论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨临床救治胸部重症创伤并伴发急性呼吸窘迫综合征的效果。方法 选择笔者所在医院2005年1月～2011年1月收治的重症胸部创伤且有急性呼吸窘迫综合征并发（ARDS）的患者49例，对其救治资料进行回顾性分析。结果 本组49例ARDS患者在经治疗后，临床治愈35例，治愈率为71.4%；无效14例，占28.6%。患者血气分析结果在治疗前、治疗后2 h、24 h的表现结果比较，治疗后较治疗前明显改善（P<0.05）。结论 在重症胸部创伤合并ADRS治疗时，在机械呼吸有效保证的基础上，加强患者的自主呼吸，可明显提高临床治愈率。
【关键词】 重症胸部创伤； 急性呼吸窘迫综合征； 临床分析
社会经济的飞速发展也使各行业加快了发展进程，但同时因工伤、交通意外、暴力引起的意外事件也具有较高发生率，重症胸部创伤呈逐年上升的趋势，且患者并发急性呼吸窘迫综合征的情况也在不断增多，因病情具有复杂性和危急性的特点，死亡率呈较高水平，临床全面、及时的对疾病做出判断，并采用积极有效的诊治措施是救治疾病的关键内容［1］。现回顾性分析笔者所在医院2005年1月～2011年1月收治的49例重症胸部创伤且并发有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者49例，均符合早期ARDS在全国危重急救医学学术会议（1995年）制定并通过的诊断标准［2］。男37例，女12例，年龄21～76岁，平均37.5岁。受伤原因：7例为高空坠落伤，32例为交通意外伤，2例为重物挤压伤，8例为刀刺伤。均在45 min～3.5 h入院就诊。受伤状况：13例为闭合性外伤，36例为开放式胸外伤；肋骨骨折6例，肺挫裂伤8例，胸骨骨折9例，血气胸7例，胸部创伤并发颅脑损伤6例。依据重症胸部创伤对所有患者病情进行评估，其中8例为重度，占16.3%；27例为危重，占55.1%；14例为极危重度，占28.6%。患者均有呼吸窘迫表现，发绀明显，为30～65次/min的呼吸频率，心率为115～150次/min。
1.2 方法 均先对患者的血气胸状况进行处理，并及时修复胸外伤。对呼吸窘迫综合征的患者采用气管内插管机械通气和方法进行治疗，应用纽邦E360，通气模式采用PEEP（3～10 cm H2O）、SIMV、PSV（8～12 cm H2O），16～25次/min RR，6.0～8.0 ml/kg VT，35 cm H2O以下气道平压，FiO2 0.4，留0.2～0.3 s吸气后暂停的时间，在对患者缺氧纠正后降低40%～60%的FiO2，使PEEP逐渐增加，SaO2保持在96%左右的水平。待患者自主呼吸逐渐恢复后，可行12～24 h的辅助呼吸，再将呼吸机撤除。
1.3 观察指标及疗效评定 在治疗前及治疗后2 h、24 h，对患者的血气分析结果进行观察记录。治愈：明显改善了急性呼吸窘迫综合征的临床症状，有效纠正了低氧血症，胸部创伤呈好转趋势，成功对呼吸机进行撤除。无效：患者合并MOF，未对低氧血症进行有效纠正，原发病控制无效，呼吸机无法撤除。
1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床治愈率 本组49例ARDS患者在经治疗后，临床治愈35例，治愈率为71.4%；无效14例，占28.6%。
2.2 49例患者血气分析结果在治疗前、治疗后2 h、24 h的表现结果比较，治疗后较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 49例患者血气分析在治疗前、治疗后2 h、24 h的结果比较
注：与治疗前比较，*>/sup>P<0.05
3 讨论
ARDS是以呼吸衰竭为主要特征的临床综合征，包括严重创伤、休克和感染等多种因素，胸部重症创伤可导致肺部出现急性损伤，发生低氧血症并伴发急性呼吸窘迫综合征［3］，ARDS在治疗时应在早期行治疗原发病和抗休克为主，患者发病较急且危重，短时间内易发生创伤失血性休克，故需迅速有效的建立呼吸、循环通道，对休克在短时间内争取控制，其有效的治疗手段是采用机械通气的方法，以对氧疗进行精确控制，防止呼吸肌疲劳，促进气体间的交换，并对肺泡萎陷进行防治，达到自主呼吸的目的［4］。
PEEP经大量的临床实践证明有较高的临床应用价值［5］，其作用机制包括：（1）在呼吸的整个周期因气道内始终保持正压水平，小气道和肺泡可在原已萎陷和闭锁的情况下复张，使肺泡的功能单位增加；（2）肺间质及肺包水肿在肺泡内气体压力升高的情况下形成受到阻止，并使液体聚集的情况得到阻止，避免发生肺水肿；（3）有助于肺泡表面活性物质的保存，使肺泡因表面张力增加而导致的肺泡萎陷情况缓解，增加功能残气量，使肺顺应性提高，恢复通气灌注比例失调，促进了动脉血氧分压的回升。另外对吸入氧深度进行适当控制，因高深度氧长时间吸入具有一定的不安全性，依据血压、血氧、氧浓度和心率的情况对PEEP值进行调整，另外，PEEP的长时间应用可增加上消化道出血发生的可能性，故应对抑制消化道酸分泌的药物在治疗期间进行适当应用。
胸部重症外伤通常情况下病情危急，需采取正确的操作处理方法，把握住有效治疗时机，是对患者生命时行挽救的关键，因患者往往合并其它创伤，故应对致命创伤要首先抢救，呼吸窘迫综合征是常见并发症之一［6］，首先应对胸廓进行可靠固定，清除吸道道分泌物，避免肺部发生感染，通过行机械通气，对患者吸氧量进行保障，以防低氧血症的发生，但同时，因机械通气着重保证动脉血气的正常状态，对PEEP水平和潮气量依据血流动力学变化和气体交换情况来调节，对肺损伤的程度未引起注意，易导致气压伤和肺泡过度扩张，本次研究通过对气道平压进行密切观察，在患者的缺氧状况纠正后，使患者自主呼吸情况加强，降低FiO2值，直至可自主呼吸。在防止局部肺泡出现萎缩或过度扩张的前提下，对机体内的氧合作用有效改善，呼吸机依据患者好转情况进行撤离，本组治愈率为71.4%，机械通气后血气分析结果较治疗前明显改善。故在重症胸部创伤合并ADRS治疗时，综上所述，在机械呼吸有效保证的基础上，加强患者的自主呼吸，明显提高了临床治愈率，具有较佳的应用价值。
参 考 文 献
［1］ 乌立晖，徐志飞，孙耀昌.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗策略.解放军医学杂志，2004，29（4）：324-326.
［2］ 高宏，钟铁夫，孙铁伟，等.胸部损伤后急性呼吸窘迫综合征的早期诊断和预防.中国急救医学，2002，22（12）：730.
［3］ 罗春生，张石江，景华，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征30例.中华创伤杂志，2000，16（4）：225-227.
［4］ 邢莉. 急性呼吸窘迫综合征肺复张策略的研究进展.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（15）：2451-2453.
［5］ 张晓明，席金瓯，殷桂林，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征36例.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7（4）：286-287.
［6］ Puiz-bailen M,Fernandez-mondejer E,Hu-rtadoruiz B,et al.Immediate application of positiveend expiratory pressure to reduce extravascular lung water.Crit Care Med,1999,27（2）:380-384.
【关键词】 重症胸部创伤； 急性呼吸窘迫综合征； 临床分析
社会经济的飞速发展也使各行业加快了发展进程，但同时因工伤、交通意外、暴力引起的意外事件也具有较高发生率，重症胸部创伤呈逐年上升的趋势，且患者并发急性呼吸窘迫综合征的情况也在不断增多，因病情具有复杂性和危急性的特点，死亡率呈较高水平，临床全面、及时的对疾病做出判断，并采用积极有效的诊治措施是救治疾病的关键内容［1］。现回顾性分析笔者所在医院2005年1月～2011年1月收治的49例重症胸部创伤且并发有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者49例，均符合早期ARDS在全国危重急救医学学术会议（1995年）制定并通过的诊断标准［2］。男37例，女12例，年龄21～76岁，平均37.5岁。受伤原因：7例为高空坠落伤，32例为交通意外伤，2例为重物挤压伤，8例为刀刺伤。均在45 min～3.5 h入院就诊。受伤状况：13例为闭合性外伤，36例为开放式胸外伤；肋骨骨折6例，肺挫裂伤8例，胸骨骨折9例，血气胸7例，胸部创伤并发颅脑损伤6例。依据重症胸部创伤对所有患者病情进行评估，其中8例为重度，占16.3%；27例为危重，占55.1%；14例为极危重度，占28.6%。患者均有呼吸窘迫表现，发绀明显，为30～65次/min的呼吸频率，心率为115～150次/min。
1.2 方法 均先对患者的血气胸状况进行处理，并及时修复胸外伤。对呼吸窘迫综合征的患者采用气管内插管机械通气和方法进行治疗，应用纽邦E360，通气模式采用PEEP（3～10 cm H2O）、SIMV、PSV（8～12 cm H2O），16～25次/min RR，6.0～8.0 ml/kg VT，35 cm H2O以下气道平压，FiO2 0.4，留0.2～0.3 s吸气后暂停的时间，在对患者缺氧纠正后降低40%～60%的FiO2，使PEEP逐渐增加，SaO2保持在96%左右的水平。待患者自主呼吸逐渐恢复后，可行12～24 h的辅助呼吸，再将呼吸机撤除。
1.3 观察指标及疗效评定 在治疗前及治疗后2 h、24 h，对患者的血气分析结果进行观察记录。治愈：明显改善了急性呼吸窘迫综合征的临床症状，有效纠正了低氧血症，胸部创伤呈好转趋势，成功对呼吸机进行撤除。无效：患者合并MOF，未对低氧血症进行有效纠正，原发病控制无效，呼吸机无法撤除。
1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床治愈率 本组49例ARDS患者在经治疗后，临床治愈35例，治愈率为71.4%；无效14例，占28.6%。
2.2 49例患者血气分析结果在治疗前、治疗后2 h、24 h的表现结果比较，治疗后较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 49例患者血气分析在治疗前、治疗后2 h、24 h的结果比较
注：与治疗前比较，*>/sup>P<0.05
3 讨论
ARDS是以呼吸衰竭为主要特征的临床综合征，包括严重创伤、休克和感染等多种因素，胸部重症创伤可导致肺部出现急性损伤，发生低氧血症并伴发急性呼吸窘迫综合征［3］，ARDS在治疗时应在早期行治疗原发病和抗休克为主，患者发病较急且危重，短时间内易发生创伤失血性休克，故需迅速有效的建立呼吸、循环通道，对休克在短时间内争取控制，其有效的治疗手段是采用机械通气的方法，以对氧疗进行精确控制，防止呼吸肌疲劳，促进气体间的交换，并对肺泡萎陷进行防治，达到自主呼吸的目的［4］。
PEEP经大量的临床实践证明有较高的临床应用价值［5］，其作用机制包括：（1）在呼吸的整个周期因气道内始终保持正压水平，小气道和肺泡可在原已萎陷和闭锁的情况下复张，使肺泡的功能单位增加；（2）肺间质及肺包水肿在肺泡内气体压力升高的情况下形成受到阻止，并使液体聚集的情况得到阻止，避免发生肺水肿；（3）有助于肺泡表面活性物质的保存，使肺泡因表面张力增加而导致的肺泡萎陷情况缓解，增加功能残气量，使肺顺应性提高，恢复通气灌注比例失调，促进了动脉血氧分压的回升。另外对吸入氧深度进行适当控制，因高深度氧长时间吸入具有一定的不安全性，依据血压、血氧、氧浓度和心率的情况对PEEP值进行调整，另外，PEEP的长时间应用可增加上消化道出血发生的可能性，故应对抑制消化道酸分泌的药物在治疗期间进行适当应用。
胸部重症外伤通常情况下病情危急，需采取正确的操作处理方法，把握住有效治疗时机，是对患者生命时行挽救的关键，因患者往往合并其它创伤，故应对致命创伤要首先抢救，呼吸窘迫综合征是常见并发症之一［6］，首先应对胸廓进行可靠固定，清除吸道道分泌物，避免肺部发生感染，通过行机械通气，对患者吸氧量进行保障，以防低氧血症的发生，但同时，因机械通气着重保证动脉血气的正常状态，对PEEP水平和潮气量依据血流动力学变化和气体交换情况来调节，对肺损伤的程度未引起注意，易导致气压伤和肺泡过度扩张，本次研究通过对气道平压进行密切观察，在患者的缺氧状况纠正后，使患者自主呼吸情况加强，降低FiO2值，直至可自主呼吸。在防止局部肺泡出现萎缩或过度扩张的前提下，对机体内的氧合作用有效改善，呼吸机依据患者好转情况进行撤离，本组治愈率为71.4%，机械通气后血气分析结果较治疗前明显改善。故在重症胸部创伤合并ADRS治疗时，综上所述，在机械呼吸有效保证的基础上，加强患者的自主呼吸，明显提高了临床治愈率，具有较佳的应用价值。
参 考 文 献
［1］ 乌立晖，徐志飞，孙耀昌.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗策略.解放军医学杂志，2004，29（4）：324-326.
［2］ 高宏，钟铁夫，孙铁伟，等.胸部损伤后急性呼吸窘迫综合征的早期诊断和预防.中国急救医学，2002，22（12）：730.
［3］ 罗春生，张石江，景华，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征30例.中华创伤杂志，2000，16（4）：225-227.
［4］ 邢莉. 急性呼吸窘迫综合征肺复张策略的研究进展.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（15）：2451-2453.
［5］ 张晓明，席金瓯，殷桂林，等.严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征36例.中国胸心血管外科临床杂志，2000，7（4）：286-287.
［6］ Puiz-bailen M,Fernandez-mondejer E,Hu-rtadoruiz B,et al.Immediate application of positiveend expiratory pressure to reduce extravascular lung water.Crit Care Med,1999,27（2）:380-384.