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【摘 要】目的：探讨胎盘前置状态中期妊娠引产的方法及预防。方法：回顾性分析本站收治的24例因计划外孕合并胎盘前置状态引产患者的临床资料，结果：本组24例胎盤前置状态患者，米非司酮配伍依沙吖啶引产16例，剖宫产8例，均痊愈出院。结论：中期妊娠引产，应B超常规检查，及早发现胎盘前置状态者，采取正确的处理方法；搞好计划生育，减少导致前置胎盘的高危因素，确保计划生育手术对象的安全。
【关键词】胎盘前置状态；中期妊娠引产；预防措施
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0665—02
中期妊娠胎盘前置状态是指妊娠13-27周胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，孕中期胎盘前置状态同样存在产前、产时、产后大出血的危险，而计划生育引产多发生在孕中期，本文回顾性24例因计划外孕合并胎盘前置状态引产患者的临床资料，现将引产结果与分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月-2012年12月本站收治的24例因计划外孕合并胎盘前置状态自愿引产患者，年龄20-37岁，孕期13-27周，其中孕期13-16周5例，17-20周6例，21-24周7例，24-27周5例；初产妇7例（均有流产史），经产妇17例，其中10例有剖宫产史，最高孕次5次，4例引产前有阴道出血史。
1.2 诊断标准及类型：24例患者术前均做B超检查， 诊断标准[1] ：①完全性前置胎盘。胎盘组织完全覆盖宫颈内口。②部分性前置胎盘。胎盘组织部分覆盖宫颈内口。③边缘性前置胎盘。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。本组24例胎盘前置状态患者，均经B超确诊前置胎盘，完全性胎盘前置状态5例，部分性胎盘前置状态7例，边缘性胎盘前置状态12例。
1.3引产方法：①边缘性或部分性前置胎盘用米非司酮配伍依沙吖啶引产16例：依沙吖啶100ml羊膜腔内注射，并顿服米非司酮150mg；其中5例孕周小于14周，有出血倾向者行钳刮术；③中央性前置胎盘和部分性前置胎盘行剖宫产8例。
2 结果
24例胎盘前置状态中期引产患者，16例米非司酮配伍依沙吖啶引产，其中5例同时行钳刮术； 5例中央性前置胎盘和3例部分性前置胎盘（有大出血表现）均剖宫产。24例术后均恢复较快，平均住院5天，术后复查子宫及附件未见明显异常。
3 讨论
3.1胎盘前置状态的概念与病因。正常胎盘附着于子宫体的底部、前壁、后壁或侧壁，如果附着在子宫下段甚至其边缘，达到或覆盖子宫内口，即称为前置胎盘。因胎盘与子宫颈内口的关系，随孕周和宫口的开大，可有动态变化。妊娠中期，胎盘占宫腔面积的一半，近内口或覆盖内口的机会较多；到妊娠晚期，胎盘占宫腔面积的1/4--1/3，同时子宫下段形成，增加了子宫口与胎盘边缘间的距离，故胎盘位置上移，原为完全性的，可能变为部分性或边缘性的，甚至原为前置胎盘，已不再属前置范围。据报道孕中期前置胎盘的发生率为18%，而分娩时证实为前置胎盘者仅为0.93%[1]。因此，妊娠中期B超发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态[2] 胎盘前置状态与前置胎盘的病因相同，其发生与子宫内膜病变有关，多次流产、剖宫产、子宫手术史是它的高危因素；高龄产妇、经产妇、多产妇是它的高危人群，本组24例的患者均存在高危因素。①自然流产及人工流产、引产，多次分娩均可损伤子宫内膜，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。人工流产可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，使得子宫蜕膜生长不全。再受孕当受精卵着床时，避开受损的子宫蜕膜，种植到子宫下段。另外，着床后的受精卵也因为蜕膜发育不良、血供不足，为了摄取足够的营养，将胎盘伸展至子宫的下段，使孕卵种植下移，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。②剖宫产患者，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。③经产、多产妇，每次妊娠都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤，其结果使下次妊娠时胎盘种植的部位移向子宫下段，为使绒毛间隙获得充足的血供，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的危险性。
3.2处理：对计划生育引产者术前为预防前置胎盘引产出血，应常规B超检查， B超诊断孕妇为胎盘前置状态后，根据前置胎盘的类型、胎龄、胎位及宫颈成熟度等决定分娩方式[3]。本组16例边缘性或部分性前置胎盘均考虑用米非司酮配伍依沙吖啶引产，其作用机制：米非司酮是人工合成的甾体化合物，作用于受体水平，具有很强的抗孕激素作用，使妊娠蜕膜、绒毛组织变性，促使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩，同时又有促进子宫颈胶原结缔组织溶解，使子宫颈软化、成熟的作用，导致胎儿胎盘剥离娩出[2]。依沙吖啶是一种吖啶类强力杀菌剂，注入羊膜腔内，通过羊膜腔吸收，刺激子宫收缩，使胎盘、胎膜发生组织坏死，前列腺素分泌增加，促进宫缩而引产。其中5例孕周小于14周，因有出血倾向，米非司酮配伍依沙吖啶引产同时行钳刮术。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，目前，对边缘性前置胎盘也倾向于剖宫产术，在前置胎盘中剖宫产率已达70-90%，其优点是可及时止血，尤其出血严重时，剖宫产几乎是唯一的迅速止血的方法，对母婴均有利[4]。本组资料是针对中期妊娠引产时遇到的胎盘前置状态者，5例完全性前置胎盘状态均行剖宫产，子宫切口视胎盘位置而定，按B超胎盘定位，原则上应避开胎盘。胎盘附着于子宫下段前壁时，进腹后往往可见下段部位血管充盈或怒张，作子宫切口时应尽可能避开，采取子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。3例部分性前置胎盘，因有出血倾向，也行剖宫取胎术。因剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全。米非司酮配伍依沙吖啶用于边缘性或部分性胎盘前置状态引产，具有减少产后出血，缩短住院时间，减轻病人痛苦等优点，值得我们推广使用[5]。
3.3 胎盘前置状态的预防措施：①前置胎盘多发生于妊娠晚期，而非计划引产多在妊娠中期进行，这时前置胎盘尚未出现阴道出血，故易被忽视，中期妊娠引产，尤其是经产妇及有人工流产史的初产妇，应B超常规检查提示胎盘与宫口的位置， 早期发现胎盘前置状态。B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型，超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数，这样便于跟踪也为临床诊断提供依据正确处理[5]。②加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，特别在孕中期进行产前诊断和产前治疗，妊娠晚期并发症的预防也需从孕中期开始。孕中期保健预防和及早发现胎儿发育异常，可以减少孕晚期、产时、产后的许多问题。③搞好计划生育，加强避孕知识的宣传教育，正确使用避孕方法，提高避孕节育效果，防治意外妊娠，减少人工流产手术，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少宫内膜损伤和宫内膜炎的发生，减少导致前置胎盘的高危因素。B超诊断孕妇为前置胎盘后，根据其类型选择适当的引产方式。
参考文献：
[1] 乐杰，主编，妇产科学 第7版 北京：人民卫生出版社 2008：116-119， 374.
[2] 徐增祥，杨辛，盛韵姑，主编 妇产科急诊学 第2版 人民军医出版社 2004：93-94，549.
[3] 付连桥，中期妊娠合并前置胎盘引产的处理[J]，中华妇产科杂志，2007，4（3）：54
[4] 李小毛，段涛，杨慧霞，剖宫产热点问题解读[M].北京，人民军医出版社，2010：322-323
[5] 向红英，胎盘前置状态中期妊娠引产18例临床分析[J]，中国计划生育学，2011，19（1）：41
【关键词】胎盘前置状态；中期妊娠引产；预防措施
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0665—02
中期妊娠胎盘前置状态是指妊娠13-27周胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，孕中期胎盘前置状态同样存在产前、产时、产后大出血的危险，而计划生育引产多发生在孕中期，本文回顾性24例因计划外孕合并胎盘前置状态引产患者的临床资料，现将引产结果与分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月-2012年12月本站收治的24例因计划外孕合并胎盘前置状态自愿引产患者，年龄20-37岁，孕期13-27周，其中孕期13-16周5例，17-20周6例，21-24周7例，24-27周5例；初产妇7例（均有流产史），经产妇17例，其中10例有剖宫产史，最高孕次5次，4例引产前有阴道出血史。
1.2 诊断标准及类型：24例患者术前均做B超检查， 诊断标准[1] ：①完全性前置胎盘。胎盘组织完全覆盖宫颈内口。②部分性前置胎盘。胎盘组织部分覆盖宫颈内口。③边缘性前置胎盘。胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。本组24例胎盘前置状态患者，均经B超确诊前置胎盘，完全性胎盘前置状态5例，部分性胎盘前置状态7例，边缘性胎盘前置状态12例。
1.3引产方法：①边缘性或部分性前置胎盘用米非司酮配伍依沙吖啶引产16例：依沙吖啶100ml羊膜腔内注射，并顿服米非司酮150mg；其中5例孕周小于14周，有出血倾向者行钳刮术；③中央性前置胎盘和部分性前置胎盘行剖宫产8例。
2 结果
24例胎盘前置状态中期引产患者，16例米非司酮配伍依沙吖啶引产，其中5例同时行钳刮术； 5例中央性前置胎盘和3例部分性前置胎盘（有大出血表现）均剖宫产。24例术后均恢复较快，平均住院5天，术后复查子宫及附件未见明显异常。
3 讨论
3.1胎盘前置状态的概念与病因。正常胎盘附着于子宫体的底部、前壁、后壁或侧壁，如果附着在子宫下段甚至其边缘，达到或覆盖子宫内口，即称为前置胎盘。因胎盘与子宫颈内口的关系，随孕周和宫口的开大，可有动态变化。妊娠中期，胎盘占宫腔面积的一半，近内口或覆盖内口的机会较多；到妊娠晚期，胎盘占宫腔面积的1/4--1/3，同时子宫下段形成，增加了子宫口与胎盘边缘间的距离，故胎盘位置上移，原为完全性的，可能变为部分性或边缘性的，甚至原为前置胎盘，已不再属前置范围。据报道孕中期前置胎盘的发生率为18%，而分娩时证实为前置胎盘者仅为0.93%[1]。因此，妊娠中期B超发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态[2] 胎盘前置状态与前置胎盘的病因相同，其发生与子宫内膜病变有关，多次流产、剖宫产、子宫手术史是它的高危因素；高龄产妇、经产妇、多产妇是它的高危人群，本组24例的患者均存在高危因素。①自然流产及人工流产、引产，多次分娩均可损伤子宫内膜，且流产次数愈多，前置胎盘发生率愈高。人工流产可损伤子宫内膜，引起内膜瘢痕形成，使得子宫蜕膜生长不全。再受孕当受精卵着床时，避开受损的子宫蜕膜，种植到子宫下段。另外，着床后的受精卵也因为蜕膜发育不良、血供不足，为了摄取足够的营养，将胎盘伸展至子宫的下段，使孕卵种植下移，胎盘面积增大，因而导致前置胎盘。②剖宫产患者，宫体或下段纵向有瘢痕形成，再次妊娠对局部蜕膜供血差，易导致前置胎盘的发生。③经产、多产妇，每次妊娠都可以造成胎盘种植部位的子宫内膜损伤，其结果使下次妊娠时胎盘种植的部位移向子宫下段，为使绒毛间隙获得充足的血供，必须增加胎盘附着的面积，从而增加了发生前置胎盘的危险性。
3.2处理：对计划生育引产者术前为预防前置胎盘引产出血，应常规B超检查， B超诊断孕妇为胎盘前置状态后，根据前置胎盘的类型、胎龄、胎位及宫颈成熟度等决定分娩方式[3]。本组16例边缘性或部分性前置胎盘均考虑用米非司酮配伍依沙吖啶引产，其作用机制：米非司酮是人工合成的甾体化合物，作用于受体水平，具有很强的抗孕激素作用，使妊娠蜕膜、绒毛组织变性，促使内源性前列腺素释放，导致子宫收缩，同时又有促进子宫颈胶原结缔组织溶解，使子宫颈软化、成熟的作用，导致胎儿胎盘剥离娩出[2]。依沙吖啶是一种吖啶类强力杀菌剂，注入羊膜腔内，通过羊膜腔吸收，刺激子宫收缩，使胎盘、胎膜发生组织坏死，前列腺素分泌增加，促进宫缩而引产。其中5例孕周小于14周，因有出血倾向，米非司酮配伍依沙吖啶引产同时行钳刮术。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，目前，对边缘性前置胎盘也倾向于剖宫产术，在前置胎盘中剖宫产率已达70-90%，其优点是可及时止血，尤其出血严重时，剖宫产几乎是唯一的迅速止血的方法，对母婴均有利[4]。本组资料是针对中期妊娠引产时遇到的胎盘前置状态者，5例完全性前置胎盘状态均行剖宫产，子宫切口视胎盘位置而定，按B超胎盘定位，原则上应避开胎盘。胎盘附着于子宫下段前壁时，进腹后往往可见下段部位血管充盈或怒张，作子宫切口时应尽可能避开，采取子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。3例部分性前置胎盘，因有出血倾向，也行剖宫取胎术。因剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全。米非司酮配伍依沙吖啶用于边缘性或部分性胎盘前置状态引产，具有减少产后出血，缩短住院时间，减轻病人痛苦等优点，值得我们推广使用[5]。
3.3 胎盘前置状态的预防措施：①前置胎盘多发生于妊娠晚期，而非计划引产多在妊娠中期进行，这时前置胎盘尚未出现阴道出血，故易被忽视，中期妊娠引产，尤其是经产妇及有人工流产史的初产妇，应B超常规检查提示胎盘与宫口的位置， 早期发现胎盘前置状态。B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型，超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数，这样便于跟踪也为临床诊断提供依据正确处理[5]。②加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，特别在孕中期进行产前诊断和产前治疗，妊娠晚期并发症的预防也需从孕中期开始。孕中期保健预防和及早发现胎儿发育异常，可以减少孕晚期、产时、产后的许多问题。③搞好计划生育，加强避孕知识的宣传教育，正确使用避孕方法，提高避孕节育效果，防治意外妊娠，减少人工流产手术，避免多产、多次刮宫、引产或宫内感染，减少宫内膜损伤和宫内膜炎的发生，减少导致前置胎盘的高危因素。B超诊断孕妇为前置胎盘后，根据其类型选择适当的引产方式。
参考文献：
[1] 乐杰，主编，妇产科学 第7版 北京：人民卫生出版社 2008：116-119， 374.
[2] 徐增祥，杨辛，盛韵姑，主编 妇产科急诊学 第2版 人民军医出版社 2004：93-94，549.
[3] 付连桥，中期妊娠合并前置胎盘引产的处理[J]，中华妇产科杂志，2007，4（3）：54
[4] 李小毛，段涛，杨慧霞，剖宫产热点问题解读[M].北京，人民军医出版社，2010：322-323
[5] 向红英，胎盘前置状态中期妊娠引产18例临床分析[J]，中国计划生育学，2011，19（1）：41