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摘 要：目的：研究分析外伤后延迟性脾破裂的法医临床鉴定方法及其要点。方法：选择48例外伤后延迟性脾破裂患者作为研究对象，总结分析他们的致伤原因、临床症状，进行病理学检验以及影像学检查，最后对这32例伤者者进行法医学临床鉴定。结果：经诊断检查这48例伤者皆被确诊为脾破裂，其中有30例伤者被鉴定为轻伤一级，有10例伤者被诊断为轻伤而二级，而剩余的8例伤者被诊断为重伤二级。结论：法医在进行脾破裂鉴定时，要严格依据伤者的临床症状、影像学检查结果和病理学检验结果同时紧密结合伤者的外伤史，保证鉴定结果的客观性和科学性。
关键词：外伤后延迟性脾破裂；法医；临床鉴定
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2016）08-0149-02
作者简介：李恩宏（1984-）男，汉族，广东阳江人，本科，阳江市公安局阳东分局，法医师，研究方向：法医临床、法医病理；陈永康（1984-），男，汉族，广东阳江人，本科，阳江市公安局江城分局，法医师，研究方向：法医临床、法医病理。
“延迟性脾破裂”指的是由于外伤所引起的包膜下的脾组织出现破裂出血的症状，而形成包膜下的血肿。这种破裂属于真性破裂，症状在早期并不明显和典型，如果临床上不尽早进行鉴定，极其容易和自发性脾破裂发生混淆。同时由于脾脏的解剖位置隐蔽，而延迟性脾破裂又与外伤有一定的时间间隔，伤者还存在着个体的差异，临床上也不易进行确诊鉴定。造成脾破裂的原因多种多样，其中最为常见的主要包括交通意外、拳击、高空坠落等，一般由这些外伤所引起的脾破裂往往会被人们忽略，而很多患者往往在受伤后数天出现了出血现象才前往医院进行诊治，这也就对法医临床鉴定的准确性产生了一定的不良影响。下文通过对48例外伤后延迟性脾破裂伤者进行研究，报道如下。
一、临床资料
（一）一般资料
本次研究选取48例外伤后延迟性脾破裂患者作为研究对象，其中与男性患者28例，女性患者有20例，男女患者的比例为1.4：1，；患者年龄分布为17-65岁，平均年龄为35.3+3.4岁；出现脾破裂的原因：高空坠落13例，交通事故11例，拳击上10例，硬物撞击8例，砸伤的有6例；这些患者从受伤到确诊的时间在10-54小时之间，平均时间为21.3小时。
（二）临床症状
这些伤者的临床症状主要表现为外伤后出现腹痛，而48例患者中有36例患者属于左上腹压痛，有27例患者属于累及全腹压痛，有18例患者存在左侧腹肌紧张，23例患者腹部出现移动性浊音，有30例患者的肠鸣音出现减弱或者完全消失，38例患者的腹腔穿刺不凝血。
这48例伤者均有合并伤，而伤者中常见的合并伤主要有血气胸、肋骨骨折、胰腺损伤、肢体骨折、肝破裂、后腹膜血肿、脊柱左侧横突骨折等。
（三）影像学检查
医学中常用的影像学检查方式主要有X光检查、B超检查和CT检查。而本次调查的48例伤者均进行B超检查，结果显示48例伤者皆出现了胸腔积液；再通过X光对38例患者进行检查，检查结果显示其中20例伤者有肋骨骨折，12例有脊柱横突骨折，其余6例伤者的检查结果并无明显异常；再使用CT对21例伤者进行检查，检查结果为伤者的脾实质内有一些不规则的低密度区显现出来，而脾的轮廓在CT中显现模糊或者不完整，其中一部分的伤者还可以看见“哨兵血块”症。
（四）病理检验
参与调查的48例伤者中有27例表现为中央型脾破裂，有21例伤者表现为边缘性脾破裂。将伤者的脾组织分离出后送检，检验结果为伤者脾的切面可见部分的实质挫伤，而脾的实质内可见多发性片灶状出血；将以上的病理组织进行HE染色，再通过显微镜观察，镜下观察发现有一部分组织的被膜和实质发生了连续性的破坏，同时被膜下组织和实质内组织都有广泛的出血现象，而在显微镜下发现出血的部位可以看见大量的淋巴细胞以及多核粒细胞，还有一部分患者出现了小动脉壁坏死和少量的胶原纤维增生的情况，中央动脉和小梁动脉等其他部位没有发现异常。
（五）治疗措施
伤者在经鉴定确诊后立即安排入院治疗，主要采取手术治疗和对症支持治疗的治疗方法，手术治疗主要包括全脾切除术、部分脾脏切除术和脾脏修补术。
二、鉴定结果分析
（一）损伤鉴定结果
48例伤者均因腹部受到直接攻击而出现脾破裂，都是在腹部受到攻击之后的一段时间内才开始出现症状，伤者的临床症状主要表现为不同程度的腹部疼痛，在结合影像学检查和病例检查后确诊为脾破裂。48例被确诊为脾破裂的伤者中，有30例伤者被鉴定为轻伤一级，10例被鉴定为轻伤二级，剩余8例患者被鉴定为重伤二级。
（二）伤残鉴定结果
以下是根据国家的各类标准将患者进行伤残鉴定：以《人体损伤残疾程度鉴定标准》为依据，48例伤者中有18例为6级、12例为8级、15例为9级、3例为10级；根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，48例伤者中，有8级21例、9级15例、10级12例；而以《职工工伤与职业病伤残等级分级》为评定标准，48例伤者中，有18例为6级、12例为7级、8例为8级、6例为9级、4例为10级。
三、讨论
脾破裂是临床上较为常见的外伤，在临床诊断上按照性质可将脾破裂分为外伤性脾破裂和自发性脾破裂，而出现脾破裂的病患，以外伤性脾破裂居多，自发性脾破裂病人大约只占脾破裂患者的3%-4%。而自发性脾破裂又有病理脾和正常脾自发破裂之分，其中以病理脾自发性破裂多见，主要是由于白血病、肝硬化、疟疾、传染性单核细胞增多症和脾脏肿瘤等原因而引起脾脏的病理性肿大，白血病细胞浸润脾脏，凝血因子缺乏和组织变脆等，致使脾脏即使是在极轻的外力作用、日常劳作引起的腹压增加以及日常生活中的增加腹压的外力作用下而发生自发性的破裂。自发性脾破裂的诊断发生主要是通过临床症状观察、影像学检查和实验室检查。而外伤性脾破裂按照病理学可以分类为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3中，其中中央型破裂破损在脾脏的实质深部，被膜下破裂破损位置在脾脏的实质周边部位，而真性破裂则破损累及被膜。前两中破裂由于脾脏的被膜尚完整，脾脏的出血可以受到限制，因此在临床表现上没有明显的内出血征象而不易被诊断。如果没有被及时发现，脾脏内部出现的血量可以形成肿块而最终被吸收，但是有些血肿尤其是被膜下的血肿在一些微弱的外力的影响之下，有可能在诊治过程中突然转变为真性破裂而对正常的治疗过程造成不良的影响。延迟性脾破裂就是由于脾被膜破裂而形成的血肿以及少数脾出现真性破裂之后由于被网膜等周围组织包裹而出现的局限性血肿在36-48小时后冲破被膜或者是凝血块而出现的典型的脾脏出血和腹膜刺激症状。外伤后延迟性脾破裂一般是由于脾脏遭受到暴力攻击而引起的，通常会伴有合并伤。腹部外伤史也是鉴定诊断外伤后延迟性脾破裂的病理基础。相较于自发性脾破裂而言，外伤性脾破裂的临床症状及病理体征都要在受伤事件后一段时间后才会出现，临床上的隐匿期大约在两周，对法医学鉴定而言，临床上对于脾破裂的准确判断显得尤为重要。临床上对于外伤后延迟性脾破裂的诊断主要依据为伤者的腹部外伤史、在伤后的临床症状、影像学检查和病理检查等。
本次研究对48例伤者进行结合腹部外伤史的影像学检查，并进行病理检查，最终得出检查结果，48例伤者均确诊为脾破裂。上述检查手段的结合应用有利于脾破裂快速准确的确诊，不同伤残标准的评定对法医学对于脾破裂的鉴定有着极大的意义。伤者的伤残程度直接影响着对施害者的处罚轻重，因此法医在进行鉴定时一定要做到认真细致、尊重事实，确保鉴定结果的客观性和准确性。
综上所述，在对脾破裂进行法医学鉴定时，要密切围绕患者的腹部外伤史和临床症状，结合影像学检查结果和病理学检验结果，最大程度的保证鉴定结果的客观性、准确性和科学性。
[ 参 考 文 献 ]
[1]马文静，王鸿勋，罗璇，封华，刘萍.外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定[J].刑事技术，2014，01：60-61.
[2]姚明阳.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析[J].中国社区医师，2014，26：20+22.
[3]侯典伟，沈勇，刘宁，于辉.外伤性延迟性脾破裂14例分析[J].刑事技术，2007，04：57-58.
关键词：外伤后延迟性脾破裂；法医；临床鉴定
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2016）08-0149-02
作者简介：李恩宏（1984-）男，汉族，广东阳江人，本科，阳江市公安局阳东分局，法医师，研究方向：法医临床、法医病理；陈永康（1984-），男，汉族，广东阳江人，本科，阳江市公安局江城分局，法医师，研究方向：法医临床、法医病理。
“延迟性脾破裂”指的是由于外伤所引起的包膜下的脾组织出现破裂出血的症状，而形成包膜下的血肿。这种破裂属于真性破裂，症状在早期并不明显和典型，如果临床上不尽早进行鉴定，极其容易和自发性脾破裂发生混淆。同时由于脾脏的解剖位置隐蔽，而延迟性脾破裂又与外伤有一定的时间间隔，伤者还存在着个体的差异，临床上也不易进行确诊鉴定。造成脾破裂的原因多种多样，其中最为常见的主要包括交通意外、拳击、高空坠落等，一般由这些外伤所引起的脾破裂往往会被人们忽略，而很多患者往往在受伤后数天出现了出血现象才前往医院进行诊治，这也就对法医临床鉴定的准确性产生了一定的不良影响。下文通过对48例外伤后延迟性脾破裂伤者进行研究，报道如下。
一、临床资料
（一）一般资料
本次研究选取48例外伤后延迟性脾破裂患者作为研究对象，其中与男性患者28例，女性患者有20例，男女患者的比例为1.4：1，；患者年龄分布为17-65岁，平均年龄为35.3+3.4岁；出现脾破裂的原因：高空坠落13例，交通事故11例，拳击上10例，硬物撞击8例，砸伤的有6例；这些患者从受伤到确诊的时间在10-54小时之间，平均时间为21.3小时。
（二）临床症状
这些伤者的临床症状主要表现为外伤后出现腹痛，而48例患者中有36例患者属于左上腹压痛，有27例患者属于累及全腹压痛，有18例患者存在左侧腹肌紧张，23例患者腹部出现移动性浊音，有30例患者的肠鸣音出现减弱或者完全消失，38例患者的腹腔穿刺不凝血。
这48例伤者均有合并伤，而伤者中常见的合并伤主要有血气胸、肋骨骨折、胰腺损伤、肢体骨折、肝破裂、后腹膜血肿、脊柱左侧横突骨折等。
（三）影像学检查
医学中常用的影像学检查方式主要有X光检查、B超检查和CT检查。而本次调查的48例伤者均进行B超检查，结果显示48例伤者皆出现了胸腔积液；再通过X光对38例患者进行检查，检查结果显示其中20例伤者有肋骨骨折，12例有脊柱横突骨折，其余6例伤者的检查结果并无明显异常；再使用CT对21例伤者进行检查，检查结果为伤者的脾实质内有一些不规则的低密度区显现出来，而脾的轮廓在CT中显现模糊或者不完整，其中一部分的伤者还可以看见“哨兵血块”症。
（四）病理检验
参与调查的48例伤者中有27例表现为中央型脾破裂，有21例伤者表现为边缘性脾破裂。将伤者的脾组织分离出后送检，检验结果为伤者脾的切面可见部分的实质挫伤，而脾的实质内可见多发性片灶状出血；将以上的病理组织进行HE染色，再通过显微镜观察，镜下观察发现有一部分组织的被膜和实质发生了连续性的破坏，同时被膜下组织和实质内组织都有广泛的出血现象，而在显微镜下发现出血的部位可以看见大量的淋巴细胞以及多核粒细胞，还有一部分患者出现了小动脉壁坏死和少量的胶原纤维增生的情况，中央动脉和小梁动脉等其他部位没有发现异常。
（五）治疗措施
伤者在经鉴定确诊后立即安排入院治疗，主要采取手术治疗和对症支持治疗的治疗方法，手术治疗主要包括全脾切除术、部分脾脏切除术和脾脏修补术。
二、鉴定结果分析
（一）损伤鉴定结果
48例伤者均因腹部受到直接攻击而出现脾破裂，都是在腹部受到攻击之后的一段时间内才开始出现症状，伤者的临床症状主要表现为不同程度的腹部疼痛，在结合影像学检查和病例检查后确诊为脾破裂。48例被确诊为脾破裂的伤者中，有30例伤者被鉴定为轻伤一级，10例被鉴定为轻伤二级，剩余8例患者被鉴定为重伤二级。
（二）伤残鉴定结果
以下是根据国家的各类标准将患者进行伤残鉴定：以《人体损伤残疾程度鉴定标准》为依据，48例伤者中有18例为6级、12例为8级、15例为9级、3例为10级；根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，48例伤者中，有8级21例、9级15例、10级12例；而以《职工工伤与职业病伤残等级分级》为评定标准，48例伤者中，有18例为6级、12例为7级、8例为8级、6例为9级、4例为10级。
三、讨论
脾破裂是临床上较为常见的外伤，在临床诊断上按照性质可将脾破裂分为外伤性脾破裂和自发性脾破裂，而出现脾破裂的病患，以外伤性脾破裂居多，自发性脾破裂病人大约只占脾破裂患者的3%-4%。而自发性脾破裂又有病理脾和正常脾自发破裂之分，其中以病理脾自发性破裂多见，主要是由于白血病、肝硬化、疟疾、传染性单核细胞增多症和脾脏肿瘤等原因而引起脾脏的病理性肿大，白血病细胞浸润脾脏，凝血因子缺乏和组织变脆等，致使脾脏即使是在极轻的外力作用、日常劳作引起的腹压增加以及日常生活中的增加腹压的外力作用下而发生自发性的破裂。自发性脾破裂的诊断发生主要是通过临床症状观察、影像学检查和实验室检查。而外伤性脾破裂按照病理学可以分类为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3中，其中中央型破裂破损在脾脏的实质深部，被膜下破裂破损位置在脾脏的实质周边部位，而真性破裂则破损累及被膜。前两中破裂由于脾脏的被膜尚完整，脾脏的出血可以受到限制，因此在临床表现上没有明显的内出血征象而不易被诊断。如果没有被及时发现，脾脏内部出现的血量可以形成肿块而最终被吸收，但是有些血肿尤其是被膜下的血肿在一些微弱的外力的影响之下，有可能在诊治过程中突然转变为真性破裂而对正常的治疗过程造成不良的影响。延迟性脾破裂就是由于脾被膜破裂而形成的血肿以及少数脾出现真性破裂之后由于被网膜等周围组织包裹而出现的局限性血肿在36-48小时后冲破被膜或者是凝血块而出现的典型的脾脏出血和腹膜刺激症状。外伤后延迟性脾破裂一般是由于脾脏遭受到暴力攻击而引起的，通常会伴有合并伤。腹部外伤史也是鉴定诊断外伤后延迟性脾破裂的病理基础。相较于自发性脾破裂而言，外伤性脾破裂的临床症状及病理体征都要在受伤事件后一段时间后才会出现，临床上的隐匿期大约在两周，对法医学鉴定而言，临床上对于脾破裂的准确判断显得尤为重要。临床上对于外伤后延迟性脾破裂的诊断主要依据为伤者的腹部外伤史、在伤后的临床症状、影像学检查和病理检查等。
本次研究对48例伤者进行结合腹部外伤史的影像学检查，并进行病理检查，最终得出检查结果，48例伤者均确诊为脾破裂。上述检查手段的结合应用有利于脾破裂快速准确的确诊，不同伤残标准的评定对法医学对于脾破裂的鉴定有着极大的意义。伤者的伤残程度直接影响着对施害者的处罚轻重，因此法医在进行鉴定时一定要做到认真细致、尊重事实，确保鉴定结果的客观性和准确性。
综上所述，在对脾破裂进行法医学鉴定时，要密切围绕患者的腹部外伤史和临床症状，结合影像学检查结果和病理学检验结果，最大程度的保证鉴定结果的客观性、准确性和科学性。
[ 参 考 文 献 ]
[1]马文静，王鸿勋，罗璇，封华，刘萍.外伤性延迟性脾破裂法医临床鉴定[J].刑事技术，2014，01：60-61.
[2]姚明阳.外伤致迟发性脾破裂的临床法医鉴定分析[J].中国社区医师，2014，26：20+22.
[3]侯典伟，沈勇，刘宁，于辉.外伤性延迟性脾破裂14例分析[J].刑事技术，2007，04：57-58.