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摘要：目的：探讨分析基底节高血压脑出血患者采用从中央沟下点直接入路进行显微手术治疗的临床疗效。方法：选取我院收治的60例基底节高血压脑出血患者为研究对象，所有患者均采用中央沟下点直接入路显微手术治疗，彻底清除血肿，观察临床治疗效果。结果：本组60例患者血肿淸除率介于70%-90%之间者14例，超过90%者46例。且并未发现有再次出血症状，经术后4-6个月随访，并未发现1例死亡病例，其中恢复良好者27例，占到45%，中度残疾者27例，占到45%，重度残疾者3例，占到3%，植物生存者3例，占到5%。结论：基底节区高血压脑出血患者应用中央沟下点直接入路显微手术治疗的临床疗效显著，具有创伤小、术后并发症小、预后良好等优势，可作为临床治疗的理想方法。
关键词：高血压脑出血；基底节区；显微手术；中央沟下点；临床疗效
高血压性脑出血是临床较为常见的一种多发性疾病，发病率较高，也具有较高的致残率和病死率，严重影响患者的身心健康以及生命安全[1]。国内外相关学者目前对于该种疾病治疗方法的选择仍然存在一定争议，但是经外侧裂显微手术治疗是临床较为常见的一种手段，中央沟下点以及外侧裂前点是经外侧裂显微手术的两个重要起点，以往主要以外侧裂前点作为手术治疗起点，但临床疗效难以令人满意[2]。我院近年来采用从外侧裂中央沟下点直接入路的改良手术方法进行手术，均取得满意效果，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院在2012年2月-2014年4月收治的60例基底节区高血压脑出血患者为研究对象，所有患者均符合临床诊断标准，并经影像学检查确诊，同时排除合并有严重心肺等重要器官功能障碍者，由于脑卒中、肿瘤、脑动脉畸形、脑动脉瘤、脑外伤等原因导致出血者以及呼吸衰竭者。本组中男40例，女20例；患者年龄介于20-72岁，平均（45.6±2.5）岁；术前GCS评分均在6分以上。60例患者均存在明确的高血压病史，且有1-29年病史。根据头颅CT扫描显示，根据多田公式的计算，患者血肿量最少35ml，最多90ml，平均（58.4±3.7）ml。血肿部位：血肿破入脑室者22例（36.7%），局限于基底核区者38例（63.3%）。
1.2 方法
所有患者均实施全身麻醉处理，取患者仰卧位，将头部转向健侧，根据Rhoton方法[3]明确定位外侧裂体表以及中央沟位置。若患者脑疝尚未形成，经头部CT 检查显示中线偏移在1.5cm以下，且出血量较少者，应通过小骨窗开颅；若患者形成脑疝，经CT检查显示中线偏移在1.5cm以上，且出血量较大者，应直接按照标准大骨瓣要术开颅。将骨窗打开后，将硬脑膜呈放射状剪开，使外侧裂后支充分显露，识别中央回下部，明确中央沟下点位置，并且以该点为中心，在显微镜指导下，将侧裂池蛛网膜打开1-1.5cm左右，将外侧裂分开直至岛叶皮质，应注意避免侧裂区的大脑中动脉以及静脉免受损伤。选择在大脑中动脉分支间无血管区（位于岛叶表面）将岛叶切开，直达血肿腔，将脑叶轻轻的牵开，并利用自动牵开器固定，根据血肿病变情况适当调整显微镜的投照角度，利用小号吸引器通过锁孔原理慢慢的将血肿吸除。若发现血管出血应利用双极电凝止血，若出血量较少，可利用棉片或海绵按压致辞。若血块较小，且与血肿壁粘连程度很紧，不应该强行吸除，避免脑组织损伤。清除血肿后应在镜下电凝止血，并利用大量生理盐水反复冲洗，明确无明显活动性出血后，可平铺止血纱布，并放置硅胶管引流。大骨瓣患者应采用硬脑膜减张联合去骨瓣减压术治疗，小骨瓣者应将硬脑膜缝合后将其放回骨瓣，并妥善固定。若血肿破入脑室，应进行脑室穿刺外引流术。术后应进行头颅CT复查，全面了解、评估患者的血肿情况，密切观察患者的生命体征变化情况，观察是否再次出血，积极采取给予降血压、营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，控制高血糖、肺部感染、应激性溃疡等症状。在3-5d后可拔除引流管。
1.3 疗效判定标准
根据ADL日常生活能力分级法评价患者术后恢复情况，恢复良好：I-II级。中度残疾：III级。重度残疾：IV级。植物生存：V级。死亡。
2.结 果
组60例患者血肿淸除率介于70%-90%之间者14例，超过90%者46例。且并未发现有再次出血症状，经术后4-6个月随访，并未发现1例死亡病例，其中恢复良好者27例，占到45%，中度残疾者27例，占到45%，重度残疾者3例，占到3%，植物生存者3例，占到5%，具体如表1所示。
表1 术后随访治疗结果（n，%）
组别 恢复良好 中度残疾 重度残疾 植物生存 小计
例数（n） 27 27 3 3 60
百分比（%） 45.0 45.0 5.0 5.0 100.0
3.讨 论
近年来，随着微创技术的不断发展与应用，侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者的应用越来越多，相对于传统的颞叶皮质造痿手术而言，该种手术方式的优势更加显著。本组采用经中央沟下点直接入路进行显微手术治疗，在传统的经外侧裂前点入路翼点开颅手术进行了改良，主要包括以下几点优势：①术中可以综合患者是否出现脑疝，CT检查中中线偏移情况以及出血量自行设计骨窗以及皮肤切口，有利于充分减压，提高预后。②通过微创锁孔入路，可有效避免损伤血管和功能区。中央下点主要是指外侧裂上中央沟下端的投影，大概和外侧裂前点相距（2.0±0.6）cm，在该区域的静脉血管较少，且浅动，分离难度较小，在该区域的内侧也就是岛叶长回。同时在中央后回下部属于一个相对无功能区，可以将外侧裂邻近1-1.5cm皮质切开即可达到岛叶，在显微指导下不仅不会使上方纵束损伤，也不会影响下方听觉中枢，可使正常脑组织、血管以及大脑功能区得到最大限度的保护。③可使血肿腔快速减压。将硬脑膜剪开后，会外侧裂后支迅速分离，当然也不会强行分离不易分离的外侧裂，然后选择在中央回下部皮质行一道小切口，可以直接达到血肿腔，整个过程一般都只要3min作用。因此可在最短的时间内达到血肿腔进行减压，有利于预防脑组织膨出，避免继发性损伤。④可彻底清除血肿，有效止血。高血压基底核区血肿一般主要处于外上方和偏后方，经中央沟下点入路可直接达到血肿中央部位，可根据患者实际情况及时调整显微镜的投照角度，有利于使血肿腔充分暴露，提高血肿清除可。⑤术后可在血肿腔留置引流管，有利于术后通过观察引流管的量和颜色判断再出血情况，及时采取相应的措施。
本组研究显示，所有患者血肿清除率达到90%以上者占到76.7%，且术后经4-6个月随访，并未发现1例死亡病例，恢复良好及中度残疾者达到90%，与王昆鹏等研究报道基本一致。经本次研究，笔者总结出以下几点心得：①若患者血肿破入脑室，应先采取脑室穿刺术，若患者形成脑疝应采取大骨瓣开颅术。若患者血肿腔过大，血肿量在110ml以上，在显微操作下有死角，应谨慎选择显微手术。②术中操作时动作应尽量轻柔，注意保持外侧裂浅静脉以及大脑中动脉分支，应使血肿壁和血肿自动分离。③应不断调整显微投影角度，彻底清除血肿，并彻底止血。
总之，基底节区高血压脑出血患者应用中央沟下点直接入路显微手术治疗的临床疗效显著，具有创伤小、术后并发症小、预后良好等优势，可作为临床治疗的理想方法。
参考文献：
[1]钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略[J].中华神经外科杂志，2012，27（8）：771-774.
[2]李平，徐达传.经外侧裂入路行基底节区高血压脑出血手术的解剖和技巧[J].中国临床解剖学杂志，2012，25（1）：46-48.
[3]王昆鹏，张建党，张晓亚，等.经侧裂-岛叶入路与经颞部皮质入路治疗基底节区脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：52-53.
[4]钟志宏，周洪语，郭烈美，等.经中央沟下点显微手术治疗基底核区高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，15（11）：504-505.
关键词：高血压脑出血；基底节区；显微手术；中央沟下点；临床疗效
高血压性脑出血是临床较为常见的一种多发性疾病，发病率较高，也具有较高的致残率和病死率，严重影响患者的身心健康以及生命安全[1]。国内外相关学者目前对于该种疾病治疗方法的选择仍然存在一定争议，但是经外侧裂显微手术治疗是临床较为常见的一种手段，中央沟下点以及外侧裂前点是经外侧裂显微手术的两个重要起点，以往主要以外侧裂前点作为手术治疗起点，但临床疗效难以令人满意[2]。我院近年来采用从外侧裂中央沟下点直接入路的改良手术方法进行手术，均取得满意效果，具体报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院在2012年2月-2014年4月收治的60例基底节区高血压脑出血患者为研究对象，所有患者均符合临床诊断标准，并经影像学检查确诊，同时排除合并有严重心肺等重要器官功能障碍者，由于脑卒中、肿瘤、脑动脉畸形、脑动脉瘤、脑外伤等原因导致出血者以及呼吸衰竭者。本组中男40例，女20例；患者年龄介于20-72岁，平均（45.6±2.5）岁；术前GCS评分均在6分以上。60例患者均存在明确的高血压病史，且有1-29年病史。根据头颅CT扫描显示，根据多田公式的计算，患者血肿量最少35ml，最多90ml，平均（58.4±3.7）ml。血肿部位：血肿破入脑室者22例（36.7%），局限于基底核区者38例（63.3%）。
1.2 方法
所有患者均实施全身麻醉处理，取患者仰卧位，将头部转向健侧，根据Rhoton方法[3]明确定位外侧裂体表以及中央沟位置。若患者脑疝尚未形成，经头部CT 检查显示中线偏移在1.5cm以下，且出血量较少者，应通过小骨窗开颅；若患者形成脑疝，经CT检查显示中线偏移在1.5cm以上，且出血量较大者，应直接按照标准大骨瓣要术开颅。将骨窗打开后，将硬脑膜呈放射状剪开，使外侧裂后支充分显露，识别中央回下部，明确中央沟下点位置，并且以该点为中心，在显微镜指导下，将侧裂池蛛网膜打开1-1.5cm左右，将外侧裂分开直至岛叶皮质，应注意避免侧裂区的大脑中动脉以及静脉免受损伤。选择在大脑中动脉分支间无血管区（位于岛叶表面）将岛叶切开，直达血肿腔，将脑叶轻轻的牵开，并利用自动牵开器固定，根据血肿病变情况适当调整显微镜的投照角度，利用小号吸引器通过锁孔原理慢慢的将血肿吸除。若发现血管出血应利用双极电凝止血，若出血量较少，可利用棉片或海绵按压致辞。若血块较小，且与血肿壁粘连程度很紧，不应该强行吸除，避免脑组织损伤。清除血肿后应在镜下电凝止血，并利用大量生理盐水反复冲洗，明确无明显活动性出血后，可平铺止血纱布，并放置硅胶管引流。大骨瓣患者应采用硬脑膜减张联合去骨瓣减压术治疗，小骨瓣者应将硬脑膜缝合后将其放回骨瓣，并妥善固定。若血肿破入脑室，应进行脑室穿刺外引流术。术后应进行头颅CT复查，全面了解、评估患者的血肿情况，密切观察患者的生命体征变化情况，观察是否再次出血，积极采取给予降血压、营养支持、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，控制高血糖、肺部感染、应激性溃疡等症状。在3-5d后可拔除引流管。
1.3 疗效判定标准
根据ADL日常生活能力分级法评价患者术后恢复情况，恢复良好：I-II级。中度残疾：III级。重度残疾：IV级。植物生存：V级。死亡。
2.结 果
组60例患者血肿淸除率介于70%-90%之间者14例，超过90%者46例。且并未发现有再次出血症状，经术后4-6个月随访，并未发现1例死亡病例，其中恢复良好者27例，占到45%，中度残疾者27例，占到45%，重度残疾者3例，占到3%，植物生存者3例，占到5%，具体如表1所示。
表1 术后随访治疗结果（n，%）
组别 恢复良好 中度残疾 重度残疾 植物生存 小计
例数（n） 27 27 3 3 60
百分比（%） 45.0 45.0 5.0 5.0 100.0
3.讨 论
近年来，随着微创技术的不断发展与应用，侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者的应用越来越多，相对于传统的颞叶皮质造痿手术而言，该种手术方式的优势更加显著。本组采用经中央沟下点直接入路进行显微手术治疗，在传统的经外侧裂前点入路翼点开颅手术进行了改良，主要包括以下几点优势：①术中可以综合患者是否出现脑疝，CT检查中中线偏移情况以及出血量自行设计骨窗以及皮肤切口，有利于充分减压，提高预后。②通过微创锁孔入路，可有效避免损伤血管和功能区。中央下点主要是指外侧裂上中央沟下端的投影，大概和外侧裂前点相距（2.0±0.6）cm，在该区域的静脉血管较少，且浅动，分离难度较小，在该区域的内侧也就是岛叶长回。同时在中央后回下部属于一个相对无功能区，可以将外侧裂邻近1-1.5cm皮质切开即可达到岛叶，在显微指导下不仅不会使上方纵束损伤，也不会影响下方听觉中枢，可使正常脑组织、血管以及大脑功能区得到最大限度的保护。③可使血肿腔快速减压。将硬脑膜剪开后，会外侧裂后支迅速分离，当然也不会强行分离不易分离的外侧裂，然后选择在中央回下部皮质行一道小切口，可以直接达到血肿腔，整个过程一般都只要3min作用。因此可在最短的时间内达到血肿腔进行减压，有利于预防脑组织膨出，避免继发性损伤。④可彻底清除血肿，有效止血。高血压基底核区血肿一般主要处于外上方和偏后方，经中央沟下点入路可直接达到血肿中央部位，可根据患者实际情况及时调整显微镜的投照角度，有利于使血肿腔充分暴露，提高血肿清除可。⑤术后可在血肿腔留置引流管，有利于术后通过观察引流管的量和颜色判断再出血情况，及时采取相应的措施。
本组研究显示，所有患者血肿清除率达到90%以上者占到76.7%，且术后经4-6个月随访，并未发现1例死亡病例，恢复良好及中度残疾者达到90%，与王昆鹏等研究报道基本一致。经本次研究，笔者总结出以下几点心得：①若患者血肿破入脑室，应先采取脑室穿刺术，若患者形成脑疝应采取大骨瓣开颅术。若患者血肿腔过大，血肿量在110ml以上，在显微操作下有死角，应谨慎选择显微手术。②术中操作时动作应尽量轻柔，注意保持外侧裂浅静脉以及大脑中动脉分支，应使血肿壁和血肿自动分离。③应不断调整显微投影角度，彻底清除血肿，并彻底止血。
总之，基底节区高血压脑出血患者应用中央沟下点直接入路显微手术治疗的临床疗效显著，具有创伤小、术后并发症小、预后良好等优势，可作为临床治疗的理想方法。
参考文献：
[1]钟志宏，周洪语，赵晨杰，等.基底节区高血压脑出血CT分型及手术策略[J].中华神经外科杂志，2012，27（8）：771-774.
[2]李平，徐达传.经外侧裂入路行基底节区高血压脑出血手术的解剖和技巧[J].中国临床解剖学杂志，2012，25（1）：46-48.
[3]王昆鹏，张建党，张晓亚，等.经侧裂-岛叶入路与经颞部皮质入路治疗基底节区脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（15）：52-53.
[4]钟志宏，周洪语，郭烈美，等.经中央沟下点显微手术治疗基底核区高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，15（11）：504-505.