论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下使用巴德Kugel补片免钉合技术修补腹股沟疝可行性、有效性和安全性。 方法 回顾性分析2014年1月～2016 年1月我科Kugel补片腹腔镜疝修补术（50 例）和开放疝修补术（50例）两组患者的资料。记录患者的手术时间、住院时间、术后并发症发生率和复发率。 结果 两组患者性别、年龄、疝类型、出血量和住院时间等无明显差异。腹腔镜组平均每侧手术时间（75.0±2.8）min，而开放组平均每侧时间（40.0±1.6）min，两组相比统计学有显著性差异（P<0.05）。腹腔镜组术后12个月视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为（0.52±0.08）分，而开放组为（0.75±0.05）分，其中有慢性疼痛2例（各为5分和6分）（P<0.05）。腹腔镜组无血肿，而开放组术后2例血肿，存在差异明显（P<0.05）。此外开放组有1切口感染，但差异统计学无意义（P>0.05）。两组平均随访时间（26.0±1.6）个月。无复发病例（P>0.05）。 结论 采用Kugel补片腹腔镜腹股沟疝修补术方法简单有效，安全可靠，具有术后疼痛少、费用低等优点。
[关键词] 腹股沟疝；全腹膜外疝修补术；Kugel补片；慢性疼痛
[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0053-04
[Abstract] Objective To investigate the feasibility， efficacy and safety of Bard Kugel patch non-nailing technique in laparoscopic repair of inguinal hernia. Methods The data of the two groups of patients in Kugel patch laparoscopic hernia repair group （50 cases） and open hernia repair group （50 cases） from January 2014 to January 2016 in our department were retrospectively analyzed. The operation time， length of stay， postoperative complications and recurrence rate were recorded in the patients. Results There was no significant differences in gender， age， hernia type， bleeding volume and length of stay between the two groups. The average surgery time of each side was （75.0±2.8） min in the laparoscopic group， while the average time of each side was（40.0±1.6） min in the open group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The 12-month visual analogue scale （VAS） in the laparoscopic group after the surgery was （0.52±0.08）， while the open group was （0.75±0.05）， including 2 cases of chronic pain （5 points and 6 points each） （P<0.05）. Laparoscopic group was without hematoma， and open group had 2 cases of hematoma after surgery. There were significant differences（P<0.05）. In addition， the open group had one case of wound infection， but there was no statistical significances （P>0.05）. There were no recurrence cases during the average follow-up time of （26.0±1.6） months （P>0.05）. Conclusion Kugel patch laparoscopic inguinal hernia repair method is simple， effective， safe and reliable， with the advantages of less postoperative pain and low cost.
[Key words] Inguinal hernia； Totally extraperitoneal prosthesis； Kugel patch； Chronic pain
腹股溝疝修补术是外科最常见的手术之一。由于传统手术并发症多、复发率高而逐步被无张力疝修补术取代，经过20多年的发展，有些术式如内环口成型术、网塞充填术等已经被淘汰[1]。“网塞技术逐渐褪去了在腹股沟疝修补领域独占鳌头的光芒，回归到了客观、真实的世界”[2]。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐渐成为目前主要的术式[1]。目前LIHR大致分为经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）、全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal，TEP）、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）三种，每种术式各有优缺点。TEP术式由于它不穿透腹膜，从而避免了潜在的腹腔内并发症成为LIHR的首选术式。然而，目前LIHR所用补片种类繁多，补片的大小存在争议，并无统一标准。巴德Kugel补片多用于开放腹膜前修补术，其为双层结构，具有记忆弹力环、放置方便、无需固定、价格便宜和临床效果好等特点[3]。然而，是否可以将此补片用于LIHR目前尚无报道。因此我们从2014年1月～2016年1月采用Kugel补片行50例LIHR，研究Kugel补片在LIHR应用的可行性、有效性和安全性。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月～2016年1月收治的50例腹股沟疝患者，均为男性，作为腹腔镜组。年龄28～75岁，平均（57.8±5.1）岁，平均病程10个月（5 d～20年），患者身体质量指数BMI（18.5～30.5）kg/m2，平均（23.8±2.8）kg/m2，略超过亚洲人群标准。斜疝40例，直疝10例，合并隐睾2例。右侧疝38例，左侧疝9例，双侧疝3例。根据中华疝学会指南疝类型：Ⅱ型20例，Ⅲ型30例。将同期50例男性开放前入路腹膜前Kugel补片疝修补作为对照组，年龄30～80岁，平均（60.1±6.8）岁，BMI为（16.3～28.6）kg/m2，平均（22.0±1.8）kg/m2。斜疝42例，直疝8例。右侧疝37例，左侧疝10例，双侧疝3例。疝类型Ⅱ型19例，Ⅲ型31例。两组观察指标如年龄、病程、BMI、疝类型等无统计学差异（P>0.05）。见表1。以上研究资料经患者同意并签署手术同意书，医院伦理委员会的批准。
1.2 手术方法
全部患者采用完全腹膜外腹腔镜修补术（TEP），方法如下：采用全身麻醉，仰卧位。在脐下约1.5 cm处切开至腹直肌前鞘，拉开腹直肌显示腹直肌后鞘，在其与腹膜前间隙之间插入10 mm Trocar，充气（气压12 mmHg，流量15 L/min）后插入30°腹腔镜观察，并用镜头推动腹膜前间隙的疏松组织创建手术操作空间。脐下约1 cm锁骨中线交点各取5 mm切口，置入Trocar为操作孔。进一步分离Ratziu间隙和Bogros间隙，显露耻骨结节及耻骨梳韧带。斜疝尽可能完整分离疝囊回纳腹腔，阴囊疝或巨大疝结扎疝囊后横形切断疝囊，远端旷置。然后进行精索腹壁化，距内环至少8 cm。整个分离范围内侧至腹直肌后缘，内下至耻骨联合，外侧至髂腰肌，上界为内环约8 cm。将Kugel补片（8 cm×12 cm）卷成圆管状，经脐部Trocar置入手术区域。将补片展平，补片的3/5位于腹股沟韧带的上方，2/5位于其下方。補片覆盖整个耻骨肌孔薄弱区，达到加强后壁的目的。在腹腔镜观察下用器械固定补片后排气并退出Trocar，缝合腹壁切口（合并隐睾者同时切隐睾除，并进行病理检查）。开放组手术方法参照周学鲁等[3]进行手术。
1.3 疼痛评分法
术后疼痛采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）记录患者术前和术后1 d、3 d、1个月、3个月、6个月及12个月疼痛分值。得分范围为0～10分，0分表示无疼痛，1～3分表示有轻度疼痛，患者可以忍受；4～6分表示中度疼痛，影响睡眠，但尚可忍受；7～10分表示重度疼痛，难以忍受[4]。
1.4 观察指标
观察两组年龄、病程时间、BMI、腹股沟疝的部位及类型、手术时间、出血量。手术后观察指标有切口感染、血肿、血清肿和切口区域慢性疼痛等并发症和复发率。
1.5 统计学方法
统计数据采用SPSS17.0软件记录和分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，数据间的比较采用成组设计的方差分析法；计数资料间的比较采用χ2检验或者Fisher确切概率计算法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间和出血量比较
腹腔镜组平均每侧手术时间（75.0±2.8）min（60～120 min），而开放手术组平均每侧时间（40.0±1.6）（35～45）min，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组平均出血量是（20.0±1.9）mL，而开放手术组出血量为（22.0±1.1）mL，差异无统计学意义（P>0.05）。开放手术平均每侧时间（40.0±1.6）（35～45）min，明显短于腹腔镜组（P<0.05）。
2.2 两组术后并发症比较
腹腔镜组采用TEP技术无一例中转开腹，术中补片未用钉枪固定。术后均未使用镇痛剂，本组50例中有2例血清肿，均经穿刺抽液加压包扎后治愈。1例术后6个月有腹股沟区异物感但不影响生活工作。对照组中血肿2例，血清肿3例。1例切口感染，但统计学无显著性差异（P>0.05）。其他术后并发症对比见表2。
2.3 两组术后慢性疼痛视觉模拟评分（VAS）比较
两组患者术前基本无明显疼痛。腹腔镜组术后1 d平均评分（3.11±0.11）分，3个月后评分降至（0.52±0.08）分，12个月后仅为（0.18±0.06）分，无慢性疼痛病例（见表3）。而开放组术后1 d平均评分（5.30±0.10）分，3个月后下降至（1.10±0.04）分，12个月后为（0.75±0.05）分，其中慢性疼痛2例（VAS评分各为5分和6分）（4%），与腹腔镜组相比具有统计学差异（P<0.05）。见表3。
2.4 两组术后复发率比较
术后平均随访时间26个月（2～50个月），两组均未见复发病例。
3 讨论
Kugel补片是1994年Kugel医生依据腹腔镜后入路手术原理设计出开放手术的腹膜前腹股沟修补术专用椭圆形补片。Kugel补片由于两层单丝聚丙烯编织网片组成，两层网片之间由记忆弹力环结合。记忆弹力环有助于置入腹膜前间隙的补片自行张开，均匀平整地覆盖在整个耻骨肌孔上，一次性修补斜疝、直疝和股疝。Kugel医生采用后入路方法使用12 cm×8 cm补片治疗808例腹股沟斜患者，长期随访（3年）复发率为0.55%[5]。国内Zhou等[6]采取前入路腹膜前修补方法，采用同样大小的补片实施腹股沟疝修补术500多例，经长期随访（5年）复发率为仅为0.5%，研究结果表明Kugel补片在开放性腹股沟疝修补术中的可性行、有效性和安全性，适合我国老年消瘦巨大腹股沟疝及复发性疝。 然而，无论采用开放后入路或开放前入路腹股沟疝修补术都可能引起手术区域慢性疼痛，原因有：①前入路手术中容易损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支；②开放手术破坏了腹股沟的完整性纤维瘢痕形成神经粘连；③腹股沟管后壁修补的聚丙烯平片或网塞形成“网片瘤”刺激附近神经引起慢性疼痛。国内有报道开放性Kugel疝修补术后慢性疼痛发生率在1.96%～12.8%之间[7，8]，本研究开放性手术对照组术后慢性疼痛发生率为4%（2/50）。因此通过腹腔镜腹股沟疝修补术降低术后疼痛发生率，同时降低患者的费用有重要的临床意义。
我们采用TEP技术放置Kugel补片进行腹股沟疝修补术，取得了比较满意的效果，表现在复发率和慢性疼痛率低，并发症少。我们的操作体会是：首先，要正确理解腹股沟区腹膜前间隙（Bogros间隙）和耻骨肌孔这两个概念，这是手术成功的理论基础。然而在不少文献中仍然将耻骨孔和腹股沟盒两个概念相混淆，因此有必要复习耻骨肌孔的解剖学概念[9]。1956年，法国医师Fruchaud[10]提出了耻骨肌孔的解剖概念是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔，上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。东西方人种的耻骨肌孔大小基本相同，分别为7.6 cm×7.6 cm（即面积为39.8 cm2）[11]和7.6 cm×6.5 cm（即面积为38.8 cm2）[12]，因此耻骨肌孔的大小在指导使用补片大小有着重要意义。尽管目前在使用多大的补片修复耻骨肌孔还存在争议，但我们认为只要将耻骨肌孔封闭合理修复，并与正常组织边缘重叠2～3 cm即可，网片不宜过大。考虑到Kugel补片有轻微的皱缩率，我们选用12 cm×8 cm大小的Kugel补片（即面积为75.4 cm2）足以修复耻骨肌孔。因为Kugel医生和我们使用这个尺寸的Kugel补片在开放性手术长期随访已经证实了其良好的临床效果[4，5]，而过大的补片不仅增加放置展开的困难，而且容易与正常组织、神经等粘连的机会增加术后的异物感或术区疼痛。其次，在腹膜前创建合适的手术操作间隙是手术成功的关键环节。我们采用镜推法创建腹膜前间隙，通过第一套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区域内前后移动，分离腹膜前间隙和膀胱间隙（Retzius间隙）。在耻骨与脐部的中上和中下1/3各置入5 mm的穿刺器，通过两个穿刺器孔用电剪向外侧解剖分离显露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带）。在这个区域分离时要注意耻骨梳韧带附近的血管（异常的闭孔动脉），一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。分离范围内侧至腹直肌后缘越过中线，外侧达髂肌，向下须越过Cooper韧带至耻骨结节后，而向上分离是此手术一个难点，必须将精索和输精管自内环水平向上分离6～8 cm，使其下方紧贴的腹膜分开，即精索腹壁化（perietalization of the spermatic cord）。目的是能将补片完整放入腹股沟区域精索和腹膜之间（即完全覆盖耻骨肌孔），是预防疝复发的重要步骤。较小的疝囊分离后可以还纳回腹腔，较大的疝或阴囊疝则需要切断疝囊并结扎以防腹膜破口与补片形成粘连而引起肠梗阻等并发症。再次，准确安置补片是手术成功的重要步骤。一般说来，腹腔镜腹股沟疝手术使用补片常常是市售未经剪裁，术者要根据手术需要进行适当的修剪，因此补片边缘会变得毛糙和卷曲。经过裁剪的补片常常需要钉枪或生物胶水固定，操作比较复杂和困难。此外，钉合补片时螺旋金属钉还存在时损伤血管或神经风险，导致了术后腹股沟区顽固的慢性疼痛。Kugel补片为椭圆形双层聚丙烯补片，由一记忆弹力环将两层网片压嵌而连接。上层网片的中央有一裂口为定位袋，有助于补片的放置。沿记忆弹力环有10个纤维长入孔，有助于纤维很快地从小孔长入起到固定的作用。这种大网孔补片不仅可减少炎症反应，而且降低局部瘢痕收缩机率及疼痛的发生率[13]。此外补片的防皱裙边有助于补片适应疝环周围的解剖结构。我们的做法是首先将Kugel补片卷曲成筒状，然后用丝线捆绑后从观察孔置入手术区内，在直视下剪去捆绑线。补片由于有记忆弹力环而自动张开，用钳子将补片进行调整放置在腹膜前间隙内的并展平，形成拱弧形状覆盖于整个耻骨肌孔。补片应与腹股沟韧带平行，其3/5应位于腹股沟韧带之上，2/5位于腹股沟韧带之下，确保补片盖在髂血管之上。由于Kugel补片裙边带有类似小钩状聚丙烯纤维，放置后不易移动而不需钉枪或胶水固定。最后用器械将补片压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。本组所有患者术后均得到随访（随访率100%），平均随访时间26个月未见复发。当然随着时间推移我们相信仍可能有复发的病例发生，因此长期随访是非常必要的。
腹股沟疝修补术后慢性疼痛的定义为术后3个月手术区域的疼痛[4]。本组术前患者无明显疼痛，采用VAS记录了术后第1天、第3天、1个月、3个月、6个月和12个月的疼痛程度。结果显示患者在术后第1天疼痛最为明显，平均为（3.11±0.11）分，3 d后疼痛减轻。术后72 h属于急性疼痛，与手术切口损伤有关。术后3个月疼痛基本消失，1年后疼痛评分仅为（0.18±0.06）分，本组患者无慢性疼痛，临床效果比较满意。而开放组12个月后疼痛评分（0.75±0.05）分，其中发生慢性疼痛2例（4%），两组相比统计学存在明显的差异（P<0.05）。原因一是腹腔镜为不经腹股沟管后入路手术，没有损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经；二是放置大小合适的补片，减少补片与外侧疼痛三角内神经粘连的机会；三是本组患者术前无疼痛，术后无感染发生。高威等[14]认为术前已经存在疼痛和术后感染是慢性疼痛的独立危险因素。最后是本组患者没有使用钉合固定，降低损伤周围组织及神经的风险。而文献报道使用钉枪固定补片已经被认为是引起术后慢性疼痛的主要原因之一（发生率10.79%）[15]。但有1例患者有轻度异物感，可能与Kugel补片为聚丙烯材料有关。2例血清腫为引流不畅引起，均通过穿刺抽液而好转。 综上所述，与开放手术相比，采用TEP技术放置Kugel补片使手术变得简单可靠，免钉合操作无需固定，避免了术中损伤血管、神经的并发症，有效降低术后疼痛的发生率和复发率。此外，Kugel补片不仅费用合理，而且节省了钉枪和生物胶水的费用，降低了总住院治疗费。但需要进一步长期随访以评估远期复发率和潜在性并发症的可能。
[参考文献]
[1] 李健文，王文，瑞陈鑫.腹腔镜腹股沟疝修补术20年进展[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：192-195.
[2] 陈思梦.客观认识网塞-平片腹股沟疝修补术[J].中国实用外科杂志，2015，35（11）：1243-1250.
[3] 周学鲁，莫琰，张继峰，等.自膨式补片前入路腹膜前腹股沟疝修补术381侧（360例）体会[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5（4）：408-413.
[4] 邸宣，邱爽，刘丽宏.成人腹股沟疝术后慢性疼痛研究[J].临床药物治疗杂志，2015，13（5）：57-61.
[5] Kugel RD.Minimally invasive nonlaparoscopic preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.
[6] Zhou XL，Zhou SJ，Zhang JF，et al.Long-term follow-up of anterior approach preperitoneal hernia repair using the Kugel patch[J].Am J Surg，2016，212（5）：912-916.
[7] 佘盛飞，曾莲英.腹股沟疝修补前后入路的临床效果对比分析[J].中国当代医药，2014，21（35）：63-65.
[8] 王海滨，于琦，高超英.Kugel自膨式补片与Perfix网塞治疗成人原发腹股沟疝的对比研究[J].中华疝与腹壁外科杂志（电子版），2009，3（4）：414-418.
[9] 周学鲁.腹股沟盒与耻骨肌孔是不同的解剖学概念[J].中国现代普通外科进展，2012，15（8）：670-672.
[10] Fruchaud H.Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine，1956，50（9）：704.
[11] Wolloscheck T，Konerding MA.Dimensions of the myopectineal orifice：A human cadaver study[J]. Hernia，2009，13（9）：639-642.
[12] 張继峰，周学鲁，周上军，等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：835-838.
[13] Klinge U，Weyhe D.Hernia surgery：Minimization of complications by selection of the" correct mesh"[J].Chirurg，2014，85（2）：105-111.
[14] 高威，董明，周建平，等.无张力疝修补术后慢性疼痛临床相关因素分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：770-772.
[15] 汤建康，王维佳，张仕运，等.腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术的术后疼痛分析[J].腹腔镜外科杂志，2015， 20（12）：940-942.
（收稿日期：2017-05-12）
[关键词] 腹股沟疝；全腹膜外疝修补术；Kugel补片；慢性疼痛
[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0053-04
[Abstract] Objective To investigate the feasibility， efficacy and safety of Bard Kugel patch non-nailing technique in laparoscopic repair of inguinal hernia. Methods The data of the two groups of patients in Kugel patch laparoscopic hernia repair group （50 cases） and open hernia repair group （50 cases） from January 2014 to January 2016 in our department were retrospectively analyzed. The operation time， length of stay， postoperative complications and recurrence rate were recorded in the patients. Results There was no significant differences in gender， age， hernia type， bleeding volume and length of stay between the two groups. The average surgery time of each side was （75.0±2.8） min in the laparoscopic group， while the average time of each side was（40.0±1.6） min in the open group. The difference was statistically significant （P<0.05）. The 12-month visual analogue scale （VAS） in the laparoscopic group after the surgery was （0.52±0.08）， while the open group was （0.75±0.05）， including 2 cases of chronic pain （5 points and 6 points each） （P<0.05）. Laparoscopic group was without hematoma， and open group had 2 cases of hematoma after surgery. There were significant differences（P<0.05）. In addition， the open group had one case of wound infection， but there was no statistical significances （P>0.05）. There were no recurrence cases during the average follow-up time of （26.0±1.6） months （P>0.05）. Conclusion Kugel patch laparoscopic inguinal hernia repair method is simple， effective， safe and reliable， with the advantages of less postoperative pain and low cost.
[Key words] Inguinal hernia； Totally extraperitoneal prosthesis； Kugel patch； Chronic pain
腹股溝疝修补术是外科最常见的手术之一。由于传统手术并发症多、复发率高而逐步被无张力疝修补术取代，经过20多年的发展，有些术式如内环口成型术、网塞充填术等已经被淘汰[1]。“网塞技术逐渐褪去了在腹股沟疝修补领域独占鳌头的光芒，回归到了客观、真实的世界”[2]。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐渐成为目前主要的术式[1]。目前LIHR大致分为经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）、全腹膜外疝修补术（total extraperitoneal，TEP）、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）三种，每种术式各有优缺点。TEP术式由于它不穿透腹膜，从而避免了潜在的腹腔内并发症成为LIHR的首选术式。然而，目前LIHR所用补片种类繁多，补片的大小存在争议，并无统一标准。巴德Kugel补片多用于开放腹膜前修补术，其为双层结构，具有记忆弹力环、放置方便、无需固定、价格便宜和临床效果好等特点[3]。然而，是否可以将此补片用于LIHR目前尚无报道。因此我们从2014年1月～2016年1月采用Kugel补片行50例LIHR，研究Kugel补片在LIHR应用的可行性、有效性和安全性。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月～2016年1月收治的50例腹股沟疝患者，均为男性，作为腹腔镜组。年龄28～75岁，平均（57.8±5.1）岁，平均病程10个月（5 d～20年），患者身体质量指数BMI（18.5～30.5）kg/m2，平均（23.8±2.8）kg/m2，略超过亚洲人群标准。斜疝40例，直疝10例，合并隐睾2例。右侧疝38例，左侧疝9例，双侧疝3例。根据中华疝学会指南疝类型：Ⅱ型20例，Ⅲ型30例。将同期50例男性开放前入路腹膜前Kugel补片疝修补作为对照组，年龄30～80岁，平均（60.1±6.8）岁，BMI为（16.3～28.6）kg/m2，平均（22.0±1.8）kg/m2。斜疝42例，直疝8例。右侧疝37例，左侧疝10例，双侧疝3例。疝类型Ⅱ型19例，Ⅲ型31例。两组观察指标如年龄、病程、BMI、疝类型等无统计学差异（P>0.05）。见表1。以上研究资料经患者同意并签署手术同意书，医院伦理委员会的批准。
1.2 手术方法
全部患者采用完全腹膜外腹腔镜修补术（TEP），方法如下：采用全身麻醉，仰卧位。在脐下约1.5 cm处切开至腹直肌前鞘，拉开腹直肌显示腹直肌后鞘，在其与腹膜前间隙之间插入10 mm Trocar，充气（气压12 mmHg，流量15 L/min）后插入30°腹腔镜观察，并用镜头推动腹膜前间隙的疏松组织创建手术操作空间。脐下约1 cm锁骨中线交点各取5 mm切口，置入Trocar为操作孔。进一步分离Ratziu间隙和Bogros间隙，显露耻骨结节及耻骨梳韧带。斜疝尽可能完整分离疝囊回纳腹腔，阴囊疝或巨大疝结扎疝囊后横形切断疝囊，远端旷置。然后进行精索腹壁化，距内环至少8 cm。整个分离范围内侧至腹直肌后缘，内下至耻骨联合，外侧至髂腰肌，上界为内环约8 cm。将Kugel补片（8 cm×12 cm）卷成圆管状，经脐部Trocar置入手术区域。将补片展平，补片的3/5位于腹股沟韧带的上方，2/5位于其下方。補片覆盖整个耻骨肌孔薄弱区，达到加强后壁的目的。在腹腔镜观察下用器械固定补片后排气并退出Trocar，缝合腹壁切口（合并隐睾者同时切隐睾除，并进行病理检查）。开放组手术方法参照周学鲁等[3]进行手术。
1.3 疼痛评分法
术后疼痛采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）记录患者术前和术后1 d、3 d、1个月、3个月、6个月及12个月疼痛分值。得分范围为0～10分，0分表示无疼痛，1～3分表示有轻度疼痛，患者可以忍受；4～6分表示中度疼痛，影响睡眠，但尚可忍受；7～10分表示重度疼痛，难以忍受[4]。
1.4 观察指标
观察两组年龄、病程时间、BMI、腹股沟疝的部位及类型、手术时间、出血量。手术后观察指标有切口感染、血肿、血清肿和切口区域慢性疼痛等并发症和复发率。
1.5 统计学方法
统计数据采用SPSS17.0软件记录和分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，数据间的比较采用成组设计的方差分析法；计数资料间的比较采用χ2检验或者Fisher确切概率计算法。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间和出血量比较
腹腔镜组平均每侧手术时间（75.0±2.8）min（60～120 min），而开放手术组平均每侧时间（40.0±1.6）（35～45）min，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组平均出血量是（20.0±1.9）mL，而开放手术组出血量为（22.0±1.1）mL，差异无统计学意义（P>0.05）。开放手术平均每侧时间（40.0±1.6）（35～45）min，明显短于腹腔镜组（P<0.05）。
2.2 两组术后并发症比较
腹腔镜组采用TEP技术无一例中转开腹，术中补片未用钉枪固定。术后均未使用镇痛剂，本组50例中有2例血清肿，均经穿刺抽液加压包扎后治愈。1例术后6个月有腹股沟区异物感但不影响生活工作。对照组中血肿2例，血清肿3例。1例切口感染，但统计学无显著性差异（P>0.05）。其他术后并发症对比见表2。
2.3 两组术后慢性疼痛视觉模拟评分（VAS）比较
两组患者术前基本无明显疼痛。腹腔镜组术后1 d平均评分（3.11±0.11）分，3个月后评分降至（0.52±0.08）分，12个月后仅为（0.18±0.06）分，无慢性疼痛病例（见表3）。而开放组术后1 d平均评分（5.30±0.10）分，3个月后下降至（1.10±0.04）分，12个月后为（0.75±0.05）分，其中慢性疼痛2例（VAS评分各为5分和6分）（4%），与腹腔镜组相比具有统计学差异（P<0.05）。见表3。
2.4 两组术后复发率比较
术后平均随访时间26个月（2～50个月），两组均未见复发病例。
3 讨论
Kugel补片是1994年Kugel医生依据腹腔镜后入路手术原理设计出开放手术的腹膜前腹股沟修补术专用椭圆形补片。Kugel补片由于两层单丝聚丙烯编织网片组成，两层网片之间由记忆弹力环结合。记忆弹力环有助于置入腹膜前间隙的补片自行张开，均匀平整地覆盖在整个耻骨肌孔上，一次性修补斜疝、直疝和股疝。Kugel医生采用后入路方法使用12 cm×8 cm补片治疗808例腹股沟斜患者，长期随访（3年）复发率为0.55%[5]。国内Zhou等[6]采取前入路腹膜前修补方法，采用同样大小的补片实施腹股沟疝修补术500多例，经长期随访（5年）复发率为仅为0.5%，研究结果表明Kugel补片在开放性腹股沟疝修补术中的可性行、有效性和安全性，适合我国老年消瘦巨大腹股沟疝及复发性疝。 然而，无论采用开放后入路或开放前入路腹股沟疝修补术都可能引起手术区域慢性疼痛，原因有：①前入路手术中容易损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支；②开放手术破坏了腹股沟的完整性纤维瘢痕形成神经粘连；③腹股沟管后壁修补的聚丙烯平片或网塞形成“网片瘤”刺激附近神经引起慢性疼痛。国内有报道开放性Kugel疝修补术后慢性疼痛发生率在1.96%～12.8%之间[7，8]，本研究开放性手术对照组术后慢性疼痛发生率为4%（2/50）。因此通过腹腔镜腹股沟疝修补术降低术后疼痛发生率，同时降低患者的费用有重要的临床意义。
我们采用TEP技术放置Kugel补片进行腹股沟疝修补术，取得了比较满意的效果，表现在复发率和慢性疼痛率低，并发症少。我们的操作体会是：首先，要正确理解腹股沟区腹膜前间隙（Bogros间隙）和耻骨肌孔这两个概念，这是手术成功的理论基础。然而在不少文献中仍然将耻骨孔和腹股沟盒两个概念相混淆，因此有必要复习耻骨肌孔的解剖学概念[9]。1956年，法国医师Fruchaud[10]提出了耻骨肌孔的解剖概念是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔，上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。东西方人种的耻骨肌孔大小基本相同，分别为7.6 cm×7.6 cm（即面积为39.8 cm2）[11]和7.6 cm×6.5 cm（即面积为38.8 cm2）[12]，因此耻骨肌孔的大小在指导使用补片大小有着重要意义。尽管目前在使用多大的补片修复耻骨肌孔还存在争议，但我们认为只要将耻骨肌孔封闭合理修复，并与正常组织边缘重叠2～3 cm即可，网片不宜过大。考虑到Kugel补片有轻微的皱缩率，我们选用12 cm×8 cm大小的Kugel补片（即面积为75.4 cm2）足以修复耻骨肌孔。因为Kugel医生和我们使用这个尺寸的Kugel补片在开放性手术长期随访已经证实了其良好的临床效果[4，5]，而过大的补片不仅增加放置展开的困难，而且容易与正常组织、神经等粘连的机会增加术后的异物感或术区疼痛。其次，在腹膜前创建合适的手术操作间隙是手术成功的关键环节。我们采用镜推法创建腹膜前间隙，通过第一套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区域内前后移动，分离腹膜前间隙和膀胱间隙（Retzius间隙）。在耻骨与脐部的中上和中下1/3各置入5 mm的穿刺器，通过两个穿刺器孔用电剪向外侧解剖分离显露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带）。在这个区域分离时要注意耻骨梳韧带附近的血管（异常的闭孔动脉），一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。分离范围内侧至腹直肌后缘越过中线，外侧达髂肌，向下须越过Cooper韧带至耻骨结节后，而向上分离是此手术一个难点，必须将精索和输精管自内环水平向上分离6～8 cm，使其下方紧贴的腹膜分开，即精索腹壁化（perietalization of the spermatic cord）。目的是能将补片完整放入腹股沟区域精索和腹膜之间（即完全覆盖耻骨肌孔），是预防疝复发的重要步骤。较小的疝囊分离后可以还纳回腹腔，较大的疝或阴囊疝则需要切断疝囊并结扎以防腹膜破口与补片形成粘连而引起肠梗阻等并发症。再次，准确安置补片是手术成功的重要步骤。一般说来，腹腔镜腹股沟疝手术使用补片常常是市售未经剪裁，术者要根据手术需要进行适当的修剪，因此补片边缘会变得毛糙和卷曲。经过裁剪的补片常常需要钉枪或生物胶水固定，操作比较复杂和困难。此外，钉合补片时螺旋金属钉还存在时损伤血管或神经风险，导致了术后腹股沟区顽固的慢性疼痛。Kugel补片为椭圆形双层聚丙烯补片，由一记忆弹力环将两层网片压嵌而连接。上层网片的中央有一裂口为定位袋，有助于补片的放置。沿记忆弹力环有10个纤维长入孔，有助于纤维很快地从小孔长入起到固定的作用。这种大网孔补片不仅可减少炎症反应，而且降低局部瘢痕收缩机率及疼痛的发生率[13]。此外补片的防皱裙边有助于补片适应疝环周围的解剖结构。我们的做法是首先将Kugel补片卷曲成筒状，然后用丝线捆绑后从观察孔置入手术区内，在直视下剪去捆绑线。补片由于有记忆弹力环而自动张开，用钳子将补片进行调整放置在腹膜前间隙内的并展平，形成拱弧形状覆盖于整个耻骨肌孔。补片应与腹股沟韧带平行，其3/5应位于腹股沟韧带之上，2/5位于腹股沟韧带之下，确保补片盖在髂血管之上。由于Kugel补片裙边带有类似小钩状聚丙烯纤维，放置后不易移动而不需钉枪或胶水固定。最后用器械将补片压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。本组所有患者术后均得到随访（随访率100%），平均随访时间26个月未见复发。当然随着时间推移我们相信仍可能有复发的病例发生，因此长期随访是非常必要的。
腹股沟疝修补术后慢性疼痛的定义为术后3个月手术区域的疼痛[4]。本组术前患者无明显疼痛，采用VAS记录了术后第1天、第3天、1个月、3个月、6个月和12个月的疼痛程度。结果显示患者在术后第1天疼痛最为明显，平均为（3.11±0.11）分，3 d后疼痛减轻。术后72 h属于急性疼痛，与手术切口损伤有关。术后3个月疼痛基本消失，1年后疼痛评分仅为（0.18±0.06）分，本组患者无慢性疼痛，临床效果比较满意。而开放组12个月后疼痛评分（0.75±0.05）分，其中发生慢性疼痛2例（4%），两组相比统计学存在明显的差异（P<0.05）。原因一是腹腔镜为不经腹股沟管后入路手术，没有损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经；二是放置大小合适的补片，减少补片与外侧疼痛三角内神经粘连的机会；三是本组患者术前无疼痛，术后无感染发生。高威等[14]认为术前已经存在疼痛和术后感染是慢性疼痛的独立危险因素。最后是本组患者没有使用钉合固定，降低损伤周围组织及神经的风险。而文献报道使用钉枪固定补片已经被认为是引起术后慢性疼痛的主要原因之一（发生率10.79%）[15]。但有1例患者有轻度异物感，可能与Kugel补片为聚丙烯材料有关。2例血清腫为引流不畅引起，均通过穿刺抽液而好转。 综上所述，与开放手术相比，采用TEP技术放置Kugel补片使手术变得简单可靠，免钉合操作无需固定，避免了术中损伤血管、神经的并发症，有效降低术后疼痛的发生率和复发率。此外，Kugel补片不仅费用合理，而且节省了钉枪和生物胶水的费用，降低了总住院治疗费。但需要进一步长期随访以评估远期复发率和潜在性并发症的可能。
[参考文献]
[1] 李健文，王文，瑞陈鑫.腹腔镜腹股沟疝修补术20年进展[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2014，8（3）：192-195.
[2] 陈思梦.客观认识网塞-平片腹股沟疝修补术[J].中国实用外科杂志，2015，35（11）：1243-1250.
[3] 周学鲁，莫琰，张继峰，等.自膨式补片前入路腹膜前腹股沟疝修补术381侧（360例）体会[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2011，5（4）：408-413.
[4] 邸宣，邱爽，刘丽宏.成人腹股沟疝术后慢性疼痛研究[J].临床药物治疗杂志，2015，13（5）：57-61.
[5] Kugel RD.Minimally invasive nonlaparoscopic preperitoneal，and sutureless，inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.
[6] Zhou XL，Zhou SJ，Zhang JF，et al.Long-term follow-up of anterior approach preperitoneal hernia repair using the Kugel patch[J].Am J Surg，2016，212（5）：912-916.
[7] 佘盛飞，曾莲英.腹股沟疝修补前后入路的临床效果对比分析[J].中国当代医药，2014，21（35）：63-65.
[8] 王海滨，于琦，高超英.Kugel自膨式补片与Perfix网塞治疗成人原发腹股沟疝的对比研究[J].中华疝与腹壁外科杂志（电子版），2009，3（4）：414-418.
[9] 周学鲁.腹股沟盒与耻骨肌孔是不同的解剖学概念[J].中国现代普通外科进展，2012，15（8）：670-672.
[10] Fruchaud H.Anatomie chirurgicale des hernies de l’aine[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine，1956，50（9）：704.
[11] Wolloscheck T，Konerding MA.Dimensions of the myopectineal orifice：A human cadaver study[J]. Hernia，2009，13（9）：639-642.
[12] 張继峰，周学鲁，周上军，等.中国人耻骨肌孔大小测量及其临床意义[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2012，6（3）：835-838.
[13] Klinge U，Weyhe D.Hernia surgery：Minimization of complications by selection of the" correct mesh"[J].Chirurg，2014，85（2）：105-111.
[14] 高威，董明，周建平，等.无张力疝修补术后慢性疼痛临床相关因素分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：770-772.
[15] 汤建康，王维佳，张仕运，等.腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术的术后疼痛分析[J].腹腔镜外科杂志，2015， 20（12）：940-942.
（收稿日期：2017-05-12）