趾甲长度应与趾尖平行；足部按摩每日数次，以加速血液循环、改善局部组织缺氧状态；坐时抬高足部，减轻足部压力，促进静脉回流。要适当锻炼，可采用提足跟-足尖运动、甩腿、散步、弯腿下蹲等足部运动。适当的锻炼不仅有助于血糖的控制，还有助于病人调节心理情绪[4]。锻炼宜在餐后1h进行，锻炼时间为30min～60min，避免发生低血糖。
4. 糖尿病并发症的心理治疗
鼓励患者正确对待疾病，避免精神紧张。学会自我克制，避免刺激和兴奋因素，保持情绪稳定。精神紧张不仅使血压上升、心跳加快，还可导致许多升糖激素分泌增加，使血糖进一步升高。积极引导病人，保持乐观开朗心情。同时，还需要做好病人家属的思想工作，配合医务人员一起帮助病人，增加病人治疗的信心。
5. 糖尿病并发症的健康教育
健康教育是糖尿病整体医疗中的重要组成部分。从哲学的角度分析，很多患者深深地认识到了矛盾的主要方面糖尿病的危害却往往忽视了矛盾的次要方面其并发症的威猛[5]。所以通过医护人员向患者进行有计划、有目的的健康教育和咨询，使患者及其家属了解糖尿病相关并发症的知识、掌握自我预防技能，增强自觉性和信心，才能更好的预防和治疗并发症，更好地配合与完成康复治疗计劃，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]Fong DS，Ferris FL 3rd，Davis MD. Causes of severe visualloss in the early treatment
diabetic retinopathy study：ET-DRS report no.24. early treatment diabetic retinopathy studyresearch group[J]. Am J Ophthalmol，1999，127（2）：137—141.
[2]郑重，荣翱.光动力疗法及其对脉络膜新生血管的治疗作用[J].上海医学，2009，32（2）：166—168.
[3]李 苑，荣 翱. 糖尿病性视网膜病变的康复治疗.中国康复医学杂志. 2011，26（9）.
[4]蒋霞，唐祝军. 糖尿病足的护理及预防. CHINESE GENERAL PRACTICE NURSING June 2013Vol.11No.6A.
[5]何冰，杨伟光.老年糖尿病康复的教育.中国康复，2003，10（18）.