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摘要：目的 探讨电针联合吞咽功能训练对重型颅脑损伤后吞咽功能障碍者吞咽功能及依从性的影响。方法 选择重型颅脑损伤后吞咽障碍患者60例，按随机数字表法分为2组，各30例。对照组在常规治疗基础上进行吞咽功能训练，观察组在常规治疗基础上给予电针联合吞咽功能训练。比较2组干预前后吞咽功能及依从性。结果 干预前2组洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试（RSST）及摄食-吞咽功能障碍评分比较无显著差异（P>0.05）;干预后2组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分低于干预前，且观察组洼田饮水试验评分（1.14±0.38）分、RSST评分（1.26±0.40）分、摄食-吞咽功能障碍评分（0.93±0.48）分，低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组依从率为96.67%，高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 电针联合吞咽功能训练能够改善重型颅脑损伤后吞咽障碍患者吞咽功能，提高训练依从性，值得推广应用。
关键词：重型颅脑损伤;吞咽障碍;电针;吞咽功能训练;吞咽功能;依从性
中图分类号：R246 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）06-0063-03
重型颅脑损伤是因暴力作用于头部引起的颅脑组织损伤，随着社会经济水平上升，颅脑损伤患者人数不断增多。生存者往往伴有不同程度的功能障碍，其中吞咽障碍较为常见，易导致机体营养不良、吸入性肺炎等[1]。目前临床尚无有效药物治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍，主要采取吞咽功能训练以改善患者中枢神经系统，避免咽部肌群萎缩[2-3]。电针疗法是通过刺激穴位，调动人体抗病因素和生物电，促进血液循环，兴奋肌肉神经，在临床中应用较为广泛。已有研究显示，电针刺激疗法可降低重型颅脑损伤患者昏迷程度、改善功能状态，促进早期恢复[4]。但目前关于电针治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍的研究报道较少，因此本研究探讨电针联合吞咽功能训练在重型颅脑损伤后吞咽功能障碍患者中的应用效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020年1月—2020年6月本院重型颅脑损伤后吞咽障碍患者60例，按随机数字表法分为2组，各30例。对照组男15例，女15例;年龄19～67岁，平均年龄（41.26±7.25）岁;改良国际昏迷恢复量表（CRS-R）11～17分，平均CRS-R評分（13.06±1.23）分。观察组男14例，女16例;年龄21～68岁，平均年龄（40.89±7.84）岁;CRS-R10-17分，平均CRS-R评分（12.99±1.08）分。2组一般资料无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准 （1）重型颅脑损伤经X线平片、CT、MRI等检查确诊，临床表现为吞咽时咽下困难、饮水呛咳等。（2）CRS-R评分≥10分。（3）生命体征平稳。（4）年龄≥18岁。（5）签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）合并肺部感染。（2）重要脏器功能衰竭。（3）精神疾患，听力、语言障碍。
1.4 方法 对照组在常规治疗（改善脑循环、降颅压等药物）基础上进行吞咽功能训练：（1）认知期刺激，用冰冻过的棉签刺激颊、唇、上颚、舌根、咽后壁，诱发吞咽反射，以患者出现呛咳为宜，采用冷热交替法刺激舌面部。（2）口唇运动训练，运用手法使面部肌肉放松，指尖叩击唇周，促进口唇肌肉运动，将压舌板放置于两唇之间，口唇闭合状态，手指按压压舌板两端。（3）下颌运动训练，运用手法松弛下颌，上下按摩甲状软骨、下颌。（4）舌体运动训练，用压舌板轻压舌背，或用无菌纱布包裹舌体进行360°牵拉，然后嘱患者主动活动舌体。（5）进食训练，患者取半坐卧位，摇高床头30°～45°，头部前屈，肩部垫一软枕，早期选择浓汤、菜泥等质软食物，后期选择湿润光滑食物，避免干燥食物。开始用小勺约3 mL食物试食，根据患者吞咽情况逐渐增加食用量。1次/d，30min/次，每周6次，共持续4周。观察组在常规治疗基础上给予电针联合吞咽功能训练：（1）电针刺激：采用电针仪（南京小松医疗仪器研究所，型号：XS-9988）治疗，针具0.35×40 mm，皮肤局部消毒后，取风池穴（内斜刺）、颊车穴（地仓方向斜刺）、地仓穴（颊车方向斜刺）、下关穴（垂直向下刺）、承浆穴（斜刺）、廉泉、外金津、外玉液穴（直刺）、人迎穴（向上平刺）、扶突穴（向上平刺）、治呛及吞咽穴（向上平刺），针刺深度均为0.5寸，分为地仓、颊车穴通道，外津穴通道及外玉液穴通道。1次/d，每次留针30 min，共治疗30 d。（2）吞咽功能训练方法同对照组
1.5 观察指标 （1）吞咽功能：干预前后采用洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试（RSST）及摄食-吞咽功能障碍等级评定患者吞咽功能及摄食困难程度，洼田饮水试验结果分为5级，Ⅰ级（1分）：一次性喝完30 mL温开水，无呛咳;Ⅱ级（2分）：分2次喝完，无呛咳;Ⅲ级（3分）：1次喝完，有呛咳;Ⅳ级（4分）：分2次或2次以上喝完，有呛咳;Ⅴ级（5分）。反复唾液吞咽测试：观察患者30 s内完成吞咽次数、动作速度、喉上抬力度及吞咽动作自主启动情况，按障碍等级赋分1～4分，评分越高则唾液吞咽障碍越严重。摄食-吞咽功能障碍等级：根据患者辅助进食、经口腔进食、代偿及适应方法评估摄食吞咽障碍，评分范围1～4分，评分越高摄食吞咽障碍越严重。（2）康复依从性：采用调查问卷评估2组康复依从性，其Cronbachs α系数为0.848，重测效度为0.856，包括主动学习、参与训练、效果监测等方面，共10项条目，采用0～4分计分法，根据评分结果划分为完全依从（31～40分）、部分依从（21～30分）、不依从（0～20分），依从=完全依从+部分依从。
1.6 统计学方法 计量资料以均值加减标准差（x2±s）表示，采用配对t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，均由SPSS 22.0软件进行数据分析。 2 结果
2.1 吞咽功能 干预前2组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分比较无显著差异（P>0.05）;干预后2组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分均低于干预前（P>0.05），且观察组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 康复依从性 观察组康复依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
重型颅脑损伤病情较重，患者处于意识障碍阶段，难以自主完成吞咽过程，而不能满足机体营养、水分需求，影响预后[5-6]。现代康复医学对于吞咽障碍主要采取吞咽功能训练，吞咽训练需要患者配合，但重型颅脑损伤患者存在意识障碍，配合度低，依从性差。中医学将吞咽障碍归至“喉痹”范畴，《素问·阴阳别论》中有记载：“一阴一阳，为之喉痹”，标在咽喉，本在脑[7]。
本研究中，与对照组相比，观察组干预后洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分较低，依从率较高，说明电针联合吞咽功能训练应用于重型颅脑损伤后吞咽障碍患者中，有利于促進吞咽功能恢复，提高患者训练依从性。张生玉等[8]研究显示，采用电针、康复训练治疗40例脑卒中后吞咽障碍患者，患者吞咽功能明显改善，生存质量显著提高，与本研究结果相近。吞咽障碍患者主要伴有口唇及咽缩肌无力、面肌群痉挛等，本研究选取的患者在主动张口、口唇闭合、咀嚼、舌运动等方面均存在不同程度的障碍，但咀嚼反射能力仍然存在。吞咽功能训练通过对面颊、口唇舌根、咽后壁等部位刺激，提高感觉神经兴奋性，促进吞咽相关神经、肌肉功能恢复，从而形成正常吞咽模式[9]。康复师采取相应手法帮助患者完成口唇、下颚、舌体运动，并通过冷刺激形成生物反馈，改善吞咽相关器官协调性，且冷刺激可提高患者对食物感知觉，增强吞咽进食注意力，从而提高患者对食物的吞咽能力[10-11]。电针刺激治疗是微电脑技术与祖国传统中医针灸经络学说相结合仪的新一代技术，针刺人体经穴得气后，将针上通以生理效应范围内的微量脉冲电流，代替手捻针刺激，可提高针刺的治疗效果。根据吞咽障碍解剖学特点选取颊车、地仓、下关等口面部穴位，可疏通经络，促进口面部气血运行，选取风驰、扶突、廉泉、治呛、吞咽等颈部穴位，重建破坏的反射弧，刺激支配吞咽动作的舌下、舌咽以及迷走神经感觉纤维，改善椎动脉、颈内动脉循坏。电针仪连续波刺激不仅能够促进吞咽功能恢复，达到治病效果，还可通过改善局部血运达到止痛效果，促使患者自主消除咽部痰液及剩余食物，让患者不断看到康复效果，从而提高训练依从性[12]。
综上所述，电针联合吞咽功能训练可促进重型颅脑损伤后吞咽功能障碍患者吞咽功能恢复，提高训练依从性，使训练发挥最佳作用，值得临床应用。
参考文献：
[1]时文晶，陈余思.研究不同营养护理方案对重症颅脑损伤患者营养炎性状态的影响[J].中国药物与临床，2018，18（10）：1858-1859.
[2]李一贤，张琰，郭雅琼，等.颅脑损伤致吞咽障碍患者的病理特点及康复治疗[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（3）：178-180.
[3]张凝远，吴小炼，孙永兴，等.针灸联合神经肌肉电刺激对颅脑损伤吞咽障碍患者吞咽功能及相关指标的影响[J].中华中医药学刊，2019，37（3）：695-698.
[4]孟令和，夏凡，刘子彧.电针刺激治疗重型颅脑损伤迁延性昏迷患者疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2020，29（16）：1789-1792.
[5]刘玲玉，翟华，王惠芳，等.多学科团队管理对脑损伤吞咽障碍患者吞咽功能的影响[J].中国康复，2018，33（5）：461-464.
[6]张立志，许能贵，李如良，等.不同频率电针廉泉、风府穴治疗中风吞咽障碍临床研究[J].中国针灸，2018，38（2）：115-118.
[7]向丽萍，张长杰.自拟祛风复元汤联合电针刺激治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的临床观察[J].中国中医急症，2018，27（5）：888-890.
[8]张生玉，刘哨兵，吴伟，等.Vitalstim穴位电针法联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].针刺研究，2017，42（2）：168-172.
[9]文爱斌，邓建华，唐伟.新三联疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].中国中医急症，2018，27（9）：1564-1566.
[10]钱珊，王蜀昌，刘信东，等.电针和神经肌肉电刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍效果观察[J].临床误诊误治，2019，32（2）：74-77.
[11]刘超，赖日英，闵瑜，等.电针结合经颅直流电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].按摩与康复医学，2019，10（24）：4-6+9.
[12]葛丹霞，吴力，吴燕，等.电针对重型颅脑损伤患者肠内营养实施的效果观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017，26（24）：633-636.
（收稿日期：2021-01-01）
关键词：重型颅脑损伤;吞咽障碍;电针;吞咽功能训练;吞咽功能;依从性
中图分类号：R246 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）06-0063-03
重型颅脑损伤是因暴力作用于头部引起的颅脑组织损伤，随着社会经济水平上升，颅脑损伤患者人数不断增多。生存者往往伴有不同程度的功能障碍，其中吞咽障碍较为常见，易导致机体营养不良、吸入性肺炎等[1]。目前临床尚无有效药物治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍，主要采取吞咽功能训练以改善患者中枢神经系统，避免咽部肌群萎缩[2-3]。电针疗法是通过刺激穴位，调动人体抗病因素和生物电，促进血液循环，兴奋肌肉神经，在临床中应用较为广泛。已有研究显示，电针刺激疗法可降低重型颅脑损伤患者昏迷程度、改善功能状态，促进早期恢复[4]。但目前关于电针治疗重型颅脑损伤后吞咽障碍的研究报道较少，因此本研究探讨电针联合吞咽功能训练在重型颅脑损伤后吞咽功能障碍患者中的应用效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2020年1月—2020年6月本院重型颅脑损伤后吞咽障碍患者60例，按随机数字表法分为2组，各30例。对照组男15例，女15例;年龄19～67岁，平均年龄（41.26±7.25）岁;改良国际昏迷恢复量表（CRS-R）11～17分，平均CRS-R評分（13.06±1.23）分。观察组男14例，女16例;年龄21～68岁，平均年龄（40.89±7.84）岁;CRS-R10-17分，平均CRS-R评分（12.99±1.08）分。2组一般资料无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准 （1）重型颅脑损伤经X线平片、CT、MRI等检查确诊，临床表现为吞咽时咽下困难、饮水呛咳等。（2）CRS-R评分≥10分。（3）生命体征平稳。（4）年龄≥18岁。（5）签署知情同意书。
1.3 排除标准 （1）合并肺部感染。（2）重要脏器功能衰竭。（3）精神疾患，听力、语言障碍。
1.4 方法 对照组在常规治疗（改善脑循环、降颅压等药物）基础上进行吞咽功能训练：（1）认知期刺激，用冰冻过的棉签刺激颊、唇、上颚、舌根、咽后壁，诱发吞咽反射，以患者出现呛咳为宜，采用冷热交替法刺激舌面部。（2）口唇运动训练，运用手法使面部肌肉放松，指尖叩击唇周，促进口唇肌肉运动，将压舌板放置于两唇之间，口唇闭合状态，手指按压压舌板两端。（3）下颌运动训练，运用手法松弛下颌，上下按摩甲状软骨、下颌。（4）舌体运动训练，用压舌板轻压舌背，或用无菌纱布包裹舌体进行360°牵拉，然后嘱患者主动活动舌体。（5）进食训练，患者取半坐卧位，摇高床头30°～45°，头部前屈，肩部垫一软枕，早期选择浓汤、菜泥等质软食物，后期选择湿润光滑食物，避免干燥食物。开始用小勺约3 mL食物试食，根据患者吞咽情况逐渐增加食用量。1次/d，30min/次，每周6次，共持续4周。观察组在常规治疗基础上给予电针联合吞咽功能训练：（1）电针刺激：采用电针仪（南京小松医疗仪器研究所，型号：XS-9988）治疗，针具0.35×40 mm，皮肤局部消毒后，取风池穴（内斜刺）、颊车穴（地仓方向斜刺）、地仓穴（颊车方向斜刺）、下关穴（垂直向下刺）、承浆穴（斜刺）、廉泉、外金津、外玉液穴（直刺）、人迎穴（向上平刺）、扶突穴（向上平刺）、治呛及吞咽穴（向上平刺），针刺深度均为0.5寸，分为地仓、颊车穴通道，外津穴通道及外玉液穴通道。1次/d，每次留针30 min，共治疗30 d。（2）吞咽功能训练方法同对照组
1.5 观察指标 （1）吞咽功能：干预前后采用洼田饮水试验、反复唾液吞咽测试（RSST）及摄食-吞咽功能障碍等级评定患者吞咽功能及摄食困难程度，洼田饮水试验结果分为5级，Ⅰ级（1分）：一次性喝完30 mL温开水，无呛咳;Ⅱ级（2分）：分2次喝完，无呛咳;Ⅲ级（3分）：1次喝完，有呛咳;Ⅳ级（4分）：分2次或2次以上喝完，有呛咳;Ⅴ级（5分）。反复唾液吞咽测试：观察患者30 s内完成吞咽次数、动作速度、喉上抬力度及吞咽动作自主启动情况，按障碍等级赋分1～4分，评分越高则唾液吞咽障碍越严重。摄食-吞咽功能障碍等级：根据患者辅助进食、经口腔进食、代偿及适应方法评估摄食吞咽障碍，评分范围1～4分，评分越高摄食吞咽障碍越严重。（2）康复依从性：采用调查问卷评估2组康复依从性，其Cronbachs α系数为0.848，重测效度为0.856，包括主动学习、参与训练、效果监测等方面，共10项条目，采用0～4分计分法，根据评分结果划分为完全依从（31～40分）、部分依从（21～30分）、不依从（0～20分），依从=完全依从+部分依从。
1.6 统计学方法 计量资料以均值加减标准差（x2±s）表示，采用配对t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，均由SPSS 22.0软件进行数据分析。 2 结果
2.1 吞咽功能 干预前2组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分比较无显著差异（P>0.05）;干预后2组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分均低于干预前（P>0.05），且观察组洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 康复依从性 观察组康复依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
重型颅脑损伤病情较重，患者处于意识障碍阶段，难以自主完成吞咽过程，而不能满足机体营养、水分需求，影响预后[5-6]。现代康复医学对于吞咽障碍主要采取吞咽功能训练，吞咽训练需要患者配合，但重型颅脑损伤患者存在意识障碍，配合度低，依从性差。中医学将吞咽障碍归至“喉痹”范畴，《素问·阴阳别论》中有记载：“一阴一阳，为之喉痹”，标在咽喉，本在脑[7]。
本研究中，与对照组相比，观察组干预后洼田饮水试验、RSST及摄食-吞咽功能障碍评分较低，依从率较高，说明电针联合吞咽功能训练应用于重型颅脑损伤后吞咽障碍患者中，有利于促進吞咽功能恢复，提高患者训练依从性。张生玉等[8]研究显示，采用电针、康复训练治疗40例脑卒中后吞咽障碍患者，患者吞咽功能明显改善，生存质量显著提高，与本研究结果相近。吞咽障碍患者主要伴有口唇及咽缩肌无力、面肌群痉挛等，本研究选取的患者在主动张口、口唇闭合、咀嚼、舌运动等方面均存在不同程度的障碍，但咀嚼反射能力仍然存在。吞咽功能训练通过对面颊、口唇舌根、咽后壁等部位刺激，提高感觉神经兴奋性，促进吞咽相关神经、肌肉功能恢复，从而形成正常吞咽模式[9]。康复师采取相应手法帮助患者完成口唇、下颚、舌体运动，并通过冷刺激形成生物反馈，改善吞咽相关器官协调性，且冷刺激可提高患者对食物感知觉，增强吞咽进食注意力，从而提高患者对食物的吞咽能力[10-11]。电针刺激治疗是微电脑技术与祖国传统中医针灸经络学说相结合仪的新一代技术，针刺人体经穴得气后，将针上通以生理效应范围内的微量脉冲电流，代替手捻针刺激，可提高针刺的治疗效果。根据吞咽障碍解剖学特点选取颊车、地仓、下关等口面部穴位，可疏通经络，促进口面部气血运行，选取风驰、扶突、廉泉、治呛、吞咽等颈部穴位，重建破坏的反射弧，刺激支配吞咽动作的舌下、舌咽以及迷走神经感觉纤维，改善椎动脉、颈内动脉循坏。电针仪连续波刺激不仅能够促进吞咽功能恢复，达到治病效果，还可通过改善局部血运达到止痛效果，促使患者自主消除咽部痰液及剩余食物，让患者不断看到康复效果，从而提高训练依从性[12]。
综上所述，电针联合吞咽功能训练可促进重型颅脑损伤后吞咽功能障碍患者吞咽功能恢复，提高训练依从性，使训练发挥最佳作用，值得临床应用。
参考文献：
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[5]刘玲玉，翟华，王惠芳，等.多学科团队管理对脑损伤吞咽障碍患者吞咽功能的影响[J].中国康复，2018，33（5）：461-464.
[6]张立志，许能贵，李如良，等.不同频率电针廉泉、风府穴治疗中风吞咽障碍临床研究[J].中国针灸，2018，38（2）：115-118.
[7]向丽萍，张长杰.自拟祛风复元汤联合电针刺激治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的临床观察[J].中国中医急症，2018，27（5）：888-890.
[8]张生玉，刘哨兵，吴伟，等.Vitalstim穴位电针法联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].针刺研究，2017，42（2）：168-172.
[9]文爱斌，邓建华，唐伟.新三联疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].中国中医急症，2018，27（9）：1564-1566.
[10]钱珊，王蜀昌，刘信东，等.电针和神经肌肉电刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍效果观察[J].临床误诊误治，2019，32（2）：74-77.
[11]刘超，赖日英，闵瑜，等.电针结合经颅直流电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].按摩与康复医学，2019，10（24）：4-6+9.
[12]葛丹霞，吴力，吴燕，等.电针对重型颅脑损伤患者肠内营养实施的效果观察[J].中国中西医结合急救杂志，2017，26（24）：633-636.
（收稿日期：2021-01-01）