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[摘要] 目的 探讨脑室-腹腔分流术治疗小儿脑积水的疗效和并发症。 方法 对行脑室- 腹腔分流术的30例脑积水患儿的病例资料进行统计分析。 结果 27例（90%）脑积水患儿脑室较前缩小，3例（10%）患儿脑室无明显缩小。3例患儿出现并发症（10%），其中皮下积液2例（6.67%），分流泵外露1例（3.33%）。术后患儿均无感染。结论 脑室-腹腔分流术中严格无菌操作，重视手术细节，是减少术后并发症、提高手术疗效的关键。
[关键词] 脑积水；脑室腹腔分流术
[中图分类号] R742.7；R651.1 1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0149-03
脑积水是小儿常见疾病，发病率 为0.9%～1.5%。脑室腹腔分流术是目前治疗小儿脑积水的主要手段之一。我科2008～2012年收治先天性小儿脑积水30例行脑室腹腔分流术，术后恢复良好， 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科于2008年1月～2012年6月共收治30例小儿先天性脑积水患者，其中男 18例，女 12例，患儿年龄 2个月～6岁 ，平均2.8岁。主要临床症状为头围增大、囟门张力高、头痛、恶心、呕吐等。其中2例患儿表现为生长发育迟缓，5例患儿有视力受损。所有患儿术前均行头CT或MR证实为先天性脑积水。
1.2手术方法
30例脑积水患儿均行脑室腹腔分流术，应用儿童可调压分流管（Medtronic，42856 41101 43103）。气管插管静脉全麻下行额角穿刺脑室腹腔分流术，以冠状缝前及中线旁2.5 cm为脑室穿刺点。分流管脑室端置入的深度以到达或接近侧脑室室间孔前方为限，脑脊液经室间孔流向分流管的压力差较小。深度以4～5 cm 为佳，穿刺方向循假想的双侧外耳道连线前1 cm，导管顶端恰好抵达室间孔前外上方，使导管侧孔完全漂浮在脑脊液中，减少组织反应引起管腔堵塞可能[1]，分流泵放置于外耳道后上3 cm皮下。
2结果
所有患儿术后3个月、6个月、1年复查头CT或MR，27例见脑室不同程度缩小；其余3例患儿脑室较术前缩小不明显，2例发育迟缓改善，3例患儿术后视力基本恢复正常，2例患儿视力稍恢复。术后患儿均无感染。2例患儿术后1周出现皮下积液，将分流泵压力适当下调后积液完全消失，未出现感染。1例术后4 d发现分流泵外露，行转移皮瓣治疗后恢复良好。
3讨论
先天性脑积水是脑室内脑脊液过多造成颅内压力过高所导致。脑室内脑脊液量增加，导致颅内压力升高。囟门未闭合患儿可出现囟门增大，囟门张力高，头围增大，脑组织受压变薄，头皮亦变薄，浅表静脉因回流障碍出现曲张，严重者出现视力下降，甚至影响智能发育。脑积水诊断不难，根据患儿临床表现及头部CT 及MR提示脑积水者可确诊[2]头部CT可观察脑室增大情况，因担心辐射，目前多主张行MR检查。头部MR无辐射，不仅可观察患者脑室增大情况，脑室扩大对脑组织影响，亦可通过脑脊液电影观察脑脊液流通情况，测量脑脊液流速、流量，对鉴别梗阻性、交通性脑积水尤为重要，根据结果判断脑积水为脑积水分型，指导手术方式，在脑积水诊断中日渐重要。
目前对脑积水治疗有两种方式，一为建立脑室内循环，如内镜下经第三脑室底造漏术（ETV）；一为脑室外循环，如脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流等。ETV对治疗梗阻性脑积水，改善部分交通性脑积水有效，能建立新的脑脊液流动通道或改善脑脊液流动通道，达到治疗脑积水目的，但治疗脑脊液吸收障碍型脑积水效果差。ETV术后脑脊液的流动主要靠脑室内压力来调节，往往短期内脑脊液流动迅速，脑室内压力下降，可能出现因引流过度或脑脊液经造瘘口流至硬膜下，引起硬膜下积液（血肿）。有些脑积水患儿，脑皮层较薄，造瘘后更易出现硬膜下积液（血肿）。ETV术后可能出现造瘘口狭窄或堵塞[3]，需要再次治疗脑积水。Lipina等[4]报道 ETV 方案最好适应于年龄>6个月的儿童。对于≤6 个月的儿童治疗效果不佳[5]。由于小儿的特殊性，也有学者认为对于ETV 方案治疗小儿梗阻性脑积水的效果还需要长期的随访来评价。
传统的脑室腹腔分流术和神经内镜下第三腦室底造瘘术各有其优点和缺点。脑室腹腔分流术适于治疗各种类型的脑积水。而神经内镜第三脑室底造瘘术为治疗非交通性脑积水的首选方法。
自 Kausch 首次应用脑室腹腔分流术治疗脑积水近百年，该术式具有适用范围广、操作简便、损伤小等有点，目前已被临床广泛采用[6]。分流手术指征：适用于各种原因的脑积水， 交通或阻塞性。手术禁忌证： 颅内感染、脑室内出血尚未吸收者、脑脊液含蛋白质高者、脑脊液含肿瘤细胞时肿瘤细胞可循分流管进入腹腔， 造成肿瘤种植。
脑室腹腔分流术总的并发症发生率则高达25%以上[7， 8]，表现为：①分流系统阻塞为最常见的并发症，可发生于从手术室到术后数年的任何时间内，最常见于术后 6 个月。近年文献报道其术后1 年堵管率高达10%以上。②分流术后感染：伤口感染并累及分流管，脑室感染、腹腔感染和感染性假性囊肿等。文献报道，大多数感染发生在分流管埋置术后6 个月内，约占90%，其中术后1 个月感染的发生率为70%[9]。最常见的病原菌为葡萄球菌，此类细菌容易粘附在分流材料表面形成生物被膜[10]，将致病菌屏蔽在宿主免疫和抗生素之外。中枢感染一旦出现，需面临长时间的综合治疗，家属最终放弃治疗是感染后脑积水患儿死亡的主要原因。③分流过度或不足。过度引流发生率为3%～6%。患者脑室腹腔分流后易出现因压力过快下降导致硬膜下血肿（积液）。我科患儿术后分流泵压力均调为最高，观察患儿一般状态及复查头CT脑室变化情况，缓慢调整压力，让脑组织逐渐适应压力变化，减少突然压力变化所致并发症，如硬膜下血肿（积液）等。④裂隙脑室综合征发生率0.9%～55%；⑤其他并发症（如脑室端并发症、腹腔端并发症、癫痫[11]）。 本組30例患儿，术后出现皮下积液2例，考虑与患儿术前头围较大，术后颅内压降低，术区皮肤松弛，术后硬膜切口大，脑脊液沿分流管穿刺道涌至皮下，术后出现皮下积液。我们的经验是术中取自体组织加固穿刺处硬膜，预防脑脊液外漏。若仍有皮下积液，可将分流泵压力适当下调，加快脑脊液引流，皮下积液可完全消失，约1周后尝试将分流泵压力上调。1例患儿术后出现分流泵外露，考虑与患儿头皮过薄、放置分流泵后局部张力过高有关，分流泵外露口未见感染，行转移皮瓣减张缝合后愈合良好。
感染是分流术后危及生命的并发症，是一种较常见而严重的并发症， 发生率5%～27%。葡萄球菌是术后感染的最常见病菌[12]。本组患儿分流术后未见感染。我们的经验是：①术前备皮，术中严格无菌操作，尽可能缩短手术以及创面暴露时间；②术中多次更换无菌手套，避免手套污血等引起分流管感染；尽量避免直接触碰分流管，以器械持之。相关文献报道，脑室腹腔分流术中减少手对分流管的直接触碰可降低术后感染几率；③术前30 min及术后抗生素应用。总之，中枢感染一旦出现，需面临长时间的综合治疗，特别对脑脊液培养阴性患者，抗生素选择盲目，治疗费用增加，家属最终放弃治疗是感染后脑积水患儿死亡的主要原因。
随着人们对脑室腹腔分流术并发症的逐渐认识，分流术后并发症发病率已明显下降，术中手术医生的正确操作及术后对患者的正确管理对分流成功仍具有促进作用。
[参考文献]
[1] 王新军， 赵普学， 赵忠伟， 等. 非肿瘤性脑积水的外科治疗[J]. 实用儿科临床杂志， 2006，20（11）：1160-1161.
[2] 佘亚雄. 小儿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1997：64-67.
[3] Fritsch MJ， Doerner L， Kienke S， et al. Hydrocephalus in children with posterior fossa tumors： role of endoscopic third ventriculostomy[J]. Journal of Neurosurgery Pediatrics，2005，103（1）：40-42.
[4] Lipina R， Reguli， Dole ilová V， et al. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age： Is it a first-choice method[J]. Child’s Nervous System， 2008，24（9）：1021-1027.
[5] Ogiwara H， Dipatri Jr AJ， Alden TD， et al. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age[J]. Child’s Nervous System. 2010，26（3）：343-347.
[6] Cochrane D， Kestle J. Ventricular shunting for hydrocephalus in children： Patients， procedures， surgeons and institutions in English Canada， 1989-2001[J]. European Journal of Pediatric Surgery， 2002，12（1）：6-11.
[7] He X， Zhang X. Giant calcified chronic subdural haematoma： A long term complication of shunted hydrocephalus[J]. Journal of Neurology， Neurosurgery， and Psychiatry， 2005， 76（3）：367.
[8] Rudolph D， Sterker I， Graefe G， et al. Visual field constriction in children with shunt-treated hydrocephalus： Clinical article[J]. Journal of Neurosurgery： Pediatrics. 2010，6（5）：481-485.
[9] Warf BC. Pediatric hydrocephalus in East Africa： Prevalence， causes， treatments， and strategies for the future[J]. World Neurosurgery，2010，73（4）：296-300.
[10] McGirt MJ， Zaas A， Fuchs HE， et al. Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens[J]. Clinical Infectious Diseases. 2003，36（7）：858-862.
[11] Goumnerova L， Frim D. Treatment of hydrocephalus with third ventriculocisternostomy： outcome and CSF flow patterns[J]. Pediatric Neurosurgery，1997，27（3）：149-152.
[12] Govender ST， Nathoo N， van Dellen JR. Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus[J]. Journal of Neurosurgery， 2003，99（5）：831-839.
（收稿日期：2014-03-03）
[关键词] 脑积水；脑室腹腔分流术
[中图分类号] R742.7；R651.1 1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）14-0149-03
脑积水是小儿常见疾病，发病率 为0.9%～1.5%。脑室腹腔分流术是目前治疗小儿脑积水的主要手段之一。我科2008～2012年收治先天性小儿脑积水30例行脑室腹腔分流术，术后恢复良好， 现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科于2008年1月～2012年6月共收治30例小儿先天性脑积水患者，其中男 18例，女 12例，患儿年龄 2个月～6岁 ，平均2.8岁。主要临床症状为头围增大、囟门张力高、头痛、恶心、呕吐等。其中2例患儿表现为生长发育迟缓，5例患儿有视力受损。所有患儿术前均行头CT或MR证实为先天性脑积水。
1.2手术方法
30例脑积水患儿均行脑室腹腔分流术，应用儿童可调压分流管（Medtronic，42856 41101 43103）。气管插管静脉全麻下行额角穿刺脑室腹腔分流术，以冠状缝前及中线旁2.5 cm为脑室穿刺点。分流管脑室端置入的深度以到达或接近侧脑室室间孔前方为限，脑脊液经室间孔流向分流管的压力差较小。深度以4～5 cm 为佳，穿刺方向循假想的双侧外耳道连线前1 cm，导管顶端恰好抵达室间孔前外上方，使导管侧孔完全漂浮在脑脊液中，减少组织反应引起管腔堵塞可能[1]，分流泵放置于外耳道后上3 cm皮下。
2结果
所有患儿术后3个月、6个月、1年复查头CT或MR，27例见脑室不同程度缩小；其余3例患儿脑室较术前缩小不明显，2例发育迟缓改善，3例患儿术后视力基本恢复正常，2例患儿视力稍恢复。术后患儿均无感染。2例患儿术后1周出现皮下积液，将分流泵压力适当下调后积液完全消失，未出现感染。1例术后4 d发现分流泵外露，行转移皮瓣治疗后恢复良好。
3讨论
先天性脑积水是脑室内脑脊液过多造成颅内压力过高所导致。脑室内脑脊液量增加，导致颅内压力升高。囟门未闭合患儿可出现囟门增大，囟门张力高，头围增大，脑组织受压变薄，头皮亦变薄，浅表静脉因回流障碍出现曲张，严重者出现视力下降，甚至影响智能发育。脑积水诊断不难，根据患儿临床表现及头部CT 及MR提示脑积水者可确诊[2]头部CT可观察脑室增大情况，因担心辐射，目前多主张行MR检查。头部MR无辐射，不仅可观察患者脑室增大情况，脑室扩大对脑组织影响，亦可通过脑脊液电影观察脑脊液流通情况，测量脑脊液流速、流量，对鉴别梗阻性、交通性脑积水尤为重要，根据结果判断脑积水为脑积水分型，指导手术方式，在脑积水诊断中日渐重要。
目前对脑积水治疗有两种方式，一为建立脑室内循环，如内镜下经第三脑室底造漏术（ETV）；一为脑室外循环，如脑室腹腔分流、腰大池腹腔分流等。ETV对治疗梗阻性脑积水，改善部分交通性脑积水有效，能建立新的脑脊液流动通道或改善脑脊液流动通道，达到治疗脑积水目的，但治疗脑脊液吸收障碍型脑积水效果差。ETV术后脑脊液的流动主要靠脑室内压力来调节，往往短期内脑脊液流动迅速，脑室内压力下降，可能出现因引流过度或脑脊液经造瘘口流至硬膜下，引起硬膜下积液（血肿）。有些脑积水患儿，脑皮层较薄，造瘘后更易出现硬膜下积液（血肿）。ETV术后可能出现造瘘口狭窄或堵塞[3]，需要再次治疗脑积水。Lipina等[4]报道 ETV 方案最好适应于年龄>6个月的儿童。对于≤6 个月的儿童治疗效果不佳[5]。由于小儿的特殊性，也有学者认为对于ETV 方案治疗小儿梗阻性脑积水的效果还需要长期的随访来评价。
传统的脑室腹腔分流术和神经内镜下第三腦室底造瘘术各有其优点和缺点。脑室腹腔分流术适于治疗各种类型的脑积水。而神经内镜第三脑室底造瘘术为治疗非交通性脑积水的首选方法。
自 Kausch 首次应用脑室腹腔分流术治疗脑积水近百年，该术式具有适用范围广、操作简便、损伤小等有点，目前已被临床广泛采用[6]。分流手术指征：适用于各种原因的脑积水， 交通或阻塞性。手术禁忌证： 颅内感染、脑室内出血尚未吸收者、脑脊液含蛋白质高者、脑脊液含肿瘤细胞时肿瘤细胞可循分流管进入腹腔， 造成肿瘤种植。
脑室腹腔分流术总的并发症发生率则高达25%以上[7， 8]，表现为：①分流系统阻塞为最常见的并发症，可发生于从手术室到术后数年的任何时间内，最常见于术后 6 个月。近年文献报道其术后1 年堵管率高达10%以上。②分流术后感染：伤口感染并累及分流管，脑室感染、腹腔感染和感染性假性囊肿等。文献报道，大多数感染发生在分流管埋置术后6 个月内，约占90%，其中术后1 个月感染的发生率为70%[9]。最常见的病原菌为葡萄球菌，此类细菌容易粘附在分流材料表面形成生物被膜[10]，将致病菌屏蔽在宿主免疫和抗生素之外。中枢感染一旦出现，需面临长时间的综合治疗，家属最终放弃治疗是感染后脑积水患儿死亡的主要原因。③分流过度或不足。过度引流发生率为3%～6%。患者脑室腹腔分流后易出现因压力过快下降导致硬膜下血肿（积液）。我科患儿术后分流泵压力均调为最高，观察患儿一般状态及复查头CT脑室变化情况，缓慢调整压力，让脑组织逐渐适应压力变化，减少突然压力变化所致并发症，如硬膜下血肿（积液）等。④裂隙脑室综合征发生率0.9%～55%；⑤其他并发症（如脑室端并发症、腹腔端并发症、癫痫[11]）。 本組30例患儿，术后出现皮下积液2例，考虑与患儿术前头围较大，术后颅内压降低，术区皮肤松弛，术后硬膜切口大，脑脊液沿分流管穿刺道涌至皮下，术后出现皮下积液。我们的经验是术中取自体组织加固穿刺处硬膜，预防脑脊液外漏。若仍有皮下积液，可将分流泵压力适当下调，加快脑脊液引流，皮下积液可完全消失，约1周后尝试将分流泵压力上调。1例患儿术后出现分流泵外露，考虑与患儿头皮过薄、放置分流泵后局部张力过高有关，分流泵外露口未见感染，行转移皮瓣减张缝合后愈合良好。
感染是分流术后危及生命的并发症，是一种较常见而严重的并发症， 发生率5%～27%。葡萄球菌是术后感染的最常见病菌[12]。本组患儿分流术后未见感染。我们的经验是：①术前备皮，术中严格无菌操作，尽可能缩短手术以及创面暴露时间；②术中多次更换无菌手套，避免手套污血等引起分流管感染；尽量避免直接触碰分流管，以器械持之。相关文献报道，脑室腹腔分流术中减少手对分流管的直接触碰可降低术后感染几率；③术前30 min及术后抗生素应用。总之，中枢感染一旦出现，需面临长时间的综合治疗，特别对脑脊液培养阴性患者，抗生素选择盲目，治疗费用增加，家属最终放弃治疗是感染后脑积水患儿死亡的主要原因。
随着人们对脑室腹腔分流术并发症的逐渐认识，分流术后并发症发病率已明显下降，术中手术医生的正确操作及术后对患者的正确管理对分流成功仍具有促进作用。
[参考文献]
[1] 王新军， 赵普学， 赵忠伟， 等. 非肿瘤性脑积水的外科治疗[J]. 实用儿科临床杂志， 2006，20（11）：1160-1161.
[2] 佘亚雄. 小儿外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1997：64-67.
[3] Fritsch MJ， Doerner L， Kienke S， et al. Hydrocephalus in children with posterior fossa tumors： role of endoscopic third ventriculostomy[J]. Journal of Neurosurgery Pediatrics，2005，103（1）：40-42.
[4] Lipina R， Reguli， Dole ilová V， et al. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age： Is it a first-choice method[J]. Child’s Nervous System， 2008，24（9）：1021-1027.
[5] Ogiwara H， Dipatri Jr AJ， Alden TD， et al. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age[J]. Child’s Nervous System. 2010，26（3）：343-347.
[6] Cochrane D， Kestle J. Ventricular shunting for hydrocephalus in children： Patients， procedures， surgeons and institutions in English Canada， 1989-2001[J]. European Journal of Pediatric Surgery， 2002，12（1）：6-11.
[7] He X， Zhang X. Giant calcified chronic subdural haematoma： A long term complication of shunted hydrocephalus[J]. Journal of Neurology， Neurosurgery， and Psychiatry， 2005， 76（3）：367.
[8] Rudolph D， Sterker I， Graefe G， et al. Visual field constriction in children with shunt-treated hydrocephalus： Clinical article[J]. Journal of Neurosurgery： Pediatrics. 2010，6（5）：481-485.
[9] Warf BC. Pediatric hydrocephalus in East Africa： Prevalence， causes， treatments， and strategies for the future[J]. World Neurosurgery，2010，73（4）：296-300.
[10] McGirt MJ， Zaas A， Fuchs HE， et al. Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens[J]. Clinical Infectious Diseases. 2003，36（7）：858-862.
[11] Goumnerova L， Frim D. Treatment of hydrocephalus with third ventriculocisternostomy： outcome and CSF flow patterns[J]. Pediatric Neurosurgery，1997，27（3）：149-152.
[12] Govender ST， Nathoo N， van Dellen JR. Evaluation of an antibiotic-impregnated shunt system for the treatment of hydrocephalus[J]. Journal of Neurosurgery， 2003，99（5）：831-839.
（收稿日期：2014-03-03）