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【摘要】 本文就人工膝关节置换术后的心理康复、疼痛康复、功能锻炼、康复评定等方面进行阐述,由此提示护理人员应重视早期功能锻炼,同时加强人工膝关节置换术病人的健康教育,减少并发症的发生,提高病人的生活质量。
【关键词】 人工全膝关节置换;康复;研究进展
【中图分类号】R642 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0397-01
全膝关节置换术(TKR)被认为是治疗终末期或严重的膝关节骨关节炎(KOA)最有效、最成功的手术之一,其10年总优良率>95%[1]。采用TKP治疗的患者不断增多,且术后康复训练正日益受到重视。但目前该手术后患者的心理康复、疼痛康复、功能锻炼、康复评定等方面在国内还处于探索阶段,现将TKR的康复研究综述如下。
1 康复训练
1.1 心理康复 TKR对于患者来说,尤其是老年患者,是一种严重的心理刺激,可直接影响手术及术后康复治疗的效果。谢军[2]研究发现大部分患者对使用膝关节功能锻炼机(continuous passive motion, CPM)持续被动运动和进行活动都有恐惧心理。表现为惧怕疼痛,而不愿配合功能锻炼。要做好患者的心理支持,通过健康教育消除患者恐惧、焦虑等情绪,使之树立战胜疾病的信心。
1.2 早期综合功能锻炼手术当天麻醉消失后即可指导患者进行踝关节最大限度跖曲背伸的踝泵运动及股四头肌等长收缩运动。术后第2天可进行压腿练习、直腿抬高练习,运用CPM进行被动锻炼,屈伸由0~30°开始,每次30min,逐渐增加到60min,角度每天增加5°-10°的屈曲度数,1周内尽量达到或接近90°,术后两周应达到110°。术后第5~7 d,鼓励其下床站立、扶床练习下蹲动作。术后第3周后,进行屈膝坐位起立、下蹲起立、上下楼梯、静态自行车等训练,早期依靠拐杖上下,健腿支撑,患肢从不负重到部分负重。
1.3 疼痛的康复:
1.3.1镇痛剂止痛 赵宏等[3]通过随机对照观察 236 例该术患者,比较了肌注镇痛、 静脉持续镇痛和硬膜外自控镇痛的效果发现,应用硬膜外自控镇痛具有良好的镇痛效果。王丽[4]通过对17例护理得出:术后早期给予曲马多100 mg或哌替啶50-100 mg肌内注射,即可获得良好的止痛效果。而对耐受力差者术后安放可自控的一次性使用止痛注液泵(PCA),可连续止痛3d，使患者疼痛明显缓解。
1.3.2物理疗法止痛 彭凌[5]等运用冰敷结合CPM进行关节功能康复训练止痛效果好。术后即用冰袋包裹毛巾在手术创口左右各放置1袋,每隔3 h冰敷1次,每次20~30 min,创口疼痛消失,肿胀减轻,局部皮温下降接近正常,则停止冰敷。梁月妹等给膝关节置换术后的患者局部外敷芒冰散(冰片1g、芒硝3g制成糊状),通过对比发现外敷了芒冰散的治疗组缓解疼痛、消除淤肿方面显著优于对照组。
1.4 出院后自理能力的训练 Mullholand等通过研究表明如果患者在手术后期进行自理能力的训练,如洗漱、穿衣、入厕以及轻度的家务劳动,比起没有训练前关节活动能力明显增强,说明自理能力的训练可以增强患者日常生活的能力,提高患者的生活质量。但注意避免剧烈运动及跳跃动作,禁止坐矮凳和翘二郎腿,不穿高根鞋、拖鞋,避免意外受伤。
2 康复效果的评定
采用美国特种外科医院膝关节评分标准(Hss)[6]，WOMAC(western ontario and McMaster universities osteoarthri-tis index)评分法[7]。目前我国最常用的还是HSS。于手术前及术后l年对所有患者进行功能评估,考评内容为7项,总分100分,其中6项为得分项目,包括疼痛30分、关节功能22分、关节活动度18分,肌力、屈膝畸形和关节稳定性各计10分;另有1项为扣分项目,内容涉及是否需要支具、内外翻畸形和伸展滞缺(exoensionlag)程度。依据评分将临床疗效评定为优(﹥85分)、良(70一84分)、中(69一59分)和差(<59分)4级。机能整体评估采用SF- 36(The Medical Outcome Study 36- itemForm Health Survey)评分法[7]，世界卫生组织生活质量评定量表。功能能力评估采用 6 min 行走试验和 30 s 爬楼试验、步态分析等。Kreibich 等对上述几种评定方法进行了比较,结果显示HSS、WOMAC、6 min 行走试验和30 s爬楼试验最能反应康复前后治疗的变化,有效性和敏感度都较高。
3展望
全膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛,矫正关节畸形,改善患膝功能状态,从而提高病人的生活质量。笔者认为,影响康复锻炼的一个重要因素就是疼痛和心理的恐惧感,应积极寻找安全有效且便捷的镇痛方法以及有效的心理支持模式,同时应重视患者出院后的康复锻炼,建立积极随访机制,而且如何将医疗机构照顾、社区康复和家庭护理有机地结合起来,将是今后值得研究和关注的问题。
参考文献
[1] Worland RL,Johnson GV,Alemparte J,et al.Ten to four teen year survival and functional analysis of the AGG to tal knee replacement system[J].Knee,2002,9(2):133-137
[2] 谢 军.人工全膝关节置换手术前后的健康教育[J].局解手术学杂志,2005,14(3): 194- 194
[3] 赵 宏,黄志峰,邱贵兴.全膝关节置换术后不同镇痛方法的效果比较[J]..中国临床康复,2005,9(18): 12- 13
[4] 王 丽.人工膝关节置换 17 例围手术期护理[J].郑州大学学报,2005,40( 1) : 180- 180
[5] 彭凌,林燕.全膝关节置换术后冰敷结合CPM的康复效果观察[J].中医正骨,2009, 21(12):14-16
[6] 毕海勇，宫晶晶，赵中原，等.全膝关节置换术后的康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2003,25(10):621-622
[7] Beaupre L A, Davies D M, Jones C A, et al. Exercise Combined with Continuous Passive Motion or Slider Board Therapy Compaerd with Exercise Only:A Randomized Con-trolled Trail of Patients Following Total Knee Arthroplasty[J].Phys Ther, 2001,81(4):1029- 1037
作者单位：221006 徐州医学院第二附属医院
【关键词】 人工全膝关节置换;康复;研究进展
【中图分类号】R642 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0397-01
全膝关节置换术(TKR)被认为是治疗终末期或严重的膝关节骨关节炎(KOA)最有效、最成功的手术之一,其10年总优良率>95%[1]。采用TKP治疗的患者不断增多,且术后康复训练正日益受到重视。但目前该手术后患者的心理康复、疼痛康复、功能锻炼、康复评定等方面在国内还处于探索阶段,现将TKR的康复研究综述如下。
1 康复训练
1.1 心理康复 TKR对于患者来说,尤其是老年患者,是一种严重的心理刺激,可直接影响手术及术后康复治疗的效果。谢军[2]研究发现大部分患者对使用膝关节功能锻炼机(continuous passive motion, CPM)持续被动运动和进行活动都有恐惧心理。表现为惧怕疼痛,而不愿配合功能锻炼。要做好患者的心理支持,通过健康教育消除患者恐惧、焦虑等情绪,使之树立战胜疾病的信心。
1.2 早期综合功能锻炼手术当天麻醉消失后即可指导患者进行踝关节最大限度跖曲背伸的踝泵运动及股四头肌等长收缩运动。术后第2天可进行压腿练习、直腿抬高练习,运用CPM进行被动锻炼,屈伸由0~30°开始,每次30min,逐渐增加到60min,角度每天增加5°-10°的屈曲度数,1周内尽量达到或接近90°,术后两周应达到110°。术后第5~7 d,鼓励其下床站立、扶床练习下蹲动作。术后第3周后,进行屈膝坐位起立、下蹲起立、上下楼梯、静态自行车等训练,早期依靠拐杖上下,健腿支撑,患肢从不负重到部分负重。
1.3 疼痛的康复:
1.3.1镇痛剂止痛 赵宏等[3]通过随机对照观察 236 例该术患者,比较了肌注镇痛、 静脉持续镇痛和硬膜外自控镇痛的效果发现,应用硬膜外自控镇痛具有良好的镇痛效果。王丽[4]通过对17例护理得出:术后早期给予曲马多100 mg或哌替啶50-100 mg肌内注射,即可获得良好的止痛效果。而对耐受力差者术后安放可自控的一次性使用止痛注液泵(PCA),可连续止痛3d，使患者疼痛明显缓解。
1.3.2物理疗法止痛 彭凌[5]等运用冰敷结合CPM进行关节功能康复训练止痛效果好。术后即用冰袋包裹毛巾在手术创口左右各放置1袋,每隔3 h冰敷1次,每次20~30 min,创口疼痛消失,肿胀减轻,局部皮温下降接近正常,则停止冰敷。梁月妹等给膝关节置换术后的患者局部外敷芒冰散(冰片1g、芒硝3g制成糊状),通过对比发现外敷了芒冰散的治疗组缓解疼痛、消除淤肿方面显著优于对照组。
1.4 出院后自理能力的训练 Mullholand等通过研究表明如果患者在手术后期进行自理能力的训练,如洗漱、穿衣、入厕以及轻度的家务劳动,比起没有训练前关节活动能力明显增强,说明自理能力的训练可以增强患者日常生活的能力,提高患者的生活质量。但注意避免剧烈运动及跳跃动作,禁止坐矮凳和翘二郎腿,不穿高根鞋、拖鞋,避免意外受伤。
2 康复效果的评定
采用美国特种外科医院膝关节评分标准(Hss)[6]，WOMAC(western ontario and McMaster universities osteoarthri-tis index)评分法[7]。目前我国最常用的还是HSS。于手术前及术后l年对所有患者进行功能评估,考评内容为7项,总分100分,其中6项为得分项目,包括疼痛30分、关节功能22分、关节活动度18分,肌力、屈膝畸形和关节稳定性各计10分;另有1项为扣分项目,内容涉及是否需要支具、内外翻畸形和伸展滞缺(exoensionlag)程度。依据评分将临床疗效评定为优(﹥85分)、良(70一84分)、中(69一59分)和差(<59分)4级。机能整体评估采用SF- 36(The Medical Outcome Study 36- itemForm Health Survey)评分法[7]，世界卫生组织生活质量评定量表。功能能力评估采用 6 min 行走试验和 30 s 爬楼试验、步态分析等。Kreibich 等对上述几种评定方法进行了比较,结果显示HSS、WOMAC、6 min 行走试验和30 s爬楼试验最能反应康复前后治疗的变化,有效性和敏感度都较高。
3展望
全膝关节置换术的目的在于缓解关节疼痛,矫正关节畸形,改善患膝功能状态,从而提高病人的生活质量。笔者认为,影响康复锻炼的一个重要因素就是疼痛和心理的恐惧感,应积极寻找安全有效且便捷的镇痛方法以及有效的心理支持模式,同时应重视患者出院后的康复锻炼,建立积极随访机制,而且如何将医疗机构照顾、社区康复和家庭护理有机地结合起来,将是今后值得研究和关注的问题。
参考文献
[1] Worland RL,Johnson GV,Alemparte J,et al.Ten to four teen year survival and functional analysis of the AGG to tal knee replacement system[J].Knee,2002,9(2):133-137
[2] 谢 军.人工全膝关节置换手术前后的健康教育[J].局解手术学杂志,2005,14(3): 194- 194
[3] 赵 宏,黄志峰,邱贵兴.全膝关节置换术后不同镇痛方法的效果比较[J]..中国临床康复,2005,9(18): 12- 13
[4] 王 丽.人工膝关节置换 17 例围手术期护理[J].郑州大学学报,2005,40( 1) : 180- 180
[5] 彭凌,林燕.全膝关节置换术后冰敷结合CPM的康复效果观察[J].中医正骨,2009, 21(12):14-16
[6] 毕海勇，宫晶晶，赵中原，等.全膝关节置换术后的康复治疗[J].中华物理医学与康复杂志，2003,25(10):621-622
[7] Beaupre L A, Davies D M, Jones C A, et al. Exercise Combined with Continuous Passive Motion or Slider Board Therapy Compaerd with Exercise Only:A Randomized Con-trolled Trail of Patients Following Total Knee Arthroplasty[J].Phys Ther, 2001,81(4):1029- 1037
作者单位：221006 徐州医学院第二附属医院