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摘要：目的：探讨职业健康监护中的实验室检查的质量控制方法。方法：分别从分析前，分析中，分析后三方面进行质量控制。从检验项目、受检者、标本、仪器、检验结果等方面管理，提高检验质量。结论：应加强职业健康监护中的检验工作质量管理，提高检验结果的准确性。
关键词：职业健康监护；实验室检查； 项目； 质量控制； 方法【中图分类号】R446【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0246-02
职业健康监护是劳动者权益保护的重要内容，是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者的健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。检验检查是职业健康监护的重要方法和内容。职业健康监护中的实验室常规检查包括血常规，尿液常规，生化检查。一些特殊检查： 尿β2-微球蛋白，虎红缓冲液玻片凝集试验，淋巴细胞微核率及染色体畸变率。血常规的检测可用传统的毛细血管采血，显微镜检查或血液分析仪器的检测。前者常规检查只含红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数，常用的是手指尖毛细血管采血法；仪器的检测已把血常规的检测项目增多，约18~30项参数，常用的是静脉采血法。
常规尿液检查包括尿比重、酸碱度、尿蛋白、尿糖和显微镜细胞学检查。尿液分析仪还可同时测定其他项目。肝功能常规检测项目包括：血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。β2-微球蛋白(β2-MG)合成速率恒定，在正常人血中浓度很低，仅由肾小球自由滤过，滤过的β2-MG不再反流入血，几乎都被肾近曲小管摄取并降解。当肾小管功能受损时，β2-MG重吸收和降解减弱，清除率下降，尿β2-MG排出量增加。测定尿β2-MG是检测肾小管病变敏感而特异的方法。应用于镉等重金属的职业接触或环境接触的人员的体检。虎红缓冲液玻片凝集试验用于诊断人畜共患布鲁菌病。布病具有明显的地区性和职业性，以农牧区和从事饲养、放牧、兽医、皮毛加工业、屠宰业等人群高发。此病极易引起实验室感染，操作时要小心，应在生物安全柜中进行。工作人员必须戴口罩，衣帽手套，在工作台上铺上用消毒液浸泡纱布，结束时，所有材料用具，废弃物都经高压灭菌后方可运出室外。淋巴细胞微核率及染色体畸变率长期低剂量电离辐射作用于人体，可导致外周血白细胞暂时性升高或降低。辐射能直接或间接促使生物大分子发生电离和分解、化学键断裂或交联，导致DNA损伤、外周血淋巴细胞染色体畸变率、微核率增加。外周血淋巴细胞微核率测定作为对职业性放射性工作者所受辐射损伤的评价是一项非常有意义的指标，亦列为我国慢性放射病诊断的重要检测指标之一。健康成人外周血淋巴细胞微核细胞率正常值范围为0-6‰,均值为1.2‰, 检验工作的质量控制。按照全面质量管理的原则，做好分析前、分析中、分析后各过程的工作，加强质量管理，是提高检验质量的关键和核心。
1分析前的质量控制
该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储 存、运输直至检验室验收、检验等全过程。
1.1职业健康监护计划的制定与实施：在制定计划之前要做调研与准备工作，了解工作场所的职业病危害因素，掌握用人单位的职业卫生学资料，明确有害因素的强度、个体暴露时间的长短，确定本次职业健康检查的对象。根据各企业的行业类别、工作现场环境、危害因素的不同，依据《职业健康监护技术规范GBZ188-2007》中《职业健康检查项目及周期》的规定，制定职业健康监护计划，仔细核对并确定每位受检者的危害因素及体检项目。根据相关的操作规程制定作业指导书，其中包括目的、职责、操作规程、支持性文件、记录表格等内容，检验人员严格按照作业指导书进行操作。
1.2受检者体检时间安排：合理安排受检者体检时间。由于毒物在体内的代谢方式及半衰期不同，故检验人员应了解受检者接触危害因素的状态，合理安排每一位受检者的体检时间，并告知检查的相关要求和注意事项，保证标本能真实地反映当前状态。 准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、体检号以及标本来源。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高；患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高；而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、甘油三脂、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全；③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。
1.3標本保存、运输条件要求 。抗凝血在室温下，WBC（白细胞）、RBC（红细胞）、PLT（血小板）可稳定24小时，白细胞分类可稳定6-8h，血红蛋白可稳定数日。但镜下白细胞分类，2小时后粒细胞形态即有变化，故需做镜检下分类的应急早推血片。4℃会影响PLT（血小板）和MPV（平均血小板体积）值，故不能及时检验时，血液应在室温保存。尿液标本收集后应立即送检，夏季1h内、冬季2h内完成检验，以免细菌污染，细胞溶解，尿内化学物质发生改变。如不能及时送检，应置4℃下冷藏保存，但冷藏时间最长不得超过6小时。不加抗凝剂的血液标本，可以离心分离出血清后-20℃冷冻保存。 标本运送过程中应密闭，防止泄漏和污染，并准确记录和编号。
2分析中的质量控制
该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记录，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发；对平时不经常使用的试剂，要观察其稳定性；对不符合检验要求的试剂，要及时更换。分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体系，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态，做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。
3分析后的质量控制
认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化，所以，检验人员之间的配合也越来越多。无任是患者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环，上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误，并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入临床一线，了解患者病情以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。必要时可重新留取标本复检。注意分析后标本的保存：检验分析后，采集的标本不可随意丢弃，应根据标本种类及检测指标的不同分别进行保存，保存时间及环境、温度应符合要求，确保保存后的检测结果与初次检测结果仍有可比性。结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床诊断不相符合的情况，检验人员应及时和临床医生进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对病情进行客观全面地分析，这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。
在工作中检验人员应严格对分析前、分析中、分析后三方面进行质量控制，尤其是分析前的准备及标本采集工作，以提高检验结果的准确性，为用人单位和劳动者提供正确的结果，保障劳动者的权益。
参考文献
[1]茅蓉，姚耿东。我国职业健康监护现状[J].浙江预防医学，2010，22（2）：15~17.
[2]于贵新，王萍，苏英，等。职业健康监护中检验的质量控制[J].职业与健康，2008，（13）：1340~1341.
关键词：职业健康监护；实验室检查； 项目； 质量控制； 方法【中图分类号】R446【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0246-02
职业健康监护是劳动者权益保护的重要内容，是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者的健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。检验检查是职业健康监护的重要方法和内容。职业健康监护中的实验室常规检查包括血常规，尿液常规，生化检查。一些特殊检查： 尿β2-微球蛋白，虎红缓冲液玻片凝集试验，淋巴细胞微核率及染色体畸变率。血常规的检测可用传统的毛细血管采血，显微镜检查或血液分析仪器的检测。前者常规检查只含红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及其分类计数，常用的是手指尖毛细血管采血法；仪器的检测已把血常规的检测项目增多，约18~30项参数，常用的是静脉采血法。
常规尿液检查包括尿比重、酸碱度、尿蛋白、尿糖和显微镜细胞学检查。尿液分析仪还可同时测定其他项目。肝功能常规检测项目包括：血清丙氨酸氨基转移酶（血清ALT）、血清总胆红素、总蛋白和白球蛋白。β2-微球蛋白(β2-MG)合成速率恒定，在正常人血中浓度很低，仅由肾小球自由滤过，滤过的β2-MG不再反流入血，几乎都被肾近曲小管摄取并降解。当肾小管功能受损时，β2-MG重吸收和降解减弱，清除率下降，尿β2-MG排出量增加。测定尿β2-MG是检测肾小管病变敏感而特异的方法。应用于镉等重金属的职业接触或环境接触的人员的体检。虎红缓冲液玻片凝集试验用于诊断人畜共患布鲁菌病。布病具有明显的地区性和职业性，以农牧区和从事饲养、放牧、兽医、皮毛加工业、屠宰业等人群高发。此病极易引起实验室感染，操作时要小心，应在生物安全柜中进行。工作人员必须戴口罩，衣帽手套，在工作台上铺上用消毒液浸泡纱布，结束时，所有材料用具，废弃物都经高压灭菌后方可运出室外。淋巴细胞微核率及染色体畸变率长期低剂量电离辐射作用于人体，可导致外周血白细胞暂时性升高或降低。辐射能直接或间接促使生物大分子发生电离和分解、化学键断裂或交联，导致DNA损伤、外周血淋巴细胞染色体畸变率、微核率增加。外周血淋巴细胞微核率测定作为对职业性放射性工作者所受辐射损伤的评价是一项非常有意义的指标，亦列为我国慢性放射病诊断的重要检测指标之一。健康成人外周血淋巴细胞微核细胞率正常值范围为0-6‰,均值为1.2‰, 检验工作的质量控制。按照全面质量管理的原则，做好分析前、分析中、分析后各过程的工作，加强质量管理，是提高检验质量的关键和核心。
1分析前的质量控制
该阶段是从临床医生开出检验单、患者准备、原始标本的采集、储 存、运输直至检验室验收、检验等全过程。
1.1职业健康监护计划的制定与实施：在制定计划之前要做调研与准备工作，了解工作场所的职业病危害因素，掌握用人单位的职业卫生学资料，明确有害因素的强度、个体暴露时间的长短，确定本次职业健康检查的对象。根据各企业的行业类别、工作现场环境、危害因素的不同，依据《职业健康监护技术规范GBZ188-2007》中《职业健康检查项目及周期》的规定，制定职业健康监护计划，仔细核对并确定每位受检者的危害因素及体检项目。根据相关的操作规程制定作业指导书，其中包括目的、职责、操作规程、支持性文件、记录表格等内容，检验人员严格按照作业指导书进行操作。
1.2受检者体检时间安排：合理安排受检者体检时间。由于毒物在体内的代谢方式及半衰期不同，故检验人员应了解受检者接触危害因素的状态，合理安排每一位受检者的体检时间，并告知检查的相关要求和注意事项，保证标本能真实地反映当前状态。 准确填写检验申请单：医生要准确无误地填写申请单，字迹要清晰可读，写明患者姓名、年龄、性别、体检号以及标本来源。如果这些内容一旦被漏填、忽视、错填或者填写不清，都会使检验人员在检验操作过程不能全面获取患者信息，以至于不能根据患者生理变化对检验结果做出正确的判断，出现错报、漏报、误诊等情况。患者准备：此项工作可以确保送检的标本质量，避免一些生理因素对检验结果的影响。例如，当患者处于兴奋、激动、恐惧状态时，可导致白细胞、血红蛋白增高；患者运动时，可以导致丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶等一时增高；而且还可以引起血中钠、钾、钙以及清蛋白、血糖等指标的变化；高蛋白饮食可引起尿素、甘油三脂、尿酸、血糖等增高；另外服用药物以及疲劳、熬夜、饮酒等都会影响测定结果的准确性和可靠性。所以，当采集患者标本时应尽可能的规避上述情况。如果确要检验，而又存在上述情况，应该在检验申请单上注明，从而方便检验人员客观地解释检验结果。标本采集注意事项：正常情况下，对患者进行采集标本，要注意以下几个方面：①核对检验申请单所填写与标签是否一致；②采血最好以坐位或卧位，从而确保安全；③止血带压迫时间不宜过紧、过长，也不要用力拍打穿刺部位，检验人员应在穿刺入血管后立即放松止血带；④采集标本的器材一定要符合实验要求；⑤避免血标本的溶血和标本的污染。
1.3標本保存、运输条件要求 。抗凝血在室温下，WBC（白细胞）、RBC（红细胞）、PLT（血小板）可稳定24小时，白细胞分类可稳定6-8h，血红蛋白可稳定数日。但镜下白细胞分类，2小时后粒细胞形态即有变化，故需做镜检下分类的应急早推血片。4℃会影响PLT（血小板）和MPV（平均血小板体积）值，故不能及时检验时，血液应在室温保存。尿液标本收集后应立即送检，夏季1h内、冬季2h内完成检验，以免细菌污染，细胞溶解，尿内化学物质发生改变。如不能及时送检，应置4℃下冷藏保存，但冷藏时间最长不得超过6小时。不加抗凝剂的血液标本，可以离心分离出血清后-20℃冷冻保存。 标本运送过程中应密闭，防止泄漏和污染，并准确记录和编号。
2分析中的质量控制
该阶段是从接受标本开始，主要包括维护仪器、准备试剂以及分析过程中质量控制等，直至检测结果出来。维护仪器：良好仪器是确保检验结果的关键，所以，必须加强仪器的维护。检验仪器维护要按规定做好日保养、周保养、月保养以及季保养，使仪器终始处于良好的工作状态。检验仪器在更换部件时一定要做好书面保养记录，从而有利用仪器发生故障时方便查询。 准备试剂：检测项目的试剂一定要按流程操作，要按试剂说明书来配制。暂时不用的试剂必须迅速放回冰箱中，以防止试剂挥发；对平时不经常使用的试剂，要观察其稳定性；对不符合检验要求的试剂，要及时更换。分析过程中质量控制：临床检验作为一项以实验为基础的工作，一定要建立和完善客观全面的质量管理体系，从而使检验分析的全过程中都处于规范受控的状态，这样才能使检验结果客观、准确、及时。一是要确保仪器应处于正常工作状态，做好室内、室间质控，一旦出现失控情况，必须要有失控的调查记录及改正措施。二是规范保存原始记录，要重视原始数据的法律效力，各项检验结果原始记录是检验工作的重要组成部分，不仅是检验结果的记载，也是最直接反映检测过程的数据资料。三是所有检验项目都应具有标准操作程序，此操作程序应该具备可操作性以及规范性、有效性。
3分析后的质量控制
认真审核测定结果：目前的医学检验越来越系统，越来越自动化，所以，检验人员之间的配合也越来越多。无任是患者信息的录入、标本编号到分离、审核仪器操作检验结果、发送检验报告单以及检验结果的信息反馈等各个环节都是一环套一环，上述各个环节都有可能出现瑕疵或者错误，这就要求检验人员必须要认真分析和核对检测结果，以便第一时间发现问题和错误，并及时改正。在此基础上，还要强化检验结果的分析比较，一旦检验结果超出了医学水平，检验人员应当立刻与近期结果进行比较，有效分析各参数之间关系，并与临床资料作分析比较，必要时还要与深入临床一线，了解患者病情以及标本采集的具体状况，从而真正保证检测结果的合理、准确和有效。必要时可重新留取标本复检。注意分析后标本的保存：检验分析后，采集的标本不可随意丢弃，应根据标本种类及检测指标的不同分别进行保存，保存时间及环境、温度应符合要求，确保保存后的检测结果与初次检测结果仍有可比性。结果分析和解释：一旦出现检验结果与临床诊断不相符合的情况，检验人员应及时和临床医生进行沟通，找准症结，摸清情况。随着医疗知识的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，会经常性让检验人员对自己的检验结果做出有关解释，检验人员应当有针对性地根据检验结果对病情进行客观全面地分析，这就要求检验人员在工作实践中，不断提升业务能力和专业知识。
在工作中检验人员应严格对分析前、分析中、分析后三方面进行质量控制，尤其是分析前的准备及标本采集工作，以提高检验结果的准确性，为用人单位和劳动者提供正确的结果，保障劳动者的权益。
参考文献
[1]茅蓉，姚耿东。我国职业健康监护现状[J].浙江预防医学，2010，22（2）：15~17.
[2]于贵新，王萍，苏英，等。职业健康监护中检验的质量控制[J].职业与健康，2008，（13）：1340~1341.