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【摘 要】 乡镇医院实行“收支两条线”改革是卫生改革的重要内容，是体现乡镇医院卫生服务的公平性和公益性，构建和谐的医患关系，是切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题的有效途径，本文对我院实施“收支两条线”管理试点工作的运行状况进行总结，分析成效与不足，提出乡镇医院可持续发展的对策，为政府部门制定科学决策提供参考依据。
【关键词】 乡镇医院 “收支两条线” 取得成效 存在不足 对策建议
乡镇医院是卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。为了进一步完善乡镇医院卫生服务机构运行和补偿机制，提高乡镇医院卫生服务质量，满足居民日益增长的卫生保健服务需求，减轻群众医疗负担。自2010年起，我医院使用了基本药物制度、实行了药品零差价，推行了“收支两条线”管理试点工作，充分体现了社会公益性、调动了职工积极性、保障了发展持续性，并通过完善设置标准，实施规范化建设，转变功能定位和服务模式，加强乡镇医院卫生人才培养，初步构建了覆盖全镇的乡镇医院卫生服务体系。
1 取得成效
1.1 财政投入不断增加，保证了乡镇医院运行。随着政府财政加大投入，我医院的硬件建设基本达到标准化，“六位一体”功能得到强化。2010年起我镇政府对我医院投入不断提高，到2014年全年已达到 1360 万元。
1.2 趋利行为有效控制，减轻乡镇居民的负担。实施“收支两条线”管理以来，我镇诊疗人次逐年上升，2014年我医院诊疗人次达到 78625 人次，较2010年增加了64 %；在诊疗人次不断上升的情况下，我医院次均费用却逐年下降，2014年我医院门急诊均次费用 80 元，较2010年下降了 25 %。
1.3 服务模式不断转变，增强了公共卫生职能。随着政府投入的增加和医院趋利行为的减弱，我医院将工作重心从开展含金量较高的诊疗服务，逐步转向开展贴近居民、以维护居民健康为目的的各类健康管理服务，截止2014年，我医院共签约 6000 户，签约率达 51 %，慢性病管理总数达 6264 人，老年人管理 7800 人。
尽管收支两条线改革带来了种种好处，但作为医疗卫生体制改革的新生事物，在近几年的改革试点过程中，也逐渐暴露出了一些问题。
2 存在不足
2.1 当地政府财政负担日趋加重，财政预算不能及时拨付到位。实行“收支两条线”管理后 ，药品实行零差价，我医院原来的业务收入上升缓慢，而支出则增长明显，收支差额逐年扩大，加之我医院规模扩张过程中，累积了很多建设性债务，加重了地方政府财政负担。财政预算经费计划还迟迟不能定下来，更谈不上足额下拨经费，从而导致单位经费保障系数下降，也给收支两条线费用的及时结转和正确核算带来难度，使我医院收入与支出的经费不能完成封闭流动，从而存在着影响长期健康发展的风险。
2.2 乡镇医院自主经营权受到限制，医务人员积极性难以长期维持。实行收支两条线管理后，医院作为医疗服务的提供者，没有利益和压力，乡镇医院的财务管理职能上划，自主经营权也受到了明显的制约，影响了管理人员谋求自身发展的积极性，伤害了乡镇医院自我管理和调节的能力，特别是医院人员的收入由人事、财政部门根据当地行政事业单位人员人均年收入予以核定，每年保持一定比例的增长，但增长的速度远远低于行业风险和业务量增长。因此，我医院人员的工作积极性受到一定程度挫伤。此问题在收支两条线实施前业务量大、人均收入高的科室更为突出。而对原先业务量少、收入低的科室，由容易产生“等靠要”的思想，增加收入的动力明显不足，严重影响了医务人员积极性。
2.3 医保预付制未能真正落实到位，收支两条线也受到影响。医疗保险预付制本意是让结余下来的费用由乡镇医院自行分配，以此激励医疗机构提供适宜的医疗服务，防止过度医疗。实施“收支两条线”意味着医院没有结余留用的自主权，预付制的效力也会逐步丧失，最终不可避免地导致医保费用的浪费。同时随着社会保障体系的完善，就诊人群中参保人数的占比重越大，社保部门采用隔月后付制，并按一定比例留存跨年度支付，这种支付方式不能与财政部门收支两条线管理的要求相适应，影响了收支两条线的实施。
2.4 乡镇医院卫生人员待遇较低，无法吸引优秀人才到乡镇医院。乡镇医院医务工作者和大医院医生在工资福利等收入相差达两倍以上、社会地位不及大医院医生高、职称晋升上的机会也不如大医院多，造成医学毕业生不愿意到乡镇医院，同时政府为减少支出过分控制乡镇医院招聘人才，而有技术的医生乡镇医院也很难留住。现有的部分基层人员素质已不适应乡镇医院卫生服务要求，乡村医生的老龄化和乡镇医院卫生服务内容的大量增加，导致乡镇医院卫生服务人才缺乏。如果年轻的、充满活力优秀人才资源得不到良好的补充，恶性的循环不利于我医院可持续性发展，也不利于乡镇医院很好地完成政府赋于的社会职能。
3 对策建议
3.1 坚持政府主导，完善财政保障机制。完善乡镇医院财政补助政策，加大政府投入力度，政府财政要对乡镇医院基本建设、房屋修缮、设备添置、人员培训、公共卫生服务等提供补助，明确投入责任，建立乡镇医院“收支两条线”的封闭运行管理体系，保证乡镇医院的财政托底，落实乡镇医院运行经费，实现“以收定支”到“以需定支”的转变，并完善科目结算的管理办法。
3.2 坚持法人自主权，加强绩效考核机制。乡镇医院实施“收支两条线”的管理后应实行预算内法人负责制，预算内的经费由法人签字生效，超预算的经费可申请追加。由于乡镇医院具有医疗服务特有的属性，不同于具有执收执罚的行政单位和全事业性质的单位。因此，收支两条线的管理形式和内容要体现科学合理，操作简便、注重实效的原则。收入可采用汇总定期缴款的形式，经费支出也应通过单位资金帐户划算，这种方式既简便明了，又能全面完善地反映单位资金运行情况，同时也不影响单位管理者的责任和积极性，能够为医疗服务机构创造良好的运行环境。政府每年组织相关部门对乡镇医院进行绩效考核，考核结果要明确奖励措施：一是根据上级文件精神，从公共卫生经费中提取不少于40%比例用于医务人员奖励，通过增加公共卫生服务补贴的方式提高待遇，不断调动医务人员工作积极性；两是在原先绩效考核的基础上，合理确定乡镇医院医疗业务服务收支基数，对超出基础部分按一定比例提取，增加到奖励性绩效工资总额中。 3.3 坚持医保预付制，发挥医保激励机制。在社保资金有较大沉淀的状况下，将社保费用改为真正意义上的预付制，可以按该单位上年每月的平均数预拨。采用这些做法才能使单位的收入资金及时足额上交财政专户，单位的事业支出费用才能有经费保障，收支两条线的管理和核算才能更加的规范科学。建议医保部门对医保结余要有一个明确的制度，要有激励机制，以提高乡镇医院医务人员的积极性。
3.4 坚持强化教育，完善人才吸引机制。要想大幅度提高乡镇医院的服务水平和运营效率，不仅要增加乡镇医院服务人员的数量，而且要提高服务人员的质量。教育是人才培养的核心和根本途径，建议当地政府与教育部门协商联合培养乡镇医院医务人员。政府也可制定优惠政策，提高乡镇医院医务人员待遇，缩短和大医院医务人员的差距，吸引优秀人才到乡镇医院工作。更要放宽乡镇医院的编制，招聘医学大学生，储备一定的医学人才。如凡到乡镇医院工作的医师和护师，可根据实际情况在人员待遇、职称晋升等方面给予适当倾斜。对公益目标任务完成好，考核优秀的乡镇医院，适当增加绩效工资总额，营造乡镇医院卫生人才培养和吸引的良好氛围。
总之，乡镇医院收支两条线管理机制是乡镇医院历史发展的必然，是解决“看病贵、看病难”的重要环节，是达到破解医疗卫生服务体制问题和建立公益性和公平的卫生服务体系的突破口，目前正处于建设的关键时期，我医院将全面推进“收支两条线”管理的试点工作，扬长避短，把取得的成果与存在问题的紧密的结合起来，进一步深化乡镇医院卫生服务内涵建设，深化乡镇医院卫生服务运行机制改革，为促进我镇的医疗保健水平，推动社会和谐发展作出贡献。
参考文献
[1]傅家康 社区卫生服务机构收支两条线改革的实践及思考[J] 卫生经济研究 2007 10（2）：51-52
[2] 鲍勇 探索收支两条线管理机制，完善公益公平中国社区卫生服务模式[J] 实用全科医疗 2007 5（2）：95-96
[3]卢祖海、王芳 社区卫生服务支撑体系建设状况分析与发展策略探讨[J] 中国卫生政策研究 2009 2（1）：15-19
[4]陈玉梅、黄志强 社区卫生服务机构实行收支两条线管理的思考地方财政研究 2007 4（18）：47-48
[5]苏榕生 乡镇医院实行收支两条线应注意的问题
作者简介：邹静女，江苏江阴，出生于1976.8.25 现为会计师，大专学历，研究方向财务管理，单位江阴市中医肝胆医院，本人1996 年毕业于南京河海大学财务管理，一直在江阴市中医肝胆医院工作。2002 年聘任为财务科长，2008 年聘任为副院长分管财务行政工作。
【关键词】 乡镇医院 “收支两条线” 取得成效 存在不足 对策建议
乡镇医院是卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。为了进一步完善乡镇医院卫生服务机构运行和补偿机制，提高乡镇医院卫生服务质量，满足居民日益增长的卫生保健服务需求，减轻群众医疗负担。自2010年起，我医院使用了基本药物制度、实行了药品零差价，推行了“收支两条线”管理试点工作，充分体现了社会公益性、调动了职工积极性、保障了发展持续性，并通过完善设置标准，实施规范化建设，转变功能定位和服务模式，加强乡镇医院卫生人才培养，初步构建了覆盖全镇的乡镇医院卫生服务体系。
1 取得成效
1.1 财政投入不断增加，保证了乡镇医院运行。随着政府财政加大投入，我医院的硬件建设基本达到标准化，“六位一体”功能得到强化。2010年起我镇政府对我医院投入不断提高，到2014年全年已达到 1360 万元。
1.2 趋利行为有效控制，减轻乡镇居民的负担。实施“收支两条线”管理以来，我镇诊疗人次逐年上升，2014年我医院诊疗人次达到 78625 人次，较2010年增加了64 %；在诊疗人次不断上升的情况下，我医院次均费用却逐年下降，2014年我医院门急诊均次费用 80 元，较2010年下降了 25 %。
1.3 服务模式不断转变，增强了公共卫生职能。随着政府投入的增加和医院趋利行为的减弱，我医院将工作重心从开展含金量较高的诊疗服务，逐步转向开展贴近居民、以维护居民健康为目的的各类健康管理服务，截止2014年，我医院共签约 6000 户，签约率达 51 %，慢性病管理总数达 6264 人，老年人管理 7800 人。
尽管收支两条线改革带来了种种好处，但作为医疗卫生体制改革的新生事物，在近几年的改革试点过程中，也逐渐暴露出了一些问题。
2 存在不足
2.1 当地政府财政负担日趋加重，财政预算不能及时拨付到位。实行“收支两条线”管理后 ，药品实行零差价，我医院原来的业务收入上升缓慢，而支出则增长明显，收支差额逐年扩大，加之我医院规模扩张过程中，累积了很多建设性债务，加重了地方政府财政负担。财政预算经费计划还迟迟不能定下来，更谈不上足额下拨经费，从而导致单位经费保障系数下降，也给收支两条线费用的及时结转和正确核算带来难度，使我医院收入与支出的经费不能完成封闭流动，从而存在着影响长期健康发展的风险。
2.2 乡镇医院自主经营权受到限制，医务人员积极性难以长期维持。实行收支两条线管理后，医院作为医疗服务的提供者，没有利益和压力，乡镇医院的财务管理职能上划，自主经营权也受到了明显的制约，影响了管理人员谋求自身发展的积极性，伤害了乡镇医院自我管理和调节的能力，特别是医院人员的收入由人事、财政部门根据当地行政事业单位人员人均年收入予以核定，每年保持一定比例的增长，但增长的速度远远低于行业风险和业务量增长。因此，我医院人员的工作积极性受到一定程度挫伤。此问题在收支两条线实施前业务量大、人均收入高的科室更为突出。而对原先业务量少、收入低的科室，由容易产生“等靠要”的思想，增加收入的动力明显不足，严重影响了医务人员积极性。
2.3 医保预付制未能真正落实到位，收支两条线也受到影响。医疗保险预付制本意是让结余下来的费用由乡镇医院自行分配，以此激励医疗机构提供适宜的医疗服务，防止过度医疗。实施“收支两条线”意味着医院没有结余留用的自主权，预付制的效力也会逐步丧失，最终不可避免地导致医保费用的浪费。同时随着社会保障体系的完善，就诊人群中参保人数的占比重越大，社保部门采用隔月后付制，并按一定比例留存跨年度支付，这种支付方式不能与财政部门收支两条线管理的要求相适应，影响了收支两条线的实施。
2.4 乡镇医院卫生人员待遇较低，无法吸引优秀人才到乡镇医院。乡镇医院医务工作者和大医院医生在工资福利等收入相差达两倍以上、社会地位不及大医院医生高、职称晋升上的机会也不如大医院多，造成医学毕业生不愿意到乡镇医院，同时政府为减少支出过分控制乡镇医院招聘人才，而有技术的医生乡镇医院也很难留住。现有的部分基层人员素质已不适应乡镇医院卫生服务要求，乡村医生的老龄化和乡镇医院卫生服务内容的大量增加，导致乡镇医院卫生服务人才缺乏。如果年轻的、充满活力优秀人才资源得不到良好的补充，恶性的循环不利于我医院可持续性发展，也不利于乡镇医院很好地完成政府赋于的社会职能。
3 对策建议
3.1 坚持政府主导，完善财政保障机制。完善乡镇医院财政补助政策，加大政府投入力度，政府财政要对乡镇医院基本建设、房屋修缮、设备添置、人员培训、公共卫生服务等提供补助，明确投入责任，建立乡镇医院“收支两条线”的封闭运行管理体系，保证乡镇医院的财政托底，落实乡镇医院运行经费，实现“以收定支”到“以需定支”的转变，并完善科目结算的管理办法。
3.2 坚持法人自主权，加强绩效考核机制。乡镇医院实施“收支两条线”的管理后应实行预算内法人负责制，预算内的经费由法人签字生效，超预算的经费可申请追加。由于乡镇医院具有医疗服务特有的属性，不同于具有执收执罚的行政单位和全事业性质的单位。因此，收支两条线的管理形式和内容要体现科学合理，操作简便、注重实效的原则。收入可采用汇总定期缴款的形式，经费支出也应通过单位资金帐户划算，这种方式既简便明了，又能全面完善地反映单位资金运行情况，同时也不影响单位管理者的责任和积极性，能够为医疗服务机构创造良好的运行环境。政府每年组织相关部门对乡镇医院进行绩效考核，考核结果要明确奖励措施：一是根据上级文件精神，从公共卫生经费中提取不少于40%比例用于医务人员奖励，通过增加公共卫生服务补贴的方式提高待遇，不断调动医务人员工作积极性；两是在原先绩效考核的基础上，合理确定乡镇医院医疗业务服务收支基数，对超出基础部分按一定比例提取，增加到奖励性绩效工资总额中。 3.3 坚持医保预付制，发挥医保激励机制。在社保资金有较大沉淀的状况下，将社保费用改为真正意义上的预付制，可以按该单位上年每月的平均数预拨。采用这些做法才能使单位的收入资金及时足额上交财政专户，单位的事业支出费用才能有经费保障，收支两条线的管理和核算才能更加的规范科学。建议医保部门对医保结余要有一个明确的制度，要有激励机制，以提高乡镇医院医务人员的积极性。
3.4 坚持强化教育，完善人才吸引机制。要想大幅度提高乡镇医院的服务水平和运营效率，不仅要增加乡镇医院服务人员的数量，而且要提高服务人员的质量。教育是人才培养的核心和根本途径，建议当地政府与教育部门协商联合培养乡镇医院医务人员。政府也可制定优惠政策，提高乡镇医院医务人员待遇，缩短和大医院医务人员的差距，吸引优秀人才到乡镇医院工作。更要放宽乡镇医院的编制，招聘医学大学生，储备一定的医学人才。如凡到乡镇医院工作的医师和护师，可根据实际情况在人员待遇、职称晋升等方面给予适当倾斜。对公益目标任务完成好，考核优秀的乡镇医院，适当增加绩效工资总额，营造乡镇医院卫生人才培养和吸引的良好氛围。
总之，乡镇医院收支两条线管理机制是乡镇医院历史发展的必然，是解决“看病贵、看病难”的重要环节，是达到破解医疗卫生服务体制问题和建立公益性和公平的卫生服务体系的突破口，目前正处于建设的关键时期，我医院将全面推进“收支两条线”管理的试点工作，扬长避短，把取得的成果与存在问题的紧密的结合起来，进一步深化乡镇医院卫生服务内涵建设，深化乡镇医院卫生服务运行机制改革，为促进我镇的医疗保健水平，推动社会和谐发展作出贡献。
参考文献
[1]傅家康 社区卫生服务机构收支两条线改革的实践及思考[J] 卫生经济研究 2007 10（2）：51-52
[2] 鲍勇 探索收支两条线管理机制，完善公益公平中国社区卫生服务模式[J] 实用全科医疗 2007 5（2）：95-96
[3]卢祖海、王芳 社区卫生服务支撑体系建设状况分析与发展策略探讨[J] 中国卫生政策研究 2009 2（1）：15-19
[4]陈玉梅、黄志强 社区卫生服务机构实行收支两条线管理的思考地方财政研究 2007 4（18）：47-48
[5]苏榕生 乡镇医院实行收支两条线应注意的问题
作者简介：邹静女，江苏江阴，出生于1976.8.25 现为会计师，大专学历，研究方向财务管理，单位江阴市中医肝胆医院，本人1996 年毕业于南京河海大学财务管理，一直在江阴市中医肝胆医院工作。2002 年聘任为财务科长，2008 年聘任为副院长分管财务行政工作。