论文部分内容阅读
【摘要】 颈椎后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament of cervical spine，OPLL）是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍以及内脏植物神经功能紊乱的一种疾病。脊髓受压迫患者应考虑手术减压，手术可以对神经、脊髓进行减压，减缓OPLL进展，但也有可能导致硬脊膜撕裂、神经损伤、轴性疼痛及C5神经根麻痹等相关并发症，手术方式的选择一直是困扰医师的难题，不同的手术方式对预后的影响不同。临床上可采用前路、后路或前后路联合手术治疗该疾病。颈椎前路手术主要针对前方致压物进行减压。近年来，治疗后纵韧带骨化的前路手術取得较大进展，颈椎前路椎体次全切除融合术，以及新提出的颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术均有良好的减压效果。该文就治疗后纵韧带骨化的前路手术治疗进展作一综述。
【关键词】后纵韧带骨化症;椎管狭窄;减压
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是导致颈椎脊髓疾病的常见病因，其首次发现在1969年，后学者Terayama将其正式命名为OPLL。相关统计学研究显示，该病发病率为1.9%～4.3%，我国约占颈椎病患者的0.54%～0.88%，临床研究发现，OPLL的发生在于患者由于颈椎骨化灶的不断生长，患者椎管骨性狭窄和脊髓压迫的症状也呈进行性加重，对患者日常生活和工作造成严重影响。手术是目前临床治疗OPLL的主要方法，而手术入路方式的选择对于手术治疗OPLL的疗效具有重要影响，目前临床治疗OPLL的入路方式主要以前路入路为主，而前路入路治疗OPLL的术式多样，这不利于基层医务人员对OPLL的正确认识和治疗。
通过前路入路手术治疗OPLL，可直接消除病灶对脊髓的压迫，是目前已知术式中疗效最为确切的方式，但经前路入路治疗OPLL仍然是一项技术性非常强的操作，需要经验丰富的术者进行手术。前路颈椎椎体骨化物复合体可控前移融合术（ACAF）是一种经前路入路治疗OPLL的创新性术式，在手术过程中将骨化物及颈椎椎体作为一个骨化物复合体（VOC），通过将其整体前移，达到扩大椎管容积，直接减轻脊髓压力的目的。根据骨化物的厚度决定去除椎体的厚度，目前研究表明，减压宽度为17.9±1mm几乎达到了双侧椎体壁，并且要比传统的ACCF宽度更大。ACAF的优点是它不需要处理硬脑膜与OPLL或骨化硬脑膜的粘连，不对骨化物进行直接切除和去除骨化韧带，对硬脊膜和脊髓的干扰最小，进而有效减少术中脊髓损伤、术后脑脊液漏、神经症状加重等并发症的发生。VOC的分离是在OPLL的侧面进行的。如果OPLL超过VOC的外侧或尾侧边界，就需要分离硬脑膜和OPLL。但在这种情况下，硬脑膜与OPLL分离更安全，因为它靠近OPLL的边界，粘连和压迫都比较温和因为骨化物没有被切除。ACAF术对技术的要求较低，并且易于掌握。
在此之前临床治疗OPLL的前路入路术式主要为颈椎前路椎体次全切减压融合术（ACCF），在ACCF手术中，直接减压是通过分段或整块切除OPLL完成的，其用于椎管内有效矢状径较大或纵向长度较小的OPLL患者治疗效果尚可，但在治疗狭窄度较高或病变节段较长的患者时术后脑脊液漏的并发症无法避免，特别是当硬脑膜骨化面积较大时，直接切除会导致硬脑膜大面积缺失，术后脑脊液难治性漏。同时手术创伤较大也是现实存在的重要问题，即时术者具有丰富的超声骨刀或磨钻经验，术中发生脊髓神经损伤的风险仍然较高。而与ACCF相比，ACAF可做到长节段（C2～T1）的连续直接减压，具有较广的手术减压范围，对于长节段病变的OPLL患者也可取得良好的临床疗效。目前的研究有几个局限性，目前关于ACAF入路治疗OPLL的相关研究临床疗效的统计均为短期疗效，ACAF的神经功能恢复、并发症发生、失血量、手术时间不能与其他前路减压或后路减压手术直接比较。为了充分调查这些问题，可能需要进行前瞻性、随机、对照研究。需要长期的随访。因此其治疗OPLL的长期疗效如何仍有待观察。
基于ACAF治疗OPLL的技术层面、远期疗效、适应症选择的客观分析，笔者认为ACAF手术成功的前提在于骨化物复合体的充分游离以及正确开槽。OPLL患者通常具有较长的病史，患者椎间孔区域常伴有明显静脉丛增生，同时骨化块与硬膜多有粘连，因此术中在对骨化物复合体进行前移的过程中可能由于粘连导致患者脊髓神经损伤，而正确的开槽主要通过控制开槽深度、宽度以及方向避免术中出血过多。远期疗效方面，由于ACAF步骤相对复杂，患者后纵韧带骨化灶范围、厚度及位置均会对手术操作的安全性造成影响，同时，就目前的相关研究数据而言，关于前移的骨化物是否进一步进展、植骨融合率、尾螺钉而引起内固定松动、前路长节段固定可能导致的吞咽困难等问题均未涉及或涉及较少，因此仍需要进行大样本量、长时间的随访研究。就适应症而言，高椎管侵占率、多节段连续骨化灶以及宽基底的OPLL患者是否适合ACAF目前尚不明确。
综上，ACAF作为一种创新性术式，在治疗OPLL方面短期疗效较好[23]，但其手术步骤较为复杂，在技术层面尚需要更加精准的设计，同时其远期疗效及适应症尚未完全明确，未来还需要更多的患者和更长的随访时间的研究。
参考文献
[1] Boody B S， Lendner M， Vaccaro A R. Ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine： a review[J]. Int Orthop， 2019， 43（4）： 797-805.
[2]顾宇彤，贾连顺.颈椎后纵韧带骨化症发病机制的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004（01）：55-58.
[3] 张一， 赵金彩， 安永慧， 等. 前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症术后并发症的对比观察及护理[J]. 河北医药， 2017， 39（8）： 1272-1275. [4] 王海波， 孙璟川， 徐锡明， 等. 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术再手术治疗颈椎后纵韧带骨化症效果观察（附12例分析）[J]. 第二军医大学学报， 2018， 39（7）： 788-793.
[5] 刘忠军.颈椎后纵韧带骨化症的手术入路选择策略之我见[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（03）：180-181.
[6]朱慧敏，刘洋.颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2018，39（05）：304-307.
[7] 吴浩， 齐猛， 菅凤增. 颈椎后纵韧带钙化前路手术并发脑脊液漏的处理策略[J]. 实用医院临床杂志， 2015， 12（3）： 4-7.
[8] 罗溪， 朱健， 孙璟川， 等. 前路椎体骨化物复合体可控前移技术治疗颈椎后纵韧带骨化症的脊髓原位减压效果[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2020， 30（3）： 202-211.
[9] Qin R， Sun W， Qian B， et al. Anterior cervical corpectomy and fusion versus posterior laminoplasty for cervical oppressive myelopathy secondary to ossification of the posterior longitudinal ligament： a meta-analysis[J]. Orthopedics， 2019， 42（3）： 309-316.
[10] 孙璟川， 史建刚. 颈椎前路椎体骨化物化复合体可控前移融合术的关键技术和并发症预防[J]. 中國脊柱脊髓杂志， 2020， 30（3）： 282-288.
[11] Kwok S， Cheung J. Surgical decision-making for ossification of the posterior longitudinal ligament versus other types of degenerative cervical myelopathy： anterior versus posterior approaches[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2020， 21（1）： 823-823.
[12] 孙璟川，史建刚，王元，徐锡明，孔庆捷，韩郸，郑冰，杨勇，王海波，王英杰，杨海松，郭永飞，黄震.颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗严重颈椎后纵韧带骨化症[J].第二军医大学学报，2017，38（08）：1053-1059.
[13] Cerecedo-Lopez C D， Tafel I， Lak A M， et al. Surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J]. J Clin Neurosci， 2020， 72： 191-197.
[14] 王贵江， 申沧海， 崔涛， 等. 前后不同入路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较[J]. 山东医药， 2018， 58（34）： 77-79.
[15] 刘强， 李义强， 方晔， 等. 颈椎后纵韧带骨化症前后路手术临床疗效的对比分析[J]. 广西医科大学学报， 2018， 35（8）： 1151-1153.
[16] Bakhsh W， Saleh A， Yokogawa N， et al. Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament： a computed tomography-based epidemiological study of 2917 patients[J]. Global Spine J， 2019， 9（8）： 820-825.
[17] 郝定均.OPLL采用后路保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大椎板成形术还是颈前路椎体骨化物复合体可控前移术？[J].中国脊柱脊髓杂志，2020，30（03）：198-199.
[18]王顺民. 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术和颈椎后路单开门椎管成形术治疗严重OPLL患者：MRI改变和临床效果的研究[D].中国人民解放军海军军医大学，2019.
[19]易红蕾，陈虎，陈兴捷，王昕辉，章凯.椎体后纵韧带骨化物复合体前移治疗重度胸椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2020，28（15）：1422-1425.
[20] Nakashima H， Tetreault L， Kato S， et al. Prediction of outcome following surgical treatment of cervical myelopathy based on features of ossification of the posterior longitudinal ligament： a systematic review[J]. JBJS Rev， 2017， 5（2）： 127-129.
[21] 闫廷飞，王元，孙晨曦，孙璟川，贾连顺，史建刚，史国栋.前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎椎管狭窄症合并巨大椎间盘突出[J].脊柱外科杂志，2019，17（05）：303-307.
[22] 孟亚轲，孙荣鑫，王顺民，郭永飞，史建刚，孙璟川，王元，徐锡明，杨海松，孔庆捷.颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的手术技巧及临床分析[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11（10）：726-730.
[23]王海波. 颈椎后纵韧带骨化症CSFM评分系统的初步建立及应用[D].中国人民解放军海军军医大学，2019.
【关键词】后纵韧带骨化症;椎管狭窄;减压
颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是导致颈椎脊髓疾病的常见病因，其首次发现在1969年，后学者Terayama将其正式命名为OPLL。相关统计学研究显示，该病发病率为1.9%～4.3%，我国约占颈椎病患者的0.54%～0.88%，临床研究发现，OPLL的发生在于患者由于颈椎骨化灶的不断生长，患者椎管骨性狭窄和脊髓压迫的症状也呈进行性加重，对患者日常生活和工作造成严重影响。手术是目前临床治疗OPLL的主要方法，而手术入路方式的选择对于手术治疗OPLL的疗效具有重要影响，目前临床治疗OPLL的入路方式主要以前路入路为主，而前路入路治疗OPLL的术式多样，这不利于基层医务人员对OPLL的正确认识和治疗。
通过前路入路手术治疗OPLL，可直接消除病灶对脊髓的压迫，是目前已知术式中疗效最为确切的方式，但经前路入路治疗OPLL仍然是一项技术性非常强的操作，需要经验丰富的术者进行手术。前路颈椎椎体骨化物复合体可控前移融合术（ACAF）是一种经前路入路治疗OPLL的创新性术式，在手术过程中将骨化物及颈椎椎体作为一个骨化物复合体（VOC），通过将其整体前移，达到扩大椎管容积，直接减轻脊髓压力的目的。根据骨化物的厚度决定去除椎体的厚度，目前研究表明，减压宽度为17.9±1mm几乎达到了双侧椎体壁，并且要比传统的ACCF宽度更大。ACAF的优点是它不需要处理硬脑膜与OPLL或骨化硬脑膜的粘连，不对骨化物进行直接切除和去除骨化韧带，对硬脊膜和脊髓的干扰最小，进而有效减少术中脊髓损伤、术后脑脊液漏、神经症状加重等并发症的发生。VOC的分离是在OPLL的侧面进行的。如果OPLL超过VOC的外侧或尾侧边界，就需要分离硬脑膜和OPLL。但在这种情况下，硬脑膜与OPLL分离更安全，因为它靠近OPLL的边界，粘连和压迫都比较温和因为骨化物没有被切除。ACAF术对技术的要求较低，并且易于掌握。
在此之前临床治疗OPLL的前路入路术式主要为颈椎前路椎体次全切减压融合术（ACCF），在ACCF手术中，直接减压是通过分段或整块切除OPLL完成的，其用于椎管内有效矢状径较大或纵向长度较小的OPLL患者治疗效果尚可，但在治疗狭窄度较高或病变节段较长的患者时术后脑脊液漏的并发症无法避免，特别是当硬脑膜骨化面积较大时，直接切除会导致硬脑膜大面积缺失，术后脑脊液难治性漏。同时手术创伤较大也是现实存在的重要问题，即时术者具有丰富的超声骨刀或磨钻经验，术中发生脊髓神经损伤的风险仍然较高。而与ACCF相比，ACAF可做到长节段（C2～T1）的连续直接减压，具有较广的手术减压范围，对于长节段病变的OPLL患者也可取得良好的临床疗效。目前的研究有几个局限性，目前关于ACAF入路治疗OPLL的相关研究临床疗效的统计均为短期疗效，ACAF的神经功能恢复、并发症发生、失血量、手术时间不能与其他前路减压或后路减压手术直接比较。为了充分调查这些问题，可能需要进行前瞻性、随机、对照研究。需要长期的随访。因此其治疗OPLL的长期疗效如何仍有待观察。
基于ACAF治疗OPLL的技术层面、远期疗效、适应症选择的客观分析，笔者认为ACAF手术成功的前提在于骨化物复合体的充分游离以及正确开槽。OPLL患者通常具有较长的病史，患者椎间孔区域常伴有明显静脉丛增生，同时骨化块与硬膜多有粘连，因此术中在对骨化物复合体进行前移的过程中可能由于粘连导致患者脊髓神经损伤，而正确的开槽主要通过控制开槽深度、宽度以及方向避免术中出血过多。远期疗效方面，由于ACAF步骤相对复杂，患者后纵韧带骨化灶范围、厚度及位置均会对手术操作的安全性造成影响，同时，就目前的相关研究数据而言，关于前移的骨化物是否进一步进展、植骨融合率、尾螺钉而引起内固定松动、前路长节段固定可能导致的吞咽困难等问题均未涉及或涉及较少，因此仍需要进行大样本量、长时间的随访研究。就适应症而言，高椎管侵占率、多节段连续骨化灶以及宽基底的OPLL患者是否适合ACAF目前尚不明确。
综上，ACAF作为一种创新性术式，在治疗OPLL方面短期疗效较好[23]，但其手术步骤较为复杂，在技术层面尚需要更加精准的设计，同时其远期疗效及适应症尚未完全明确，未来还需要更多的患者和更长的随访时间的研究。
参考文献
[1] Boody B S， Lendner M， Vaccaro A R. Ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine： a review[J]. Int Orthop， 2019， 43（4）： 797-805.
[2]顾宇彤，贾连顺.颈椎后纵韧带骨化症发病机制的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004（01）：55-58.
[3] 张一， 赵金彩， 安永慧， 等. 前、后路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症术后并发症的对比观察及护理[J]. 河北医药， 2017， 39（8）： 1272-1275. [4] 王海波， 孙璟川， 徐锡明， 等. 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术再手术治疗颈椎后纵韧带骨化症效果观察（附12例分析）[J]. 第二军医大学学报， 2018， 39（7）： 788-793.
[5] 刘忠军.颈椎后纵韧带骨化症的手术入路选择策略之我见[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（03）：180-181.
[6]朱慧敏，刘洋.颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展[J].国际骨科学杂志，2018，39（05）：304-307.
[7] 吴浩， 齐猛， 菅凤增. 颈椎后纵韧带钙化前路手术并发脑脊液漏的处理策略[J]. 实用医院临床杂志， 2015， 12（3）： 4-7.
[8] 罗溪， 朱健， 孙璟川， 等. 前路椎体骨化物复合体可控前移技术治疗颈椎后纵韧带骨化症的脊髓原位减压效果[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2020， 30（3）： 202-211.
[9] Qin R， Sun W， Qian B， et al. Anterior cervical corpectomy and fusion versus posterior laminoplasty for cervical oppressive myelopathy secondary to ossification of the posterior longitudinal ligament： a meta-analysis[J]. Orthopedics， 2019， 42（3）： 309-316.
[10] 孙璟川， 史建刚. 颈椎前路椎体骨化物化复合体可控前移融合术的关键技术和并发症预防[J]. 中國脊柱脊髓杂志， 2020， 30（3）： 282-288.
[11] Kwok S， Cheung J. Surgical decision-making for ossification of the posterior longitudinal ligament versus other types of degenerative cervical myelopathy： anterior versus posterior approaches[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2020， 21（1）： 823-823.
[12] 孙璟川，史建刚，王元，徐锡明，孔庆捷，韩郸，郑冰，杨勇，王海波，王英杰，杨海松，郭永飞，黄震.颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗严重颈椎后纵韧带骨化症[J].第二军医大学学报，2017，38（08）：1053-1059.
[13] Cerecedo-Lopez C D， Tafel I， Lak A M， et al. Surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical spine[J]. J Clin Neurosci， 2020， 72： 191-197.
[14] 王贵江， 申沧海， 崔涛， 等. 前后不同入路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较[J]. 山东医药， 2018， 58（34）： 77-79.
[15] 刘强， 李义强， 方晔， 等. 颈椎后纵韧带骨化症前后路手术临床疗效的对比分析[J]. 广西医科大学学报， 2018， 35（8）： 1151-1153.
[16] Bakhsh W， Saleh A， Yokogawa N， et al. Cervical ossification of the posterior longitudinal ligament： a computed tomography-based epidemiological study of 2917 patients[J]. Global Spine J， 2019， 9（8）： 820-825.
[17] 郝定均.OPLL采用后路保留一侧肌肉韧带复合体单开门椎管扩大椎板成形术还是颈前路椎体骨化物复合体可控前移术？[J].中国脊柱脊髓杂志，2020，30（03）：198-199.
[18]王顺民. 颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术和颈椎后路单开门椎管成形术治疗严重OPLL患者：MRI改变和临床效果的研究[D].中国人民解放军海军军医大学，2019.
[19]易红蕾，陈虎，陈兴捷，王昕辉，章凯.椎体后纵韧带骨化物复合体前移治疗重度胸椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2020，28（15）：1422-1425.
[20] Nakashima H， Tetreault L， Kato S， et al. Prediction of outcome following surgical treatment of cervical myelopathy based on features of ossification of the posterior longitudinal ligament： a systematic review[J]. JBJS Rev， 2017， 5（2）： 127-129.
[21] 闫廷飞，王元，孙晨曦，孙璟川，贾连顺，史建刚，史国栋.前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎椎管狭窄症合并巨大椎间盘突出[J].脊柱外科杂志，2019，17（05）：303-307.
[22] 孟亚轲，孙荣鑫，王顺民，郭永飞，史建刚，孙璟川，王元，徐锡明，杨海松，孔庆捷.颈椎前路椎体致压物复合体前移融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的手术技巧及临床分析[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11（10）：726-730.
[23]王海波. 颈椎后纵韧带骨化症CSFM评分系统的初步建立及应用[D].中国人民解放军海军军医大学，2019.