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【摘 要】 以验案为例，结合老年病的特点，选取三则典型病例，介绍生脉散在中医老年病中的应用。老年病有多病并存、多证相兼、虚实夹杂、缠绵难愈特点，老年人生理特点及久病多虚决定老年病以虚为主，生脉散加减对老年性慢性心功能不全、老年性肺癌、不稳定型心绞痛都能改善其症状，但在临床治疗中要注意整体调理、辩证论治。
【关键词】 生脉散；老年病；临床经验
【中图分类号】R592 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0059-02
生脉散出自金代张元素《医学启源》：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉启欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足”。之后，李东垣《内外伤辨惑论》中进一步指出：“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之干补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉散……”。生脉散以人参、麦冬、五味子组成，方中人参为君药，益元气、补肺气、生津液，麦门冬为臣药，养阴清热、润肺生津，五味子为佐药，敛肺止汗、生津止渴[1]。
1 老年慢性心功能不全
郭某，男，81岁，因“双下肢水肿5个月，加重伴胸闷、憋喘1周”于2015年4月22日入院。患者于2014年11月出现双下肢凹陷性水肿，伴活动后胸闷、憋喘，活动耐量降低，偶有头痛头晕，1周前胸闷、憋喘加重，为进一步治疗入住我病区，入院症见：患者面色苍白，双下肢凹陷性水肿，伴活动后胸闷、憋喘、气短，咳嗽、吐白色粘痰，偶有头痛头晕，肝区自觉发胀，皮肤时有皮疹，纳眠可，小便频数，时有尿痛，大便不成形，乏力，双下肢尤甚。舌质红，苔薄白，舌体干燥，脉细数。入院诊断：中医诊断：水肿、气阴两虚；西医诊断：慢性心功能不全（NYHA分级 III级）。考虑患者气阴不足，治疗以益气养阴为原则，给予生脉散加减。用方如下：太子参30g ，麦冬15g ，五味子9g ，神曲15g，黄芪30g，当归12g ，黄连 9g ，车前子15g， 茯苓30g，合欢花9g，青葙子15g ，鸡内金15g，陈皮15g ，蒲公英30g，金樱子 15g，炒白术 15g，川芎9g，佩兰9g。服药1周后患者双下肢水肿改善，胸闷气短好转。
按：综合脉症，患者久病，本自气虚，心气虚损日久阴液化生受损导致气阴两虚，故可见胸闷气短、乏力、头晕等症状。方中太子参、麦冬、五味子一补一清一敛，可益气养阴、气充脉复。神曲、鸡内金、炒白术健脾，黄芪、当归益气补血，车前子、茯苓渗湿利水，佩兰化湿，陈皮燥湿化痰。而现代药理研究发现人参中的人参皂苷可以强心、改善微循环、促进代谢等功能，麦冬可以改善心肌收缩力和心脏泵，五味子可以增强心肌收缩力，生脉散加减可以有效改善患者心肌功能，缓解心功能不全症状。
2 老年肺癌
孙某某，女，82岁，患者2014年4月无明显原因出现反复咳嗽，就诊于山东省省立医院，行胸部、腹部CT示：右肺上叶肺癌并双肺多发转移，肝脏多发病变。以“右肺肺癌”收入院，治疗好转后出院。近6月来患者咳嗽加重，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，偶有血丝，伴有胸痛，咳嗽及深吸气时疼痛加剧，左侧肋骨明显压痛，腰痛，疲倦、乏力、气短，消瘦，纳差，眠差，小便频数，大便可。面色萎黄，神色疲惫，语声无力，气息低微，舌质红，苔白，脉虚数。辅助检查：CEA 9.54ng/ml，NSE 78.3ng/ml，CA-125 72.86u/ml，CA-199 91.74u/ml，肺部CT示：右肺下叶癌伴双肺多发转移；双肺符合慢支、肺气肿，附见：肝脏多发低密度灶，符合转移。中医诊断：肺积、气阴两虚；西医诊断：右肺肺癌并肺内及肝脏多发转移。治以益气养阴为原则，予生脉散加减：太子参30g，麦冬30g，五味子9g，北沙参15g，黄芪30g，当归9g，元胡15g，陈皮9g，三棱6g，莪术6g，炒白术30g，桂枝6g，罂粟壳6g，甘草6g，浙贝30g，川贝9g。服药7剂后，患者咳嗽胸痛缓解，仍纳差，眠一般。故上方去三棱、莪术、元胡、罂粟壳，加神曲15g，炒麦芽15g加强健脾之功，酸枣仁30g养心安神。服药5剂后病情好转。
按：患者年老，精气衰，加之久病，耗精伤气，本自肺气亏虚，气虚日久则致气阴两虚，久病必虚，治疗以补虚为主，兼以祛邪，正如汪昂《医方集解》中所云：“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也”，给予生脉散加减。方中太子参、麦冬、五味子、北沙参以益气养阴，三棱、莪术破血行气消瘕，黄芪、当归补气养血，元胡行气止痛，罂粟壳敛肺止痛，炒白术健脾，桂枝温阳通脉，浙贝、川贝止咳化痰，甘草调和诸药，7剂后患者咳嗽、胸痛缓解，仍纳差、乏力、眠差，故增加健脾、安神之神曲、炒麦芽、酸枣仁，5剂后患者症状改善。患者本自体虚，以补虚为主，兼以祛邪，正邪兼顾，使正复邪去。临床中应分清虚实主次，正确处方用药。
3 老年不稳定型心绞痛
患者刘某，男，84岁，2015年4月27日因“反复发作性心前区疼痛14年，加重3天”入院，患者既往冠心病病史14年，2年前于齐鲁医院行永久性心脏起搏器植入术，1年前于齐鲁医院行冠脉支架植入术，3天前因劳累及受凉后出现心前区疼痛，放射至左肩部疼痛，舌下含化速效救心丸及硝酸甘油可缓解，症见：发作性心前区疼痛，活动及受凉后加重，夜间发作，夜间不能平卧，无头晕、头痛等，时有心慌、胸闷，纳可，眠差，入睡困难，大便干，小便夜尿频4～5次/夜，舌暗红，苔白，脉沉细。
入院诊断：中医诊断：胸痹、气虚血瘀证；西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛。给予桃红四物汤加减，服药5剂后，患者仍时有心前疼痛，症状改善不明显。后改方给予生脉散加减：太子参30g，黄芪30g，五味子9g，麦冬30g，川芎10g，鸡血藤15g，当归9g，知母10g，首乌藤30g，三七粉3g，甘草6g，酸枣仁45g，柏子仁15g，丹参10g，茯苓15g，陈皮10g，瓜蒌30g，桑螵蛸15g，鸡内金10g，炒芡实15g，酒大黄6g，生地30g，胆南星6g，郁李仁15g。服药2周后患者症状明显好转。
按：患者气虚血瘀证为主，桃红四物汤加减收效甚微，根据《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁…八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”患者老年，从内到外都是衰退之象，气阴皆虚，可选生脉散加减。近代邓妙玲[2]用加味生脉散、范小云[3]用生脉注射液治疗冠心病心绞痛都取得了良好的效果。故以生脉散加减为主，以益气养阴为主，加以活血祛瘀，方中太子参、麦冬、五味子益气养阴，川芎、鸡血藤、丹参、三七粉活血，黄芪、当归补气生血，瓜蒌、酒大黄、郁李仁润肠通便，桑螵蛸固精缩尿，随证加减取得良好效果。
5 小结
老年病有多病并存、多证相兼、虚实夹杂、缠绵难愈的特点，在实际临床中要整体调理、辨证论治[4]。老年人本自精气亏虚，加之久病而致气阴两虚，可以补虚为主，随证加减。生脉散以益气养阴为主，在用于老年病的治疗中可辨证加用活血化瘀、益气健脾、补益肺气、养心安神等方法。
参考文献
[1] 邓中甲.方剂学[M]. 北京：中国中医药出版社，2008：156-157.
[2] 邓妙玲.加味生脉散治疗冠心病80例疗效观察[J]. 四川中医，2004，22 （8 ）：58 -59.
[3] 范小云，向晓辉.生脉注射液治疗冠心病心绞痛136例临床疗效分析[J].重庆医学，2001，30 （5 ）：47.
[4] 周文泉，郭明冬.老年病中医临床研究的问题与对策[J].世界中医药，2008，3 （6）：323-324.
（收稿日期：2015.05.31）
【关键词】 生脉散；老年病；临床经验
【中图分类号】R592 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）17-0059-02
生脉散出自金代张元素《医学启源》：“麦门冬，气寒，味微苦甘，治肺中伏火，脉启欲绝，加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足”。之后，李东垣《内外伤辨惑论》中进一步指出：“圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补热火也，夏食寒者是也。故以人参之干补气，麦门冬苦寒泻热补水之源，五味子之酸清肃燥金，名曰生脉散……”。生脉散以人参、麦冬、五味子组成，方中人参为君药，益元气、补肺气、生津液，麦门冬为臣药，养阴清热、润肺生津，五味子为佐药，敛肺止汗、生津止渴[1]。
1 老年慢性心功能不全
郭某，男，81岁，因“双下肢水肿5个月，加重伴胸闷、憋喘1周”于2015年4月22日入院。患者于2014年11月出现双下肢凹陷性水肿，伴活动后胸闷、憋喘，活动耐量降低，偶有头痛头晕，1周前胸闷、憋喘加重，为进一步治疗入住我病区，入院症见：患者面色苍白，双下肢凹陷性水肿，伴活动后胸闷、憋喘、气短，咳嗽、吐白色粘痰，偶有头痛头晕，肝区自觉发胀，皮肤时有皮疹，纳眠可，小便频数，时有尿痛，大便不成形，乏力，双下肢尤甚。舌质红，苔薄白，舌体干燥，脉细数。入院诊断：中医诊断：水肿、气阴两虚；西医诊断：慢性心功能不全（NYHA分级 III级）。考虑患者气阴不足，治疗以益气养阴为原则，给予生脉散加减。用方如下：太子参30g ，麦冬15g ，五味子9g ，神曲15g，黄芪30g，当归12g ，黄连 9g ，车前子15g， 茯苓30g，合欢花9g，青葙子15g ，鸡内金15g，陈皮15g ，蒲公英30g，金樱子 15g，炒白术 15g，川芎9g，佩兰9g。服药1周后患者双下肢水肿改善，胸闷气短好转。
按：综合脉症，患者久病，本自气虚，心气虚损日久阴液化生受损导致气阴两虚，故可见胸闷气短、乏力、头晕等症状。方中太子参、麦冬、五味子一补一清一敛，可益气养阴、气充脉复。神曲、鸡内金、炒白术健脾，黄芪、当归益气补血，车前子、茯苓渗湿利水，佩兰化湿，陈皮燥湿化痰。而现代药理研究发现人参中的人参皂苷可以强心、改善微循环、促进代谢等功能，麦冬可以改善心肌收缩力和心脏泵，五味子可以增强心肌收缩力，生脉散加减可以有效改善患者心肌功能，缓解心功能不全症状。
2 老年肺癌
孙某某，女，82岁，患者2014年4月无明显原因出现反复咳嗽，就诊于山东省省立医院，行胸部、腹部CT示：右肺上叶肺癌并双肺多发转移，肝脏多发病变。以“右肺肺癌”收入院，治疗好转后出院。近6月来患者咳嗽加重，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，偶有血丝，伴有胸痛，咳嗽及深吸气时疼痛加剧，左侧肋骨明显压痛，腰痛，疲倦、乏力、气短，消瘦，纳差，眠差，小便频数，大便可。面色萎黄，神色疲惫，语声无力，气息低微，舌质红，苔白，脉虚数。辅助检查：CEA 9.54ng/ml，NSE 78.3ng/ml，CA-125 72.86u/ml，CA-199 91.74u/ml，肺部CT示：右肺下叶癌伴双肺多发转移；双肺符合慢支、肺气肿，附见：肝脏多发低密度灶，符合转移。中医诊断：肺积、气阴两虚；西医诊断：右肺肺癌并肺内及肝脏多发转移。治以益气养阴为原则，予生脉散加减：太子参30g，麦冬30g，五味子9g，北沙参15g，黄芪30g，当归9g，元胡15g，陈皮9g，三棱6g，莪术6g，炒白术30g，桂枝6g，罂粟壳6g，甘草6g，浙贝30g，川贝9g。服药7剂后，患者咳嗽胸痛缓解，仍纳差，眠一般。故上方去三棱、莪术、元胡、罂粟壳，加神曲15g，炒麦芽15g加强健脾之功，酸枣仁30g养心安神。服药5剂后病情好转。
按：患者年老，精气衰，加之久病，耗精伤气，本自肺气亏虚，气虚日久则致气阴两虚，久病必虚，治疗以补虚为主，兼以祛邪，正如汪昂《医方集解》中所云：“盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也”，给予生脉散加减。方中太子参、麦冬、五味子、北沙参以益气养阴，三棱、莪术破血行气消瘕，黄芪、当归补气养血，元胡行气止痛，罂粟壳敛肺止痛，炒白术健脾，桂枝温阳通脉，浙贝、川贝止咳化痰，甘草调和诸药，7剂后患者咳嗽、胸痛缓解，仍纳差、乏力、眠差，故增加健脾、安神之神曲、炒麦芽、酸枣仁，5剂后患者症状改善。患者本自体虚，以补虚为主，兼以祛邪，正邪兼顾，使正复邪去。临床中应分清虚实主次，正确处方用药。
3 老年不稳定型心绞痛
患者刘某，男，84岁，2015年4月27日因“反复发作性心前区疼痛14年，加重3天”入院，患者既往冠心病病史14年，2年前于齐鲁医院行永久性心脏起搏器植入术，1年前于齐鲁医院行冠脉支架植入术，3天前因劳累及受凉后出现心前区疼痛，放射至左肩部疼痛，舌下含化速效救心丸及硝酸甘油可缓解，症见：发作性心前区疼痛，活动及受凉后加重，夜间发作，夜间不能平卧，无头晕、头痛等，时有心慌、胸闷，纳可，眠差，入睡困难，大便干，小便夜尿频4～5次/夜，舌暗红，苔白，脉沉细。
入院诊断：中医诊断：胸痹、气虚血瘀证；西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛。给予桃红四物汤加减，服药5剂后，患者仍时有心前疼痛，症状改善不明显。后改方给予生脉散加减：太子参30g，黄芪30g，五味子9g，麦冬30g，川芎10g，鸡血藤15g，当归9g，知母10g，首乌藤30g，三七粉3g，甘草6g，酸枣仁45g，柏子仁15g，丹参10g，茯苓15g，陈皮10g，瓜蒌30g，桑螵蛸15g，鸡内金10g，炒芡实15g，酒大黄6g，生地30g，胆南星6g，郁李仁15g。服药2周后患者症状明显好转。
按：患者气虚血瘀证为主，桃红四物汤加减收效甚微，根据《素问·上古天真论》曰：“五八肾气衰，发堕齿槁…八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”患者老年，从内到外都是衰退之象，气阴皆虚，可选生脉散加减。近代邓妙玲[2]用加味生脉散、范小云[3]用生脉注射液治疗冠心病心绞痛都取得了良好的效果。故以生脉散加减为主，以益气养阴为主，加以活血祛瘀，方中太子参、麦冬、五味子益气养阴，川芎、鸡血藤、丹参、三七粉活血，黄芪、当归补气生血，瓜蒌、酒大黄、郁李仁润肠通便，桑螵蛸固精缩尿，随证加减取得良好效果。
5 小结
老年病有多病并存、多证相兼、虚实夹杂、缠绵难愈的特点，在实际临床中要整体调理、辨证论治[4]。老年人本自精气亏虚，加之久病而致气阴两虚，可以补虚为主，随证加减。生脉散以益气养阴为主，在用于老年病的治疗中可辨证加用活血化瘀、益气健脾、补益肺气、养心安神等方法。
参考文献
[1] 邓中甲.方剂学[M]. 北京：中国中医药出版社，2008：156-157.
[2] 邓妙玲.加味生脉散治疗冠心病80例疗效观察[J]. 四川中医，2004，22 （8 ）：58 -59.
[3] 范小云，向晓辉.生脉注射液治疗冠心病心绞痛136例临床疗效分析[J].重庆医学，2001，30 （5 ）：47.
[4] 周文泉，郭明冬.老年病中医临床研究的问题与对策[J].世界中医药，2008，3 （6）：323-324.
（收稿日期：2015.05.31）