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摘要：目的：探讨直肠肛管损伤后的手术方式和处理经验。方法：回顾性分析了20例直肠损伤的治疗处理方法。结果：通过分析不同的处理方式对预后的影响。结论：早期及时正确的处理方式及预防术后感染对直肠肛管损伤治疗非常重要。
关键词：直肠肛管损伤；手术；回顾性分析
会阴部处于人体的低位，高处坠落等各种原因外伤时，常常导致肛门直肠损伤（anorectal injury，ARI），ARI症状隐匿，诊断较困难、治疗较复杂、合并症较多，病死率可达2%～4%[1]。ARI的处理在外科创伤医学中占有重要的地位，如处理不当或延误治疗，后果严重，甚至导致死亡[2]。
我们对我院2001年1月至2013年9月收治的20例会阴部外伤导致的ARI的临床特点、诊治过程及治疗方法进行了分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，其中男15例，女5例，年龄12～68岁，平均年龄35岁。就诊时间为伤后0.5～40h，平均3.5h。致伤原因：利器刺伤7例，坠落性刺伤5例，车祸伤3例，房屋倒塌伤2例，医源性损伤3例（结肠镜检查损伤1例，经肛门手术时穿孔1例，灌肠器损伤1例）。
损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤6例，腹膜返折以下、肛提肌以上损伤10例，肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤3例，肛门直肠同时损伤 1例。
1.2 临床表现：除合并伤的表现外，主要有：会阴部疼痛出血、肛门流血8例，血便5例，大便困难2例。
1.3 治疗：
1.3.1其中16例行非转流手术治疗。手术方式：本组伤员在积极有效地抗休克治疗的同时均急诊手术，合并伤均由相应专业的医生同步处理，其中除1例膀胱破裂剖腹修补外余均经肛门会阴手术。术中仔细清除坏死组织，彻底止血，用生理盐水，甲硝唑反复冲洗，逐层缝合裂伤的直肠、直肠周围间隙组织、括约肌修补、肛门成形。缝合后注意逐层放置引流条。术毕用肛管经肛门放入直肠10—15cm减压。环形撕裂伤者骶前置烟卷引流，48小时后改用纱条引流。术后合理有效地全身抗感染治疗7—10天，控制饮食，视情况使用肠内或者肠外营养，控便1周以上；局部适当使用外用抗感染剂。
1.3.2其中4例病员损伤位于腹膜返折以上且有粪便污染，故行穿孔修补，乙状结肠转流手术。3-6月后视情况二期恢复肠道连续性。
2 结果
临床治愈19例，本组15例伤口全部如期愈合，1例发生肛门狭窄予以手法扩肛3个月后解除狭窄；2例术后控便不良，均在1月后恢复。并发直肠周围间隙感染2例，高位肛瘘1例，均给予对症处理后痊愈出院。
3 讨论
3.1 ARI的特点：ARI虽不多见，但由于解剖和生理上的特殊性，以下特点值得重视：直肠和肛管是粪便通过的部位，细菌含量高[]。一旦肛门直肠损伤，极易导致感染，对病人危害极大。直肠下段与肛门周围组织结构间隙多，抗感染能力较低，感染后易向周围组织扩散，且不易局限，因此一旦损伤后，发生局部及全身性细菌感染的机会很多。直肠、肛管部位相对深在，累及直肠和肛管的创伤常伴有其他组织器官损伤，如骨盆骨折引起直肠撕裂伤，常合并尿道损伤、膀胱破裂、阴道撕裂伤及盆腔大出血，伤情复杂，处理困难。常常需要多学科协作治疗。
3.2 ARI的诊断：ARI由于损伤原因复杂，极容易漏诊而延误处理，据报道延误诊断率达50%[6]。本病的诊断主要依靠病史、体格检查和辅助检查。我们体会以下几点经验：1.凡有肛周、会阴、臀部、骨盆及下腹部外伤者均应想到ARI的可能。2.详尽了解受伤、时间，受伤时体位、姿势，致伤物进入体内的方向及作用力的大小；伤后有无腹痛、排尿排便异常情况、肛门内有无出血及伤口内有无血、粪、尿或气体排出。3.应常规行肛门直肠指检，指套染有血迹常提示有ARI.有报道，直肠损伤肛门出血中80%指检阳性，直肠指检诊断ARI最简便有效的方法。肠镜和直肠镜检查阳性率不超过指检，故非必需。4.留院严密观察：多数病员12小时之内会出现便血、肛门坠胀等症状。5.x线检查：如病情许可，尚应拍摄腹部及盆腔X线片，或者CT检查可以帮助诊断。
3.3 ARI的治疗：ARI一经诊断，宜早期治疗。维护肛门直肠解剖结构的完整性，恢复排便生理功能，减少后遗症是肛管直肠损伤治疗的共同目的。破裂性ARI治疗原则包括早期冲洗清创、修补破损、充分引流及粪便转流。ARI的术后可能造成严重的感染，故术后严密观察及充分的引流冲洗是必须的，一旦怀疑感染，应该毫不犹豫的拆开引流。
参考文献：
[1]朱立元，郑泽霖.直肠肛管损伤.见：王吉甫，主编.胃肠外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000：756-759.
[2]邓铁涛主编.医院临床肛肠科诊疗技术操作规范[M].北京：光明日报出版社.2004，1119.
[3]席兆华.肛管直肠损伤的诊断和治疗[J].腹部外科，2000，13（2）：9-94.
关键词：直肠肛管损伤；手术；回顾性分析
会阴部处于人体的低位，高处坠落等各种原因外伤时，常常导致肛门直肠损伤（anorectal injury，ARI），ARI症状隐匿，诊断较困难、治疗较复杂、合并症较多，病死率可达2%～4%[1]。ARI的处理在外科创伤医学中占有重要的地位，如处理不当或延误治疗，后果严重，甚至导致死亡[2]。
我们对我院2001年1月至2013年9月收治的20例会阴部外伤导致的ARI的临床特点、诊治过程及治疗方法进行了分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组20例，其中男15例，女5例，年龄12～68岁，平均年龄35岁。就诊时间为伤后0.5～40h，平均3.5h。致伤原因：利器刺伤7例，坠落性刺伤5例，车祸伤3例，房屋倒塌伤2例，医源性损伤3例（结肠镜检查损伤1例，经肛门手术时穿孔1例，灌肠器损伤1例）。
损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤6例，腹膜返折以下、肛提肌以上损伤10例，肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤3例，肛门直肠同时损伤 1例。
1.2 临床表现：除合并伤的表现外，主要有：会阴部疼痛出血、肛门流血8例，血便5例，大便困难2例。
1.3 治疗：
1.3.1其中16例行非转流手术治疗。手术方式：本组伤员在积极有效地抗休克治疗的同时均急诊手术，合并伤均由相应专业的医生同步处理，其中除1例膀胱破裂剖腹修补外余均经肛门会阴手术。术中仔细清除坏死组织，彻底止血，用生理盐水，甲硝唑反复冲洗，逐层缝合裂伤的直肠、直肠周围间隙组织、括约肌修补、肛门成形。缝合后注意逐层放置引流条。术毕用肛管经肛门放入直肠10—15cm减压。环形撕裂伤者骶前置烟卷引流，48小时后改用纱条引流。术后合理有效地全身抗感染治疗7—10天，控制饮食，视情况使用肠内或者肠外营养，控便1周以上；局部适当使用外用抗感染剂。
1.3.2其中4例病员损伤位于腹膜返折以上且有粪便污染，故行穿孔修补，乙状结肠转流手术。3-6月后视情况二期恢复肠道连续性。
2 结果
临床治愈19例，本组15例伤口全部如期愈合，1例发生肛门狭窄予以手法扩肛3个月后解除狭窄；2例术后控便不良，均在1月后恢复。并发直肠周围间隙感染2例，高位肛瘘1例，均给予对症处理后痊愈出院。
3 讨论
3.1 ARI的特点：ARI虽不多见，但由于解剖和生理上的特殊性，以下特点值得重视：直肠和肛管是粪便通过的部位，细菌含量高[]。一旦肛门直肠损伤，极易导致感染，对病人危害极大。直肠下段与肛门周围组织结构间隙多，抗感染能力较低，感染后易向周围组织扩散，且不易局限，因此一旦损伤后，发生局部及全身性细菌感染的机会很多。直肠、肛管部位相对深在，累及直肠和肛管的创伤常伴有其他组织器官损伤，如骨盆骨折引起直肠撕裂伤，常合并尿道损伤、膀胱破裂、阴道撕裂伤及盆腔大出血，伤情复杂，处理困难。常常需要多学科协作治疗。
3.2 ARI的诊断：ARI由于损伤原因复杂，极容易漏诊而延误处理，据报道延误诊断率达50%[6]。本病的诊断主要依靠病史、体格检查和辅助检查。我们体会以下几点经验：1.凡有肛周、会阴、臀部、骨盆及下腹部外伤者均应想到ARI的可能。2.详尽了解受伤、时间，受伤时体位、姿势，致伤物进入体内的方向及作用力的大小；伤后有无腹痛、排尿排便异常情况、肛门内有无出血及伤口内有无血、粪、尿或气体排出。3.应常规行肛门直肠指检，指套染有血迹常提示有ARI.有报道，直肠损伤肛门出血中80%指检阳性，直肠指检诊断ARI最简便有效的方法。肠镜和直肠镜检查阳性率不超过指检，故非必需。4.留院严密观察：多数病员12小时之内会出现便血、肛门坠胀等症状。5.x线检查：如病情许可，尚应拍摄腹部及盆腔X线片，或者CT检查可以帮助诊断。
3.3 ARI的治疗：ARI一经诊断，宜早期治疗。维护肛门直肠解剖结构的完整性，恢复排便生理功能，减少后遗症是肛管直肠损伤治疗的共同目的。破裂性ARI治疗原则包括早期冲洗清创、修补破损、充分引流及粪便转流。ARI的术后可能造成严重的感染，故术后严密观察及充分的引流冲洗是必须的，一旦怀疑感染，应该毫不犹豫的拆开引流。
参考文献：
[1]朱立元，郑泽霖.直肠肛管损伤.见：王吉甫，主编.胃肠外科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000：756-759.
[2]邓铁涛主编.医院临床肛肠科诊疗技术操作规范[M].北京：光明日报出版社.2004，1119.
[3]席兆华.肛管直肠损伤的诊断和治疗[J].腹部外科，2000，13（2）：9-94.