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[摘要] 目的 探讨中药联合短节段固定附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折临床疗效及安全性。方法 119例胸腰椎骨折患者分为联合组72例和对照组47例，分别采用短节段固定附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨治疗，术后联合或不联合中药汤剂治疗。 结果 术后短节段固定附加伤椎固定和伤椎椎弓根植骨术两组椎体前、后缘压缩率及Cobb角均显著减小（P < 0.01），但两组效果差异无统计学意义（P > 0.05）。联合组疼痛评分，便秘、其他并发症发生率均显著低于对照组（P < 0.05），神经功能AISA评分减少程度显著大于对照组（P < 0.05），住院时间显著少于对照组（P < 0.05）。 结论 根据椎体完整程度选择短节段固定附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折术后畸形矫正效果相似，中药辅助治疗可显著减轻术后疼痛，减少并发症发生率，促进神经功能恢复。
[关键词] 脊柱骨折；内固定；经椎弓根植骨；中药疗法
[中图分类号] R282，R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0050-02
胸腰椎骨折多发生于骨质疏松人群，中老年人高发，后路短节段固定是目前临床首选治疗方法，术后常伴松动、伤椎复位不理想、椎体高度丢失等情况影响治疗效果。术中附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨可加强椎体强度，提高复位成功率和畸形矫正率[1]。术后患者身体虚弱，加之长期卧床，多为气虚血瘀，易发生术后并发症，中医药治疗具有明显优势。本研究采用中药联合手术治疗，观察其临床效果和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月～2011年10月我院骨伤科收治的119例胸腰椎骨折患者，年龄34～76岁，平均（59.48±12.57）岁，男68例，女51例，损伤原因：交通事故49例，跌伤27例，坠落伤23例，砸伤15例，其他原因5例。胸椎骨折54例，腰椎骨折65例，骨质疏松89例，美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤评分[2]：A级13例，B级24例，C级27例，D级35例，E级20例。自愿服用中药治疗者为联合组72例，自愿不使用中药治疗者为对照组47例，两组年龄、性别、损伤原因及骨折部位等资料之间差异无统计学意义（P > 0.05），有可比性。
1.2 手术方法
所有患者做好术前准备，在全麻下行后入路短节段固定术，以C型臂X线机透视定位及全程引导，暴露伤椎及上下相邻两正常椎体并置入椎弓根螺钉进行内固定，固定后根据伤椎情况分别选择伤椎固定或伤椎椎弓根植骨。伤椎固定：56例椎弓根完整的患者在伤椎置钉固定后安装连接棒，撑开压缩椎体复位固定，适当行椎板切除减压术。伤椎椎弓根植骨：63例患者置钉固定后，透视定位，于伤椎椎弓根部骨质钻1个4 cm孔，并采用探针确定孔道壁均为骨质，透视确定位置满意后，扩大骨隧道，复位椎体恢复正常高度，将漏斗形植骨器置入骨隧道植入人工骨，迅速打实压紧。止血、冲洗、引流、逐层缝合，术毕。
1.3 中药治疗
术后根据患者自愿选择服用或不服用中药汤剂治疗。联合组常规椎体固定术后处理，术后第1天即开始口服中药方剂，第1～2周方用桃仁四物汤加减：川芎、当归、桃仁、赤芍、牛膝、生地黄、厚朴各10 g，枳壳、红花、甘草各6 g，煎水，温服，1剂/日，早晚各1次，腹胀便秘者加大黄15 g，酌加芒硝。第3～4周方用：当归、牛膝、骨碎补、丹参、党参、白术、茯苓各10 g，木香、陈皮、甘草各6 g，煎水，温服，1剂/日，早晚各1次。对照组不服用中药，单纯采用常规椎体固定术后处理。
1.4 观察指标
术前及术后采用X线观察椎体复位情况，椎体前、后缘压缩率，Cobb角，CT扫描观察植入骨愈合情况。观察术后患者肠道功能恢复情况。采用脊髓损伤ASIA神经功能分类标准评价手术前及术后2周神经功能：A～E损伤严重程度由重至无[2]。采用疼痛视觉模拟评分评价手术前后疼痛缓解程度：无痛至最痛分为0～10分[3]。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同手术方式效果比较
短节段固定附加伤椎固定和伤椎椎弓根植骨术前椎体前、后缘压缩率及Cobb角差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组椎体前、后缘压缩率及Cobb角均显著减小（P < 0.01），但两组效果无显著差异（P > 0.05）。见表1。
2.2 联合组和对照组术后症状比较
术后两组出现不同程度并发症，其中以便秘为主，其他并发症为感染、出血等，经对症处理均痊愈。联合组疼痛评分，便秘、其他并发症发生率均显著低于对照组（P < 0.05），神经功能AISA评分减少程度显著大于对照组（P < 0.05），住院时间显著少于对照组（P < 0.05），见表2。
表2 联合组和对照组术后疼痛评分、神经功能、便秘、并发症及住院时间比较
2.3 术后随访
术后98例顺利完成6个月随访，椎体前、后缘压缩率及Cobb角均未见明显丢失。植骨组植骨融合良好，无不愈合病例。
3 讨论
骨质疏松是脊柱压缩性骨折患者普遍的基础疾病，由于椎体骨质缺失，骨小梁修复能力低下，无法恢复有效的支撑结构，通过复位和内固定可以一定程度地恢复椎体高度，但是由于强度不足，缺乏机械力学稳定性，术后极易发生椎体高度丢失，固定松动等情况。伤椎固定和伤椎椎弓根植骨都能有效增强椎体的强度，增加内固定的稳定性。Farrokhi等[4]认为胸腰椎体骨折尤其是Magerl C型患者推荐使用短节段固定附加伤椎固定治疗。并且椎弓根断裂也可进行置钉固定，无法双侧固定者，单侧固定效果亦较可靠。本研究通过术前影像学评估，对椎体较完整的患者进行伤椎固定术，以提高骨折愈合率和稳定性。伤椎椎弓根植骨具有较高的生物融合性则尽可能使椎体恢复生理性质，重建椎体形态，更符合生物力学，并可促进骨折愈合[5]。 本研究结果显示，两种方式治疗的患者术后椎体前、后缘压缩率及Cobb角均显著减小，且两组间改善效果无显著差异，表明两种方式均能有效矫正骨折畸形。术后随访结果表明，获访患者半年后椎体前、后缘压缩率及Cobb角丢失均不明显，表明两种方式椎体强度得到增强，术后效果稳定。有报道认为当椎体空洞较大时则不宜采用伤椎椎弓根植骨，骨水泥填充椎体成形效果可能更好，但骨水泥具有一定毒性，并存在渗漏的风险，而且价格昂贵，用量需要严格控制[6]。
胸腰椎骨折常导致椎管受压，损伤脊神经而出现神经功能损害，手术的有创性和全身麻醉对身体恢复造成明显的影响。中医理论认为椎体骨折伤及周围筋脉，初起导致血不循脉，血行不畅，血瘀不通，不通则痛，筋肉不容而萎软无用，患者体虚气弱，而为气虚血瘀之证，故以行气活血祛瘀为治则。本方用桃仁四物汤加减，川芎、当归、桃仁、赤芍、红花、生地黄、牛膝活血行血，厚朴、枳壳厚脾行气，而术后常脾胃虚弱，肠胃蠕动功能减弱而致大便不畅，则可酌情加用大黄、芒硝软坚泻下。而后则以补脾益气，强筋健骨以促体质恢复，骨骼愈合，本方用党参、白术、茯苓、木香、陈皮补脾胃行气，当归、丹参、牛膝、骨碎补活血通络强健筋骨，促进患者术后恢复。结果显示，联合组术后疼痛评分、便秘、其他并发症发生率均显著低于对照组，神经功能恢复显著优于对照组，而住院时间显著少于对照组，表明术后联合中药治疗，能有效减轻患者术后疼痛程度及并发症的发生，并有助神经功能改善，增强患者体质，术后恢复快，且无显著不良反应，安全性好。
综上所述，中药联合短节段固定附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折术后效果稳定性高，并发症少，恢复快。
[参考文献]
[1] 任亮，孙先泽，于金河，等. 后路经椎弓根环形减压三柱重建治疗胸腰椎骨折[J]. 创伤外科杂志，2012，14（1）：8-11.
[2] 甄平，李旭升，田琦，等. 严重腰椎骨折合并椎体前方与侧方完全性脱位的后路复位与固定[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：916-919.
[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨质疏松性骨折诊疗指南（讨论稿）[J]. 中华全科医师杂志，2006，5（8）：458-459.
[4] Farrokhi MR，Razmkon A.Maghami Z，et al. Inclusion of the fracture level in short segment fixation of thoracolumbar fractures[J]. Eur Spine J，2010，19（101）：1651-1656.
[5] 林达生，郭林新，丁真奇. 椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 中华外科杂志，2011，49（2）：125-129.
[6] 徐敏鸥，郑月焕，曹鹏，等. 创伤性胸腰椎骨折时后方韧带复合体的状态评估及其作用分析[J]. 中华外科杂志，2011，49（8）：724-728.
（收稿日期：2012-05-09）
[关键词] 脊柱骨折；内固定；经椎弓根植骨；中药疗法
[中图分类号] R282，R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0050-02
胸腰椎骨折多发生于骨质疏松人群，中老年人高发，后路短节段固定是目前临床首选治疗方法，术后常伴松动、伤椎复位不理想、椎体高度丢失等情况影响治疗效果。术中附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨可加强椎体强度，提高复位成功率和畸形矫正率[1]。术后患者身体虚弱，加之长期卧床，多为气虚血瘀，易发生术后并发症，中医药治疗具有明显优势。本研究采用中药联合手术治疗，观察其临床效果和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年2月～2011年10月我院骨伤科收治的119例胸腰椎骨折患者，年龄34～76岁，平均（59.48±12.57）岁，男68例，女51例，损伤原因：交通事故49例，跌伤27例，坠落伤23例，砸伤15例，其他原因5例。胸椎骨折54例，腰椎骨折65例，骨质疏松89例，美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤评分[2]：A级13例，B级24例，C级27例，D级35例，E级20例。自愿服用中药治疗者为联合组72例，自愿不使用中药治疗者为对照组47例，两组年龄、性别、损伤原因及骨折部位等资料之间差异无统计学意义（P > 0.05），有可比性。
1.2 手术方法
所有患者做好术前准备，在全麻下行后入路短节段固定术，以C型臂X线机透视定位及全程引导，暴露伤椎及上下相邻两正常椎体并置入椎弓根螺钉进行内固定，固定后根据伤椎情况分别选择伤椎固定或伤椎椎弓根植骨。伤椎固定：56例椎弓根完整的患者在伤椎置钉固定后安装连接棒，撑开压缩椎体复位固定，适当行椎板切除减压术。伤椎椎弓根植骨：63例患者置钉固定后，透视定位，于伤椎椎弓根部骨质钻1个4 cm孔，并采用探针确定孔道壁均为骨质，透视确定位置满意后，扩大骨隧道，复位椎体恢复正常高度，将漏斗形植骨器置入骨隧道植入人工骨，迅速打实压紧。止血、冲洗、引流、逐层缝合，术毕。
1.3 中药治疗
术后根据患者自愿选择服用或不服用中药汤剂治疗。联合组常规椎体固定术后处理，术后第1天即开始口服中药方剂，第1～2周方用桃仁四物汤加减：川芎、当归、桃仁、赤芍、牛膝、生地黄、厚朴各10 g，枳壳、红花、甘草各6 g，煎水，温服，1剂/日，早晚各1次，腹胀便秘者加大黄15 g，酌加芒硝。第3～4周方用：当归、牛膝、骨碎补、丹参、党参、白术、茯苓各10 g，木香、陈皮、甘草各6 g，煎水，温服，1剂/日，早晚各1次。对照组不服用中药，单纯采用常规椎体固定术后处理。
1.4 观察指标
术前及术后采用X线观察椎体复位情况，椎体前、后缘压缩率，Cobb角，CT扫描观察植入骨愈合情况。观察术后患者肠道功能恢复情况。采用脊髓损伤ASIA神经功能分类标准评价手术前及术后2周神经功能：A～E损伤严重程度由重至无[2]。采用疼痛视觉模拟评分评价手术前后疼痛缓解程度：无痛至最痛分为0～10分[3]。
1.5 统计学处理
采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同手术方式效果比较
短节段固定附加伤椎固定和伤椎椎弓根植骨术前椎体前、后缘压缩率及Cobb角差异无统计学意义（P > 0.05），术后两组椎体前、后缘压缩率及Cobb角均显著减小（P < 0.01），但两组效果无显著差异（P > 0.05）。见表1。
2.2 联合组和对照组术后症状比较
术后两组出现不同程度并发症，其中以便秘为主，其他并发症为感染、出血等，经对症处理均痊愈。联合组疼痛评分，便秘、其他并发症发生率均显著低于对照组（P < 0.05），神经功能AISA评分减少程度显著大于对照组（P < 0.05），住院时间显著少于对照组（P < 0.05），见表2。
表2 联合组和对照组术后疼痛评分、神经功能、便秘、并发症及住院时间比较
2.3 术后随访
术后98例顺利完成6个月随访，椎体前、后缘压缩率及Cobb角均未见明显丢失。植骨组植骨融合良好，无不愈合病例。
3 讨论
骨质疏松是脊柱压缩性骨折患者普遍的基础疾病，由于椎体骨质缺失，骨小梁修复能力低下，无法恢复有效的支撑结构，通过复位和内固定可以一定程度地恢复椎体高度，但是由于强度不足，缺乏机械力学稳定性，术后极易发生椎体高度丢失，固定松动等情况。伤椎固定和伤椎椎弓根植骨都能有效增强椎体的强度，增加内固定的稳定性。Farrokhi等[4]认为胸腰椎体骨折尤其是Magerl C型患者推荐使用短节段固定附加伤椎固定治疗。并且椎弓根断裂也可进行置钉固定，无法双侧固定者，单侧固定效果亦较可靠。本研究通过术前影像学评估，对椎体较完整的患者进行伤椎固定术，以提高骨折愈合率和稳定性。伤椎椎弓根植骨具有较高的生物融合性则尽可能使椎体恢复生理性质，重建椎体形态，更符合生物力学，并可促进骨折愈合[5]。 本研究结果显示，两种方式治疗的患者术后椎体前、后缘压缩率及Cobb角均显著减小，且两组间改善效果无显著差异，表明两种方式均能有效矫正骨折畸形。术后随访结果表明，获访患者半年后椎体前、后缘压缩率及Cobb角丢失均不明显，表明两种方式椎体强度得到增强，术后效果稳定。有报道认为当椎体空洞较大时则不宜采用伤椎椎弓根植骨，骨水泥填充椎体成形效果可能更好，但骨水泥具有一定毒性，并存在渗漏的风险，而且价格昂贵，用量需要严格控制[6]。
胸腰椎骨折常导致椎管受压，损伤脊神经而出现神经功能损害，手术的有创性和全身麻醉对身体恢复造成明显的影响。中医理论认为椎体骨折伤及周围筋脉，初起导致血不循脉，血行不畅，血瘀不通，不通则痛，筋肉不容而萎软无用，患者体虚气弱，而为气虚血瘀之证，故以行气活血祛瘀为治则。本方用桃仁四物汤加减，川芎、当归、桃仁、赤芍、红花、生地黄、牛膝活血行血，厚朴、枳壳厚脾行气，而术后常脾胃虚弱，肠胃蠕动功能减弱而致大便不畅，则可酌情加用大黄、芒硝软坚泻下。而后则以补脾益气，强筋健骨以促体质恢复，骨骼愈合，本方用党参、白术、茯苓、木香、陈皮补脾胃行气，当归、丹参、牛膝、骨碎补活血通络强健筋骨，促进患者术后恢复。结果显示，联合组术后疼痛评分、便秘、其他并发症发生率均显著低于对照组，神经功能恢复显著优于对照组，而住院时间显著少于对照组，表明术后联合中药治疗，能有效减轻患者术后疼痛程度及并发症的发生，并有助神经功能改善，增强患者体质，术后恢复快，且无显著不良反应，安全性好。
综上所述，中药联合短节段固定附加伤椎固定或伤椎椎弓根植骨治疗胸腰椎骨折术后效果稳定性高，并发症少，恢复快。
[参考文献]
[1] 任亮，孙先泽，于金河，等. 后路经椎弓根环形减压三柱重建治疗胸腰椎骨折[J]. 创伤外科杂志，2012，14（1）：8-11.
[2] 甄平，李旭升，田琦，等. 严重腰椎骨折合并椎体前方与侧方完全性脱位的后路复位与固定[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（10）：916-919.
[3] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 骨质疏松性骨折诊疗指南（讨论稿）[J]. 中华全科医师杂志，2006，5（8）：458-459.
[4] Farrokhi MR，Razmkon A.Maghami Z，et al. Inclusion of the fracture level in short segment fixation of thoracolumbar fractures[J]. Eur Spine J，2010，19（101）：1651-1656.
[5] 林达生，郭林新，丁真奇. 椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 中华外科杂志，2011，49（2）：125-129.
[6] 徐敏鸥，郑月焕，曹鹏，等. 创伤性胸腰椎骨折时后方韧带复合体的状态评估及其作用分析[J]. 中华外科杂志，2011，49（8）：724-728.
（收稿日期：2012-05-09）