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目的 分析和探讨护理缺陷发生的原因，从而制定相应的防范措施，以减少护理缺陷的发生。方法 采用日本的医疗事故调查委员会提出的SHEL事故分析法（S：指软件部分，包括护理人员的业务素质和能力；H：硬件部分，指护士工作的场所；E：临床环境；L：指当事人与他人），对2001年至2004年我院17起护理缺陷作回顾性分析，研究护理缺陷的成因。结果 该17起护理缺陷的原因与人员素质和能力有关（S）占47．1％，与硬件有关（H）占23．5％．与临床环境有关（E）占23．5％，与当事人及他人有关（L）占5．9％。结论 护理