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【摘 要】目的：探讨胆道手术后腹腔积液超声引导下或定位穿刺点经皮穿刺留置中心静脉导管行闭式引流的效果。 方法：回顾性总结2005年3月至2010年10月21例胆道手术后腹腔积液行超声引导下或定位穿刺点经皮穿刺留置中心静脉导管行闭式引流患者的临床资料。结果：21例患者腹腔穿刺置管引流全部一次性成功，置管期间无明显问题出现，症状及体征改善较快且显著。结论：术后腹腔积液应用中心静脉导管置管引流具有简便、安全、经济、可靠、有效优势。
【关键词】胆道手术；腹腔积液；中心静脉导管；闭式引流
对术后腹腔积液的治疗，外科通常行多次穿刺或剖腹探查，创伤较大。中心静脉导管置管引流治疗恶性胸腔积液、结核性胸膜炎积液、心包积液、老年肺脓肿及创伤或自发性气胸、液气胸多见报道，其安全、可靠、简便、经济、有效。2005年3月至2010年10月我院普外科应用中心静脉导管置管引流治疗术后腹腔积液同样创伤轻微，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例术后腹腔积液患者，男性5例，女性16例。年龄18～87岁，平均56岁。胆囊炎并胆囊结石LC术后18例；LC+胆总管探查取石，T管引流术2例；开腹左肝外叶切除，胆囊切除并胆总管探查，T管引流术1例。全部患者均超声或/和CT检查或加腹穿证实腹腔积液，部分患者积液呈包裹性。
1.2 方法 向患者及家属讲清治疗的目的及方法取得患者的理解与合作。置管在超声引导下或定位穿刺点后进行，坐位或卧位，准备消毒及麻醉用碘伏、利多卡因、生理盐水及注射器、手套、无菌穿刺包、一次性单腔中心静脉导管1副、一次性无菌引流袋1个、无菌透明敷贴1张、棉签、胶布、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救物品。若缝合固定则持针器、缝线、镊子准备。穿刺点常规消毒铺巾局麻，用一次性单腔中心静脉导管配套穿刺针缓慢进针刺入腹腔，引出腹水后将导丝引入腹腔10～15cm，拔出穿刺针，在导丝引导下将中心静脉导管置入腹腔约10cm，取出导丝后无菌透明敷贴或缝合固定导管牢靠连接一次性引流袋。
2 结果
21例腹腔穿刺置管引流全部一次性成功，引流管留置时间3～35天，平均7天。引流积液量300～7000ml，引流后患者腹胀、腹痛症状较前改善，体温升高者渐下降。留置最长时间35天二例，考虑为淋巴漏，待积液明显减少超声复查无腹腔积液积聚拔除治愈。一例积液生成快并持续且有腹膜炎表现开腹手术。5例患者导管出现阻塞或引流不畅，生理盐水冲洗抽吸或导丝疏通并导管位置调整继续引流。放置引流管期间无明显不适感，导管无滑脱，日常活动基本不受影响，部分患者带管回家。
3 讨论
胆道手术后常因胆漏、冲洗液积聚，引流管未放置、放置不当、引流管阻塞引流不畅或引流管拔除后及患者体质差、贫血、低蛋白血症、存在合并症、并发症等致术后腹腔积液。严重影响患者康复，大量时患者心理压力大，呼吸受限、腹痛、腹胀、发热，为尽快康复，临床需穿刺放液。常规治疗方法为多次穿刺或剖腹探查。鉴于引流管口径大小对引流效果没有影响[1]，与传统治疗方法相比，超声引导下或定位穿刺点治疗性经皮穿刺留置中心静脉导管引流是一种疗效确切，操作简单、安全有效、可靠且经济的治疗方法。超声引导治疗性经皮穿刺置管引流术是继超声引导下诊断性穿刺包括针吸涂片细胞学和切割活检组织病理学检查之后，对体内含液性病变所采取的治疗性手段之一[2、3]。
3.1 中心静脉导管置管引流治疗胆道手术后腹腔积液优点：（1）无需开腹，可避免外源性细菌侵入导致的腹腔感染。（2）一次置管可行多次治疗避免了患者对反复腹腔穿刺或切口置管引流带来的心理上恐惧和身体上的痛苦，易接受且可控制腹腔积液引流速度。（3）中心静脉导管顺应性和组织相容性好，患者无明显不适感，可以长期留置。（4）创口小，易于固定、开闭方便，拔除后不影响美观。（5）活动不受影响。（6）导丝前端呈“J”型，导管柔软易曲，直径细小，有刻度，抗压，不透X线，管壁光滑，腹腔内刺激小，不易造成组织脏器损伤，导致内瘘或窦道形成。（7）该引流系统操作简单安全，并发症少，费用低，适于各级医院开展，也可用于门诊患者。（8）积液可行细菌培养，药敏试验并可及时明确诊断指导治疗。
3.2 中心静脉导管置管引流治疗胆道手术后腹腔积液注意事项：（1）术前向患者及家属讲明穿刺的重要性及穿刺过程中出现并发症的可能性等，以取得信任和配合，消除恐惧心理。（2）行凝血全套及血常规、传染病检测，排除严重凝血障碍性疾病。（3）超声证实并定位。（4）严格无菌操作。（5）穿刺时随时观察患者的变化，以便及时处理。（6）引流液流出无增多时复查超声明确是无引流液产生还是导管阻塞。（7）包裹性积液超声引导下置管更易成功且安全。进针点的选择要对解剖和重要结构仔细观察，避开肋骨，大血管、肠管等重要脏器，采用手指压或用末端平整的金属针压体表的方法定位对定位进针路径是很有帮助的。（8）应同时改善全身情况，治疗并存病。（9）若引流量大持续时间长且腹膜炎表现明显手术探查处理亦为明智之举。
总之，中心静脉导管置管引流术后腹腔积液简便、安全、经济、可靠、有效，值得优先选择。
参考文献
[1]Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，etal.Use of small bore as large bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions[J]. chest，2001，120（1）： 19-25.
[2]姜玉新. 超声医学科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2003： 271.
[3]刘吉斌. 现代介入超声诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2004： 377.
【关键词】胆道手术；腹腔积液；中心静脉导管；闭式引流
对术后腹腔积液的治疗，外科通常行多次穿刺或剖腹探查，创伤较大。中心静脉导管置管引流治疗恶性胸腔积液、结核性胸膜炎积液、心包积液、老年肺脓肿及创伤或自发性气胸、液气胸多见报道，其安全、可靠、简便、经济、有效。2005年3月至2010年10月我院普外科应用中心静脉导管置管引流治疗术后腹腔积液同样创伤轻微，疗效满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例术后腹腔积液患者，男性5例，女性16例。年龄18～87岁，平均56岁。胆囊炎并胆囊结石LC术后18例；LC+胆总管探查取石，T管引流术2例；开腹左肝外叶切除，胆囊切除并胆总管探查，T管引流术1例。全部患者均超声或/和CT检查或加腹穿证实腹腔积液，部分患者积液呈包裹性。
1.2 方法 向患者及家属讲清治疗的目的及方法取得患者的理解与合作。置管在超声引导下或定位穿刺点后进行，坐位或卧位，准备消毒及麻醉用碘伏、利多卡因、生理盐水及注射器、手套、无菌穿刺包、一次性单腔中心静脉导管1副、一次性无菌引流袋1个、无菌透明敷贴1张、棉签、胶布、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救物品。若缝合固定则持针器、缝线、镊子准备。穿刺点常规消毒铺巾局麻，用一次性单腔中心静脉导管配套穿刺针缓慢进针刺入腹腔，引出腹水后将导丝引入腹腔10～15cm，拔出穿刺针，在导丝引导下将中心静脉导管置入腹腔约10cm，取出导丝后无菌透明敷贴或缝合固定导管牢靠连接一次性引流袋。
2 结果
21例腹腔穿刺置管引流全部一次性成功，引流管留置时间3～35天，平均7天。引流积液量300～7000ml，引流后患者腹胀、腹痛症状较前改善，体温升高者渐下降。留置最长时间35天二例，考虑为淋巴漏，待积液明显减少超声复查无腹腔积液积聚拔除治愈。一例积液生成快并持续且有腹膜炎表现开腹手术。5例患者导管出现阻塞或引流不畅，生理盐水冲洗抽吸或导丝疏通并导管位置调整继续引流。放置引流管期间无明显不适感，导管无滑脱，日常活动基本不受影响，部分患者带管回家。
3 讨论
胆道手术后常因胆漏、冲洗液积聚，引流管未放置、放置不当、引流管阻塞引流不畅或引流管拔除后及患者体质差、贫血、低蛋白血症、存在合并症、并发症等致术后腹腔积液。严重影响患者康复，大量时患者心理压力大，呼吸受限、腹痛、腹胀、发热，为尽快康复，临床需穿刺放液。常规治疗方法为多次穿刺或剖腹探查。鉴于引流管口径大小对引流效果没有影响[1]，与传统治疗方法相比，超声引导下或定位穿刺点治疗性经皮穿刺留置中心静脉导管引流是一种疗效确切，操作简单、安全有效、可靠且经济的治疗方法。超声引导治疗性经皮穿刺置管引流术是继超声引导下诊断性穿刺包括针吸涂片细胞学和切割活检组织病理学检查之后，对体内含液性病变所采取的治疗性手段之一[2、3]。
3.1 中心静脉导管置管引流治疗胆道手术后腹腔积液优点：（1）无需开腹，可避免外源性细菌侵入导致的腹腔感染。（2）一次置管可行多次治疗避免了患者对反复腹腔穿刺或切口置管引流带来的心理上恐惧和身体上的痛苦，易接受且可控制腹腔积液引流速度。（3）中心静脉导管顺应性和组织相容性好，患者无明显不适感，可以长期留置。（4）创口小，易于固定、开闭方便，拔除后不影响美观。（5）活动不受影响。（6）导丝前端呈“J”型，导管柔软易曲，直径细小，有刻度，抗压，不透X线，管壁光滑，腹腔内刺激小，不易造成组织脏器损伤，导致内瘘或窦道形成。（7）该引流系统操作简单安全，并发症少，费用低，适于各级医院开展，也可用于门诊患者。（8）积液可行细菌培养，药敏试验并可及时明确诊断指导治疗。
3.2 中心静脉导管置管引流治疗胆道手术后腹腔积液注意事项：（1）术前向患者及家属讲明穿刺的重要性及穿刺过程中出现并发症的可能性等，以取得信任和配合，消除恐惧心理。（2）行凝血全套及血常规、传染病检测，排除严重凝血障碍性疾病。（3）超声证实并定位。（4）严格无菌操作。（5）穿刺时随时观察患者的变化，以便及时处理。（6）引流液流出无增多时复查超声明确是无引流液产生还是导管阻塞。（7）包裹性积液超声引导下置管更易成功且安全。进针点的选择要对解剖和重要结构仔细观察，避开肋骨，大血管、肠管等重要脏器，采用手指压或用末端平整的金属针压体表的方法定位对定位进针路径是很有帮助的。（8）应同时改善全身情况，治疗并存病。（9）若引流量大持续时间长且腹膜炎表现明显手术探查处理亦为明智之举。
总之，中心静脉导管置管引流术后腹腔积液简便、安全、经济、可靠、有效，值得优先选择。
参考文献
[1]Parulekar W，Di Primio G，Matzinger F，etal.Use of small bore as large bore chest tubes for treatment of malignant pleural effusions[J]. chest，2001，120（1）： 19-25.
[2]姜玉新. 超声医学科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2003： 271.
[3]刘吉斌. 现代介入超声诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2004： 377.